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    中西醫(yī)結(jié)合治療非酮癥性高血糖合并偏側(cè)舞蹈癥1例報(bào)告*

    2021-04-17 18:00:19劉雅俊王興臣
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2021年2期
    關(guān)鍵詞:酮癥四肢肢體

    劉雅俊,王興臣,姬 琳

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250001)

    非酮癥性高血糖合并偏側(cè)舞蹈癥(hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia,HC-NH)是臨床較少見的疾病之一,發(fā)病率不足十萬分之一。BEDWELL S F于1960年首次報(bào)告了與高血糖癥相關(guān)的偏側(cè)舞蹈癥[1]。HC-NH作為非酮癥性糖尿病的罕見合并癥狀,臨床報(bào)告通常都是個(gè)案報(bào)告。常用的治療藥物為多巴胺受體拮抗劑(氯丙嗪和氟哌啶醇)和抗精神病類藥物(奧氮平和氯氮平等)[2-3]。而該類藥物可能會引起錐體外系反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)障礙、抗膽堿能反應(yīng)、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng),不能過分依賴[4]。國內(nèi)外報(bào)道顯示該病具有病程延長、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[5-6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“顫證”,中西醫(yī)結(jié)合治療HC-NH能夠提高療效,減輕藥物不良反應(yīng),提高生理機(jī)能與身體素質(zhì),長期應(yīng)用療效顯著。王興臣教授臨床上從脾胃論治顫證取得良好療效,并擅長運(yùn)用五運(yùn)六氣分析診療疾病,通過中西醫(yī)結(jié)合治療1例HC-NH,取得較好療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 病歷摘要

    患者,男,72歲,2020年1月6日初診。主訴:左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)3 d。由心內(nèi)科轉(zhuǎn)入腦病科,患者3 d前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng),表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)時(shí)而彎曲,時(shí)而伸展,時(shí)而扭曲,左上肢有時(shí)會投擲,無肢體活動(dòng)障礙,無肢體抽搐,無面部異常動(dòng)作,無意識障礙,無視物模糊及重影,無大小便失禁。在情緒激動(dòng)和緊張時(shí)上述癥狀加重,入睡后消失??淘\:患者意識清楚,言語流利,面色發(fā)紅,陣發(fā)性頭暈,惡心,心慌,乏力,口干口苦,納可,眠差,小便頻,4~5次/夜,大便正常,舌質(zhì)暗紅,舌苔白膩,脈弦滑促。既往有高血壓病、冠心病、心律不齊(持續(xù)性房顫)、2型糖尿病病史。查體:血壓167/99 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);心律不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,脈搏短絀;雙下肢皮膚紫黯,有瘀點(diǎn),雙下肢輕度水腫。神經(jīng)科查體:神志清,精神可,無構(gòu)音障礙及失語,言語流利,記憶力、理解力、計(jì)算力、定向力等高級認(rèn)知功能無減退;粗測嗅覺、視覺、聽覺無異常,雙側(cè)瞳孔等大同圓,直徑約3 mm,對光反應(yīng)靈敏,雙側(cè)眼球向左、向右、向上、向下各方向運(yùn)動(dòng)靈活充分,未見眼球震顫,無復(fù)視及視野缺損,雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱,口角不歪,懸雍垂居中,雙側(cè)軟腭上抬正常,雙側(cè)咽反射靈敏,伸舌居中;四肢肌力正常,左側(cè)肢體肌張力降低,右側(cè)肢體肌張力正常;左側(cè)肢體舞蹈樣運(yùn)動(dòng),有時(shí)呈投擲運(yùn)動(dòng);無法完成共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查;四肢腱反射正常。深淺感覺正常;雙側(cè)病理征(-),頸軟無抵抗,腦膜刺激征(-)。2020年1月2日生化檢查示:血糖19.86 mmol/L,糖化血紅蛋白15.8%,糖化白蛋白69.0%,陰離子間隙13.6 mmol/L。尿常規(guī)示:尿糖(++++),尿酮體(-)。2020年1月2日顱腦CT顯示右側(cè)殼核高密度。2020年1月6日顱腦核磁共振顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)T1W1高信號,SWI斑片狀低信號,結(jié)合病史符合舞蹈癥MR改變。西醫(yī)診斷:(1)非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥;(2)2型糖尿??;(3)高血壓??;(4)冠心?。ǚ€(wěn)定性心絞痛);(5)心律失常(持續(xù)性房顫)。中醫(yī)診斷:顫證(痰瘀阻絡(luò),風(fēng)陽上擾)。

