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    肥胖溫陽治法“壯火散氣、少火生氣”理論芻議*

    2021-04-17 18:32:13劉瑤瑤閻博華
    中醫(yī)藥臨床雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:肥胖病陽化陽氣

    劉瑤瑤,閻博華

    成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 四川成都 610075

    肥胖已經(jīng)成為當今社會慢性疾病負擔的主要來源之一,中國的成人超重和肥胖率,在過去30年間由3.7%迅速上升到39%,已成為全球肥胖人口最多的國家[1]。肥胖是全世界主要的健康挑戰(zhàn),是心腦血管疾病、糖尿病、高血壓和某些癌癥的核心危險因素[2-4]。對于肥胖病的病機認識和遣方用藥規(guī)律,歷代醫(yī)家多有發(fā)揮而意見不一。筆者從《內(nèi)經(jīng)》“壯火散氣、少火生氣”理論角度,探討外在形體表現(xiàn)為肌膚壅盛的肥胖病,分析其病機之標本虛實,淺談“壯火散氣、少火生氣”并治在肥胖病各階段該如何應(yīng)用方才妥當,并在此治法基礎(chǔ)上探討肥胖病的方藥規(guī)律。

    “壯火散氣、少火生氣”與肥胖之理論內(nèi)涵

    《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“壯火散氣、少火生氣”“陽化氣,陰成形”。明代醫(yī)家張景岳注:“陽動而散,故化氣;陰靜而凝,故成形?!被顒訒r臟腑四肢興奮功能,耗竭布散內(nèi)藏之物質(zhì)精微于全身,動而生陽化氣,是故“陰得陽制而化氣”,故興奮陽氣,消耗物質(zhì);少動久坐靜臥時,臟腑四肢陽氣運行阻滯,水飲痰濁瘀血凝滯不化,凝斂過度則愈加消耗陽氣,是故“陽得陰制而成形”,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“陰勝則陽病”。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰:“天主生物,地主成物。故陽化萬物之氣,而吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形,而吾人之形由陰成之?!贝思凑撌鋈缭凇疤臁敝栔魃f物,陽化生人體之氣,陰陽二氣相互作用,如“地”之陰乃成萬物之形,人體外在之形體乃陰之所成,而必須由陽所統(tǒng)領(lǐng),方可以成形。

    陰陽理論在肥胖病因病機認識中,后世醫(yī)家多有發(fā)揮,肥人者肌膚壅盛,陰柔盛而陽剛損,肉與血成諸形顯于外,陰成形于外而陽氣虛于內(nèi),誠如《景岳全書》言:“蓋人之形體,骨為君也,肥人者柔盛于剛,陰盛于陽也,且肉與血成,總皆陰類,故肥人多有氣虛?!薄夺t(yī)門棒喝》載:“如體豐色白,皮嫩肌松,脈人而散,食啖雖多,每日痰涎,此陰盛陽虛之質(zhì)?!毕彩臭~肉海鮮、肥甘厚味者,日久痰濕積聚、皮嫩肌松,形成陰盛陽虛體質(zhì),肥胖病由之而來。

    肥胖病“壯火散氣”“少火生氣”證治思辨

    對于肥胖癥的治療思路,張元素在《醫(yī)學起源·卷之》中認為是“輕清為天,重濁為地,故土濕為病”,從輕濁角度分析是脾濕的原因。李東垣認為“脾胃俱旺,則能食而肥,脾胃俱虛,則不能食而瘦或少食肥,雖肥而四肢不舉”,提出了肥胖與脾胃相關(guān),脾胃盛而肥和脾胃虛而肥的兩種可能,臟腑虛實皆可導致肥胖發(fā)生[5]。目前普遍認為過食肥甘,脾胃運化失常,膏脂蓄積臟腑及四肢則發(fā)為肥胖[6-7],其中膏脂、水濕、痰瘀等有余之邪停聚而致“陰成形”,壯火散氣以散濁氣,有利氣血運行,濁邪排出。目前臨床常見的肥胖證型大致歸納有以下幾種:脾虛濕阻型、痰濕中阻型、胃熱濕阻型、肝郁氣滯型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型等。治法常以健脾利濕、溫運脾陽、利濕瀉濁、清熱化濕、消痰行氣、活血散瘀、溫補脾腎為主。方藥多用二陳湯、參苓白術(shù)散、澤瀉湯、香砂六君湯、越鞠丸、腎氣丸等。利濕瀉濁、清熱化濕、消痰行氣、活血散瘀是治標之法,乃著重于病情早期,健脾利濕、溫運脾陽、培補陽氣、溫補脾腎使人體陽氣的功能恢復(fù)正常,是治本之法?,F(xiàn)如今,肥胖之中醫(yī)藥內(nèi)服外治雙管齊下、市面減肥保健產(chǎn)品層出不窮,不明其道“壯火散氣、少火生氣”,乃從標或從本或標本兼治而無法精準施策,治法之側(cè)重要點不明,導致雖皆有見效,然療效并不持久,不盡如人意。肥胖病機屬虛實夾雜,若執(zhí)著于脾胃肝腎單個臟腑氣機、虛實氣血痰飲寒熱等病機單方面失常,標本虛實程度不明,并不利于對整體病情的把握與施治。

