中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)及其運用*

牛媛媛，劉磊

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

時間醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)中期興起的一門科學(xué)，歷時雖然較短，但已經(jīng)受到醫(yī)學(xué)界的高度重視[1]。研究發(fā)現(xiàn)，很多疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后都在一定程度上與人體的生物節(jié)律性密切相關(guān)[2]。這是生物(當(dāng)然也包括人類)適應(yīng)外界環(huán)境的變化，包括年節(jié)律、季節(jié)、晝夜、時辰的變化帶給人類的影響。人類已經(jīng)適應(yīng)這種節(jié)律的變化，并逐漸形成節(jié)律性的改變。運用時間節(jié)律指導(dǎo)治療疾病，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的一大熱點[3]。這在2 000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有論述。《靈樞·歲露》提道：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，強調(diào)了天人相應(yīng)的觀點?！端貑枴ぐ苏衩髡摗酚小绊槕?yīng)天時，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有?！钡葧r間養(yǎng)生的觀點。后世醫(yī)家基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論對時間醫(yī)學(xué)不斷完善、發(fā)展，取得了獨特的臨床療效。筆者結(jié)合前人經(jīng)驗，將時間醫(yī)學(xué)與臨床治療有效結(jié)合，對去除疾病的原因、防止疾病的發(fā)生發(fā)展獲得一定的感悟，現(xiàn)報道如下，以供同道評鑒。

1 時間醫(yī)學(xué)與五運六氣

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的六微旨大論、天元紀(jì)大論、氣交變大論等7篇，是五運六氣的理論基礎(chǔ)[4]。該理論以“天人相應(yīng)”為指導(dǎo)思想，應(yīng)用天干地支等來推斷氣候變化規(guī)律及其對人體生理、病理的影響。干支結(jié)合起來，天干為陽，地支為陰。天干中甲、丙、戊、庚、壬為陽干，余為陰干；地支中的子、寅、辰、午、申、戌為陽支，余為陰支。天干的分屬上甲乙為木，屬東方，主春；丙丁為火，屬南方，主夏；戊己為土，屬中央，主長夏；庚辛為金，屬西方，主秋；壬癸為水，屬北方，主冬。運氣的推演包括五運、六氣、運氣結(jié)合等方面的內(nèi)容。五運就是五行運動，包括大運、主運和客運。主運統(tǒng)一年之運?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》云：“甲己之歲，土運統(tǒng)之；乙庚之歲，金運統(tǒng)之；丙辛之歲，水運統(tǒng)之；丁壬之歲，木運統(tǒng)之，戊癸之歲，火運統(tǒng)之?！奔诪殛柾林鬟\太過，巳為陰土主運不及，余以此類推。土運濕氣較重，金運燥氣較重，水運寒氣較重，木運風(fēng)氣較重，火云熱氣較重。主運指一年中氣候的常規(guī)變化，客氣指一年中氣候的異常變化。六氣就是風(fēng)寒土濕燥火?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》云：“寒暑燥濕風(fēng)火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之?！绷鶜夥譃橹鳉夂涂蜌?，主氣是主時之氣，客氣指時令氣候的異常變化，天干統(tǒng)運，地支主氣，運氣結(jié)合有太過不及、平氣、運氣同化之分。醫(yī)學(xué)上應(yīng)用運氣學(xué)說可以推斷各個年份的氣候變化及其對疾病的影響。如春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)虐，冬善病痹厥。張承龍等[5]在運氣學(xué)說的基礎(chǔ)上，提出了“中式人體生物鐘”的概念，并分析其與人體生理、病理的潛在聯(lián)系，具有一定新意。李晶等[6]根據(jù)五運六氣推算出2020年庚子年全年金運太過，上半年多火，下半年多燥，從六氣的方面分析疏肝利膽，清熱利濕，由于內(nèi)熱嚴(yán)重，多使用苦寒瀉下之藥，使邪有所出路。