    入院后予靜脈滴注紅花黃色素注射液(150 mg/支,1支/次,1次/d)改善循環(huán);乙酰谷酰胺注射液(0.1 g/支,3支/次,1次/d)營養(yǎng)神經(jīng);胰島素注射液(短效胰島素8 U/6 U/8 U,3次/d,長效胰島素6 U,1次/晚)控制血糖;口服達(dá)比加群酯膠囊(150 mg/片,1片/次,2次/d)抗凝,鹽酸二甲雙胍片(0.5 g/片,1片/次,3次/d),格列美脲片(2 mg/片,1片/次,1次/d)控制血糖;硝苯地平控釋片(30mg/片,1片/次,1次/d)和厄貝沙坦氫氯噻嗪片(150 mg/片,1片/次,1次/d)控制血壓;阿托伐他汀鈣片(20 mg/片,1片/次,1次/d)降脂;氟哌啶醇片(2 mg/片,2片/次,3次/d)和氯硝西泮片(2 mg/片,1 mg/次,1次/晚)控制舞蹈癥狀。癥狀改善不明顯,遂給予以白術(shù)厚樸湯加減以培土息風(fēng),化痰通絡(luò)。處方:白術(shù)30 g,厚樸15 g,半夏9 g,桂心6 g,藿香6 g,青皮9 g,炮姜3 g,鉤藤12 g,龍骨15 g,牡蠣15 g,赤芍12 g。9劑,顆粒劑,1劑/d,水沖服,早晚分服。

    2020年1月17日出院,患者舞蹈樣動(dòng)作基本消失,納可,眠多,二便調(diào)。出院后患者繼續(xù)服用氯硝安定片,中藥予白術(shù)厚樸湯加減7劑。2個(gè)月后隨訪患者,患者訴僅有輕微左上肢舞蹈樣動(dòng)作,左下肢舞蹈樣癥狀消失,門診化驗(yàn)血糖均為正常值,一般情況平穩(wěn)。