    《素問遺篇·刺法論》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干。”陰陽者,天地之道也,治病之法應(yīng)遵循《內(nèi)經(jīng)》要義。肥胖病乃正氣不足于內(nèi),邪氣擾亂機體氣機運行。肥胖病機當屬虛實夾雜,實為痰濕凝聚、氣機阻滯,為標;虛是陽虛,為本。治療宜標本并治,瀉其有余用壯火散氣利氣血行乃治其標,扶其虛陽乃治其本。肥人外實而內(nèi)虛,陰實而陽虛。外在形體壅盛為標,當瀉其有余用壯火散氣利氣血行;“邪之所湊,其氣必虛”,少火生氣以助陽化氣,陽氣充足則水液代謝正常,因此助陽又利于祛痰濕水飲積聚之邪,乃治其本。

    “壯火散氣”與“少火生氣”遣方用藥諸治探討

    肥胖病形成日久,難治在于陰邪纏綿難愈、陽氣日漸衰微;“陰成形”,當擬“壯火散氣”之法,“少火生氣”以助“陽化氣”,標本兼治,虛實并治,當為肥胖病治療之大法。內(nèi)治之法溫補脾腎之陽氣以助氣化,辛散之品宣散體表之痰濕瘀堵,利濕瀉濁、行氣消痰祛除體內(nèi)羈留不去之痰濕;外治之法明辨標本,循藥物之理。肥胖病方藥選擇遵循“同病同藥、同病異藥”規(guī)律,“壯火散氣”治法選擇“同病同藥”,即甘淡滲利之品貫穿本病始終;“少火生氣”治法根據(jù)疾病階段虛實強弱之不同,選擇“同病異藥”治法,溫補脾腎之陽,溫陽之品著重藥物之“壯火”“少火”藥性,以溫陽為本,助三焦氣化、水液代謝通暢為前提,結(jié)合標實虛實,斟酌使用。

    1 肥胖瀉其有余——用壯火散氣利氣血行,配合淡滲利濕貫穿始終

    “陰成形”之穢濁之物痰濕瘀滯,此病理基礎(chǔ)貫穿于整個肥胖的始終[8-9]?!皦鸦鹕狻碑斶x用淡滲利濕類藥,因甘淡滲利之品屬陽,多屬于脾經(jīng)。脾主肉,因肥胖四肢肌膚盛,屬脾虛濕滯。甘淡滲利藥味甘、性平或微寒微熱,甘能補又淡滲利濕緩利濕濁,多歸脾經(jīng)入肌腠理,健脾利濕,強四肢腹部中土之氣、以祛肌膚之痰濕。且用量宜輕,因“膀胱者,氣化而出焉”,重用不利于氣化。在肥胖治療各個階段,均不宜重用利水瀉濁之品,更不宜用峻下逐水力猛傷陽之藥,傷陽敗胃,不利膀胱氣化出焉,反不利化濕濁,且傷陽后痰濕產(chǎn)生之源有損,病情纏綿。在肥胖證治中應(yīng)用“壯火散氣”治法,選用甘淡滲利之品,且疾病各個階段皆需配伍甘淡滲利之品。甘淡滲利之品,醫(yī)家多為選用生炒薏苡仁、芡實、澤瀉、茯苓、生山楂、荷葉、澤蘭等。例如某些減肥中成藥中含有寒涼性藥物如蘆薈、大黃、番瀉葉等瀉下藥,這些藥物苦寒易敗胃,冰伏于中焦脾胃,損傷人體陽氣,不利陽化氣則陰自化,初治往往有效,久治則反而無效;是因為加重“陽化氣”不足,“陰成形”,如此短期見效而實則傷及根本,終致病情難愈纏綿[10]。