2 時間醫(yī)學(xué)與四季節(jié)律

地球繞太陽公轉(zhuǎn)一圈是一年，每年的春分、夏至、秋分、冬至4個時間點對應(yīng)不同的時段。在春分日、秋分日，太陽直射赤道，兩半球受到的太陽光照是相同的。在夏至日太陽直射北回歸線，北半球處于夏季。冬至日太陽直射南回歸線，北半球處于冬季。我們經(jīng)常提到的春生夏長、秋收冬藏就是大自然隨著季節(jié)變化的規(guī)律，人體的生理也是隨之變化。春夏陽氣生發(fā)，強調(diào)春夏養(yǎng)陽，秋冬陽氣潛藏，強調(diào)秋冬養(yǎng)陰。特別對于陽虛之人，在春夏順其陽氣生發(fā)之勢，使用助陽藥能夠取得不錯的臨床效果。清代醫(yī)家張璐采用此法，在夏月三伏使用白芥子穴位貼敷治療冷哮，選穴肺腧、天突、膏肓等穴位取得不錯的臨床效果[7]?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》載：“春三月，此為發(fā)陳……逆之則傷肝。夏三月，此為蕃秀……逆之則傷心。秋三月，此為容平……逆之則傷肺。冬三月，此為閉藏……逆之則傷腎?！毙蜗蟮卣f明了人體臟腑與季節(jié)的關(guān)聯(lián)性，并指出了違背了這種時間節(jié)律性所造成的病理變化?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》還提到“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱”的用藥原則，這就是根據(jù)四季溫度的不同，用藥上也有所區(qū)別，順應(yīng)天時，避免在用藥上加重病情。例如心氣通于夏，夏季心血管疾病癥狀減輕，也是調(diào)補心臟的好時候，在食補上建議采用補氣和補陽的藥物，可以明顯改善心血管病患者的體質(zhì)[8]。

二十四節(jié)氣是中國古人智慧的結(jié)晶，是古人通過長期的實踐活動總結(jié)出來的。現(xiàn)代天文學(xué)證實，二十四節(jié)氣可以在黃道平面上進行劃分，太陽從春分點開始運動，每經(jīng)過15°就是一個節(jié)氣，運轉(zhuǎn)360°就是一年，也就是經(jīng)過了24個節(jié)氣[9]。二十四節(jié)氣直接反映了一年的自然現(xiàn)象的變化[10]。一年可以分為二十四節(jié)氣，每月有兩個節(jié)氣，在節(jié)氣致病上也有一定的時間規(guī)律性，陰歷十二月份對應(yīng)的是小寒和大寒，在大寒之后就是立春，陽氣開始生發(fā)，也就是說從大寒到春分屬于厥陰風(fēng)木。這個時間段對應(yīng)的肝，在臨床上多出現(xiàn)癲癇、驚悸、風(fēng)痰咳嗽、風(fēng)厥、半身不遂、口眼歪斜等癥狀。治療原則是在上者宜吐，在下者宜下。藍倩等[11]認(rèn)為，立春與雨水為春季之始，陽氣升發(fā)，天地交感，萬物復(fù)蘇，人體內(nèi)生理、病理活動隨之發(fā)生變化，細胞代謝旺盛，腫瘤細胞也出現(xiàn)異常代謝。陰歷二月之后也就是在春分到小滿之間，屬于手少陰心經(jīng)，對應(yīng)于心，屬于君火。這個時間段多風(fēng)濕、風(fēng)熱，就是《傷寒論》中提到的陰陽俱虛、脈浮、身重、鼻息必鼾、語言難出、汗多，可以用桂枝麻黃湯發(fā)汗。在陰歷四月之后，也就是小滿到大暑之間，也是一年中最熱的時候，這個時間段就不是君火了，而是過熱的相火，陽氣生發(fā)，萬物俱盛，人們的脈象多洪大而長。這個時間段多發(fā)熱，不但有太陽、陽明、少陽的發(fā)熱，還有太陰、厥陰、少陰的發(fā)熱。在陰歷六月之后，熱氣下降，也就是在大暑到秋分之間的時間段，屬于足太陰脾經(jīng)當(dāng)令，陰氣開始旺盛。這個時間段多濕，多胃腸疾患，多用五苓散加減。在陰歷八月之后，也就是在秋分到小雪之間的時間段，屬于陽明燥金當(dāng)令，金氣旺，多氣喘、咳嗽、嘔逆，甚至出現(xiàn)瘧疾、小兒斑疹。這個時間段需要表里同治，用大柴胡湯加減。周小軍等[12]發(fā)現(xiàn)，立冬乃冬季之始，陽氣消退，陰氣增長，天氣轉(zhuǎn)寒，體內(nèi)陽氣衰減。故此時鼻咽癌相對高發(fā)，考慮與體內(nèi)陽氣減少，感受寒邪有關(guān)。在陰歷十月之后，也就是二十四節(jié)氣的小雪和大寒之間的時間段，處于太陽寒水當(dāng)位，陰氣最盛，天氣也是最寒冷，萬物收藏閉塞，氣血流通差，多風(fēng)寒、痹證等疾病，諸寒收引，水液澄澈清冷，治療上多生姜、桂枝之品或破積發(fā)汗之藥。