    2 討 論

    HC-NH是一種以運(yùn)動(dòng)過度為特征的疾病,是由對側(cè)基底節(jié)區(qū)的局灶性病變引起的。最常見的原因是腦梗死和腦出血,其次是非酮癥性高血糖癥[7]。該病為急性或亞急性起病,舞蹈癥狀多以偏側(cè)的上肢和(或)下肢快速、無規(guī)律、無目的、不自主舞蹈樣運(yùn)動(dòng)及擠眉、弄眼、伸舌等面部異常動(dòng)作為主,少數(shù)會累及雙側(cè)肢體。舞蹈樣癥狀在機(jī)體緊張或勞累時(shí)加重,休息時(shí)減輕,可在入睡后消失?;颊甙l(fā)病時(shí)血糖高于正常,但不伴有酮癥。其病位主要在尾狀核、殼核、丘腦底核[8-9]。目前HC-NH的發(fā)病機(jī)制尚不明確,基底節(jié)區(qū)是大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞下的重要調(diào)節(jié)系統(tǒng),此區(qū)域與大腦皮質(zhì)間形成環(huán)形通路調(diào)控機(jī)體運(yùn)動(dòng),據(jù)研究直接通路會對運(yùn)動(dòng)起促進(jìn)作用,而間接通路對運(yùn)動(dòng)起抑制作用。丘腦底核和尾狀核、殼核(間接通路)中的病變可導(dǎo)致蒼白球活動(dòng)減少和丘腦抑制作用降低,從而產(chǎn)生不自主舞蹈樣運(yùn)動(dòng)[10-11]。據(jù)相關(guān)PET掃描研究顯示,MR的T1加權(quán)圖像上相應(yīng)病變中腦葡萄糖代謝率顯著低,提示存在區(qū)域性代謝衰竭的證據(jù)[12]。葡萄糖代謝衰減導(dǎo)致腦細(xì)胞從有氧代謝轉(zhuǎn)換成無氧代謝,腦組織分解γ-氨基丁酸(GABA)供能,與糖尿病性酮癥酸中毒不同,非酮癥高血糖癥的GABA不能重新合成,GABA和多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)失衡,導(dǎo)致偏側(cè)舞蹈癥。糖尿病患者本身具有微血管病變和微循環(huán)障礙,高血糖引起的血液高滲透造成血腦屏障(BBB)被破壞更易加重病灶局部缺血缺氧。無氧代謝也會導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞毒性水腫,使得高敏感的尾狀核、豆?fàn)詈苏9δ苁軗p,進(jìn)一步破壞神經(jīng)遞質(zhì)的平衡。另外有研究發(fā)現(xiàn)HC-NH多見于亞洲女性,平均年齡為71歲[13]。在1項(xiàng)針對35位患者的研究中,有86%的亞洲人暗示遺傳易感性[14]。女性高發(fā)與雌激素降低多巴胺能神經(jīng)元系統(tǒng)功能有關(guān),絕經(jīng)后婦女雌激素分泌減少,對黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)元抑制減弱,導(dǎo)致過度運(yùn)動(dòng)障礙。

    HC-NH的特征性放射學(xué)表現(xiàn)是對側(cè)紋狀體腦CT的高密度變化,腦磁共振T1加權(quán)序列的高信號變化及磁共振T2加權(quán)序列的信號相等或低變化,殼核比其他基底神經(jīng)節(jié)更常見[13]。在HC-NH的前期影像學(xué)表現(xiàn)常被誤認(rèn)為腦出血,因此對于該病的早期準(zhǔn)確診斷具有挑戰(zhàn)性。目前認(rèn)為該病的放射學(xué)機(jī)制包括微血管出血、腦缺血、鈣沉積、膠質(zhì)細(xì)胞增生、沃勒變性等。當(dāng)前西醫(yī)治療上除了嚴(yán)格的血糖控制,多巴胺受體拮抗劑和抗精神病類藥物可用來對癥治療[15]。

    HC-NH屬中醫(yī)學(xué)“顫證”范疇,其病位在腦髓,與肝脾腎等臟腑受損相關(guān)?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中將其描述為“掉”“振掉”“搖動(dòng)”“鼓栗”等病,是以頭部或肢體搖動(dòng)顫抖為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者僅有頭搖或手足微顫,尚能堅(jiān)持工作和自理生活;重者頭部震搖大動(dòng),甚至有痙攣扭轉(zhuǎn)樣動(dòng)作,兩手及上下肢顫動(dòng)不止,或兼有項(xiàng)強(qiáng)、四肢拘急[16]。歷代醫(yī)家都對本證病因病機(jī)有所解釋,《證治準(zhǔn)繩·雜病·顫振》說:“顫,搖也;振,動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持,風(fēng)之象也……亦有頭動(dòng)而手足不動(dòng)者……手足動(dòng)而頭不動(dòng)者,皆木氣太過而兼火之化也。”[17]何夢瑤在《醫(yī)碥·震顫》中認(rèn)為:“顫,搖也;振,戰(zhàn)動(dòng)也,亦風(fēng)火搖撼之象,由水虛而然,風(fēng)木盛則脾土虛,脾為四肢之本,四肢乃脾之末,故曰風(fēng)淫末疾。”[18]何氏指出木氣克脾土及少水不制盛火的病機(jī)?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T風(fēng)掉眩,皆屬于肝”[19]。肝應(yīng)木,木主風(fēng),風(fēng)為陽,陽主動(dòng);脾應(yīng)土,土主四肢,四肢受氣于脾者也。土氣不足,而木氣鼓之,故振之動(dòng)搖?!端貑枴ぬ庩柮髡撈罚骸八闹苑A氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾,乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉?!盵19]脾為后天之本,氣血化生之源,運(yùn)化水谷精微以充養(yǎng)四肢五臟,腎精的充養(yǎng),肝筋的滋潤,肌肉的溫煦,均依賴于脾之健運(yùn)。