    2 肥胖扶其虛陽——根據(jù)病情甄別使用壯火、少火之品

    《金匱要略》有云:“病痰飲者,當以溫藥和之?!比魂枤獬渥懔鲿持耍m有伏痰阻滯臟腑肌表,亦無大礙,伏痰之源,往往強調(diào)陽氣虧虛不運之理,實則凡導致陽氣運行阻滯或化生不足者,津液之升降、出入、運行等運動減緩,從而聚濕生痰停飲,因此肥胖病的治療“少火生氣”以助陽化氣,內(nèi)治當以溫補脾腎之陽為主。脾陽乃陽氣化生后天之本,運化水谷精微,推動氣血化生與運行正常,不致氣血阻滯、陰邪浸淫。腎陽是先天之陽,固本培元,溫補腎陽有助于通過加強機體“陽化氣”功能,使機體陽氣旺盛而通達全身,將“陰成形”病理產(chǎn)物痰濕濁邪之物漸漸溫化?!吧倩鹕鷼狻狈鲫栔幬铮謮鸦鹬放c少火之品。少火之品為主以生氣,助陽化氣,歸脾經(jīng)者為多;壯火之品多歸腎經(jīng),多為大熱之藥,如日照當空散體內(nèi)之陰霾;有形之膏脂積聚,需壯火之品暢通陽氣阻滯之處。體質(zhì)尚強,痰濕較輕,甘淡滲利之品為主,邪去則正自安;囑多運動以助陽化氣、強身祛濕。虛中夾實,精神尚好,少火生氣以少火之品為主,或稍佐壯火之品;配合壯火散氣用甘淡滲利之品。精神疲怠、肌肉松軟乏力、痰濕壅盛、元陽衰微、壯火之品為主,佐甘淡滲利?;謴?fù)期或痰濕體質(zhì)亞健康人群,只需少火生氣以稍助陽氣則濕邪自化或少佐甘淡滲利則邪去正自復(fù),尚無傷陰化熱之嫌。助“少火生氣”之品,多采用人參、干姜、黃芪、白術(shù)、砂仁、補骨脂、淫羊藿、鹿茸等,以達“少火之氣壯”;壯火之品可選用吳茱萸、附子、肉桂等,量小可助生氣,為主藥時急用量大功效卓越。

    3 肥胖外治原則——明辨標本,循藥物之理

    外治整體當以通督脈之陽,調(diào)理脾胃,補腎利濕;局部溫化痰濕、化瘀通絡(luò)消厚積膏脂。外治終是干預(yù)在標在實之“陰成形”,而需配合在內(nèi)在本方藥以助“陽化氣”,或鼓勵適度運動鍛煉化生陽氣,或內(nèi)服湯藥,皆出于此道。外治之法艾灸、針刺、穴位貼敷、刮痧拔罐、按摩埋線等,術(shù)者千姿百態(tài),乃源于其道,其治病之道應(yīng)是基于“陰成形、陽化氣”理論指導。

    因此,筆者認為肥胖病辨證當分階段,施治當辨虛實病機主次。肥人者肌膚壅盛,脾主濕主肉,甘淡滲利為陽,藥物歸經(jīng)多為脾經(jīng),肥胖“壯火散氣”治法選方,用辛溫大熱之品,用量宜輕且貫穿本病治療始終。“少火生氣”治法辨證當分階段,施治當辨虛實病機主次,遣方用藥當辨溫陽藥之“壯火”“少火”之性,體質(zhì)尚強、痰濕較輕,以甘淡滲利之品為主,邪去則正自安;虛中夾實、精神尚好,少火生氣以少火之品為主;精神疲怠、肌肉松軟乏力或痰濕壅盛、元陽衰微,壯火之品為主。臨床治療中不大劑量長期盲目追求重用藥性大熱或利濕瀉濁之品,根據(jù)病情變化,對于大多數(shù)輕中度肥胖患者,只需少火生氣以稍助陽氣則濕邪自化或少佐甘淡滲利則邪去正自復(fù),方能溫陽而尚無傷陰化熱之嫌,祛邪而不傷正,且適合痰濕體質(zhì)的亞健康人群。

    小 結(jié)

    肥胖的治療是臨床研究的難點和熱點,機制復(fù)雜,影響因素眾多。中醫(yī)藥臨床遣方用藥往往單執(zhí)一證或一法,而不夠重視疾病本身陰陽特點、疾病階段和病人體質(zhì)虛實,根據(jù)藥物之偏性,遣方選藥不甚精準?;凇皦鸦鹕狻⑸倩鹕鷼狻崩碚摲治龇逝植≈虏√攸c,從“壯火散氣、少火生氣”治法,攬各家之言而精準施策,提出肥胖病具體治療遵循“同病同藥、同病異藥”。不致臨床出現(xiàn)故守一法,或瀉利濁邪,或溫補陽氣,瀉濁用藥但求猛劑竣下,或劑量過大過重,期望濁邪速除,又豈知肌膚之邪當甘淡滲利,宜小劑量堅持久服;溫補陽氣當辨虛實緩急,要不“蜻蜓點水”畏懼大熱之品,要不大劑量重用,又豈知虛中夾實、精神體質(zhì)尚好者,只需少火生氣,稍助陽氣則濕邪自化,尚無傷陰化熱之嫌。如此種種,從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“壯火散氣、少火生氣”理論溯源,指導肥胖病用藥大法,而契合疾病特點與病機變化,詳論“壯火散氣、少火生氣”具體治法方藥選擇,以求精準施治,發(fā)揮長期持久最佳的療效。

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