3 時間醫(yī)學(xué)與月節(jié)律

《靈樞·歲露論》言：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。故月滿則海水西盛，人血氣積……至其月廓空，則海水東盛，人血氣積。”氣血的盛虛有月節(jié)律性。我們也可以通過觀察月像來觀察潮汐的漲落，分析人體內(nèi)液體的流動與月相之間的變化關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，婦女月經(jīng)在不同的分期內(nèi)其體溫、體質(zhì)量、新陳代謝都會隨著周期的變化而變化，基礎(chǔ)體溫可以間接反映婦女的卵巢功能，它對婦科很多種月經(jīng)病的治療都有一定的指導(dǎo)意義。

4 時間醫(yī)學(xué)與日節(jié)律

《靈樞·順氣一日分為四時》載：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加，夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也?！币陨现赋黾膊〉臅円棺兓?guī)律。這種疾病變化特點與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)皮質(zhì)醇節(jié)律變化規(guī)律相近。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)糖皮質(zhì)激素分泌水平有晝夜節(jié)律性，皮質(zhì)醇水平于每天上午6-8時達到高峰，就是所謂“旦慧”。白天激素水平較高，疾病往往相對穩(wěn)定，就是所謂“晝安”。下午4時之后激素水平明顯下降，就是“夕加”。夜間12時是一天當(dāng)中激素水平最低的時段，這個時候人體的抵抗力最低，病情往往容易加重，甚至出現(xiàn)死亡，就是所謂“夜甚”。這也印證了“平旦而陽氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”。對人體起到防御作用的衛(wèi)氣白天行于陽二十五度，夜間行于陰二十五度。這個晝?nèi)展?jié)律包括一個白天和一個黑夜[13]。它們的陰陽消長可以把一天進行陰陽屬性的劃分，從子時到卯時為陰中之陽，有陽氣生發(fā)之意，所謂子時一陽升。從卯時到午時為陽中之陽，為陽氣鼎盛之時。這段時間內(nèi)熱實火，或者陰虛火旺引起的癥狀都容易加重。從午時到酉時為陽中之陰，雖然陽氣仍較盛，但陰氣開始生發(fā)，所謂午時一陰生。從酉時到子時為陰中之陽，也是陰氣最重之時，一些實寒或陽虛之人的臨床癥狀開始加重，在臨床上遣方用藥應(yīng)該甄別。

一年有四季代表著陰陽的消長，春分、秋分代表著陰陽的相對平衡；一天當(dāng)中也有春、夏、秋、冬四季：3-9時為春季，9-15時為夏季，15-21時為秋季，21時-凌晨3時為冬季。一天當(dāng)中，午時為夏至，子時為冬至，早上6時為春分，18時為秋分。一天當(dāng)中有十二時辰，對應(yīng)十二地支，例如子時是夜間11時-凌晨1時，丑時是凌晨1-3時，以此類推，每一個地支對應(yīng)一個時間段，即所謂十二經(jīng)氣血流注歌訣“寅時氣血注入肺，卯時大腸辰時胃，巳脾午心未小腸，申屬膀胱酉腎位，戌時心包亥三焦，子膽丑肝各定位”。根據(jù)這個歌訣進行時間醫(yī)學(xué)的辨證，往往具有出其不意的療效。顧嬿[14]分析90例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的發(fā)病時間，發(fā)現(xiàn)亥時至子時的發(fā)病比例最高。陳英等[15]分析520例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者發(fā)生各類心律失常的高峰點，發(fā)現(xiàn)各種類型的心律失常均于子時高發(fā)。毛佩等[16]從中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)觀來看，認(rèn)為五更瀉不能都認(rèn)為是脾腎陽虛、水不暖土所致，而是在診治中不可忽視肝在發(fā)病中的重要性。筆者在臨床治療中也常常遇到疾病與時辰存在的相關(guān)性。①失眠的時間辨證：如在治療失眠過程中除了入睡困難外，常常遇到早醒的患者，多集中到子時、丑時、寅時3個時間段，有患者每天在夜間12時左右準(zhǔn)時蘇醒，并存在心慌、惡聞響聲，多為心虛膽怯證，治以安神定志丸加減。凌晨3時早醒多為肝郁，情緒低落，若肝陰不足，肝不藏魂，還存在噩夢連連，治療上多采用柴胡劑治療。凌晨4時左右早醒，多伴有肺型疾病，要么是慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺氣腫等疾病被憋醒，要么是過敏性鼻炎在這個時間段出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、噴嚏等癥狀而無法入睡。②心悸的時間辨證：我們常常遇到心悸患者在中午12時癥狀加重，如果存在燥熱、心煩等火有余癥狀，多為心火旺盛；如果是實火，多使用朱砂安神丸加減；如果為虛火上炎，多為腎水不足，采用壯水之主、以制陽光的原則，多使用引火湯加減。如果這個時間段出現(xiàn)不足癥狀，如平時血壓高，到中午12時反而血壓低，并出現(xiàn)心悸、頭暈等癥狀，多提示為心陽不足，這個時候需要用桂枝甘草湯加減。如果心悸癥狀在下午6時癥狀加重，常常伴有乏力，此時為酉時，腎經(jīng)當(dāng)令，若出現(xiàn)不足癥狀，多為腎陰不足，無以上濟心火，也是大補腎水。③發(fā)熱的時間辨證：《靈樞·順氣一日分為四時》認(rèn)為，朝 (寅卯)為春配屬肝，日中(巳午)為夏配屬心，日入(申酉)為秋配屬肺，夜半(亥子)為冬配屬腎，再以辰戊丑未為土氣配屬脾。筆者也是根據(jù)這一理論，觀察發(fā)熱的時間與臟腑的辨證關(guān)系，發(fā)現(xiàn)某臟腑的病癥在該臟腑所在的時辰表現(xiàn)最為明顯。如之前碰到多例晨起發(fā)熱患者，晨起為寅卯木旺之時，辨為肝經(jīng)發(fā)熱，投以小柴胡加減，往往退熱效果明顯。再如夜間12時左右發(fā)熱，亥子為冬配屬腎，此發(fā)熱多為腎虛，腎火浮游之故，按這個時間辨證思維治療，往往療效確切。

5 時間醫(yī)學(xué)與擇時治療

中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)對人體的病理、生理以及疾病的診斷與治療方面均有其獨特之處。時間醫(yī)學(xué)在擇時用藥、中醫(yī)輔助治療、養(yǎng)生保健及擇時護理等方面均有明確的作用[17]。醫(yī)圣張仲景在其《傷寒雜病論》中很早就認(rèn)識了時間的節(jié)律性，提出了擇時治療的原則，如對陰虛病提到“春夏劇，秋冬差”；對婦人崩漏提出“暮即發(fā)熱”；對六經(jīng)病痊愈的時間提出“太陽病欲解時，從巳至未上”；在汗、吐、下三法的擇時治療上，提出“春夏宜發(fā)，秋宜下”，順應(yīng)天時，春夏季節(jié)陽氣生發(fā)，順其生發(fā)之性，秋季對應(yīng)金，順其肅降之性。李東垣根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“時不可違，勿伐天和”的原則，提出春季宜使用清涼風(fēng)藥，夏季宜大寒藥，秋季宜溫氣藥，冬季宜大熱藥，并具體指出了具體方劑：春天服用補中益氣湯，夏季服用清暑益氣湯，秋天服用升陽益氣湯，冬天服用神圣復(fù)氣湯。張興等[18]結(jié)合《傷寒論》及子午流注，將溫散心陽的藥物在午時(11-13時)服用來治療早上5-6時多發(fā)的胸痛，也取得了較好的療效。林華等[19]用桑枝四金飲子治療尿路結(jié)石發(fā)現(xiàn)，在胃經(jīng)氣血最旺的辰時和膀胱經(jīng)氣血最旺的申時給藥的有效率高于其他時段。余小紅等[20]采用時辰化療治療非小細胞肺癌，可減少胃腸毒性、白細胞減少等不良反應(yīng)。劉瑩等[21]發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白Ⅰ在心肌梗死早期可以作為急性心肌梗死的重要診斷依據(jù)。王藝惠[22]證實，采用子午流注理論擇時用藥治療小兒食積引起的咳嗽，療效確切。黃智芬等[23]采用中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)療法治療晚期胃癌能夠明顯改善臨床癥狀，達到“帶瘤生存”的目的。

筆者根據(jù)四季陰陽消長與五行的陰陽屬性，認(rèn)為春季其性生發(fā)，情志病、癲癇類疾病多發(fā)，常常使用柴胡劑，以小柴胡湯加減，順其生發(fā)之性，使肝氣生而勿伐。夏季常以“健脾祛濕，清暑益氣”為原則，以“二陳平胃散”加減；秋季其性肅降，常常使用藿香正氣散加減以化濕和中。冬季寒邪居多，特別是對于陽虛體質(zhì)的人，往往擇時發(fā)病，故冬季常常使用附子理中湯加減。在一天當(dāng)中，卯時是陽氣生發(fā)最旺盛的時段，陽虛的患者適合用補陽藥物，陽盛的患者適合用寒涼藥物，酉時是陰氣生長最旺盛的時段，陰虛的患者適合服用滋陰藥物，陰盛的患者適合服用溫陽驅(qū)寒的藥物。

6 結(jié)語

人以天地之氣生，四時之法成，存在日月運行，一寒一暑的自然規(guī)律。人類只有順應(yīng)自然，依“道”而行，順應(yīng)“天、地、日、月、星辰”的變化規(guī)律并與之同步[24]，才能做到與四時之法同。時間節(jié)律的紊亂與哮喘、肺癌等肺系病的發(fā)生、病理變化、診斷治療具有相關(guān)性[25]。人與天地相參，故在其病理、生理，或者是疾病的發(fā)生發(fā)展過程中與五運六氣密切相關(guān)，有其四季節(jié)律、月節(jié)律、日節(jié)律，在治療上遵循其時間規(guī)律和五行之氣，擇時治療往往取得意想不到的效果。認(rèn)識疾病的目的在于駕馭疾病，了解疾病的時間相關(guān)性在于掌握其時間傳變規(guī)律，知道轉(zhuǎn)化和向愈時間，早期采取積極有效的預(yù)防措施，從而有利于疾病向好的方面轉(zhuǎn)歸。所以時間對于疾病的認(rèn)識、發(fā)生發(fā)展規(guī)律、擇時治療顯得非常重要，這就告訴我們在診療疾病的過程中一定不能忽略時間因素，沿著歷代大醫(yī)先賢對時間醫(yī)學(xué)認(rèn)識的足跡，在臨床中多揣摩、多沉淀，一定會發(fā)現(xiàn)時間醫(yī)學(xué)是一個巨大的寶庫。