    王興臣秉承從脾胃論治顫證的觀點(diǎn),指出脾胃虧損在顫證中是關(guān)鍵病機(jī),土虛則木搖,脾土虧虛,肝風(fēng)得以侮之,故可有四肢顫振、動(dòng)搖的表現(xiàn)。本例患者夙患糖尿病等疾病,脾胃虧虛,加之飲食失節(jié),更傷脾胃,脾胃運(yùn)化失職,痰濕內(nèi)生;情志不遂,氣機(jī)不暢,久病入絡(luò),瘀血內(nèi)生,痰瘀阻絡(luò),形成本虛標(biāo)實(shí)之證?;颊唠p下肢皮膚紫黯有瘀點(diǎn),舌質(zhì)暗紅,為血瘀的表現(xiàn),血不利則為水,故加重水飲聚集成痰濕,出現(xiàn)雙下肢水腫。肝陽上擾,則可見頭暈、口干口苦。肝火擾心,表現(xiàn)為失眠、心慌。肝火犯胃,胃氣上逆,可見惡心。腎精不固,可見小便頻、全身乏力。舌質(zhì)暗紅,苔白膩,脈弦滑促,亦為佐證。四診合參,辨證為痰瘀絡(luò)阻,風(fēng)陽上擾。

    結(jié)合當(dāng)年的運(yùn)氣來看,患者發(fā)病時(shí)間為2019年(己亥年),“甲己之歲,土運(yùn)統(tǒng)之”[19],時(shí)逢六己之歲,大運(yùn)為土運(yùn)不及;地支為亥,“巳亥之上,厥陰主之”[19],厥陰風(fēng)木司天,少陽相火在泉。《素問·氣交變大論篇》曰:“土不及,風(fēng)乃大行,化氣不令,草木茂榮。飄揚(yáng)而甚,秀而不實(shí),上應(yīng)歲星。民病飧泄霍亂,體重腹痛,筋骨繇復(fù)”[19]。己亥年大運(yùn)為土運(yùn)不及,則風(fēng)木妄行,加之司天之氣為厥陰風(fēng)木,是氣克運(yùn),氣盛則運(yùn)衰,為天刑年,上應(yīng)氣候表現(xiàn)為大風(fēng)狂作,空氣中濕氣不盛,下應(yīng)人體則表現(xiàn)為脾胃消化功能失常,常發(fā)腹脹腹瀉、腹痛、肢體疼痛、肌肉震顫等病癥。患者發(fā)病在下半年的終之氣,少陽相火主事,己亥年終之氣的主氣為太陽寒水,客氣則為少陽相火,主克客,為不相得中之逆[20],則會出現(xiàn)“蟄蟲出現(xiàn),流水不冰,地氣大發(fā),草乃生,人乃舒”[19]的異?,F(xiàn)象,反應(yīng)于人體則是冬行春令,腎精封藏不固,風(fēng)陽不能潛藏。己亥年整體表現(xiàn)為土運(yùn)不及,木克土,金克木,燥金來復(fù),“風(fēng)燥火熱,勝復(fù)更作”[19],根據(jù)天人相應(yīng)的中醫(yī)觀念,故患者極易在此時(shí)發(fā)病?;颊甙l(fā)病時(shí)正處于風(fēng)火相煽之際,風(fēng)陽夾痰夾瘀上擾腦髓清竅,四肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失控,發(fā)為肢體搖動(dòng)。

    王興臣參考陳無擇《三因司天方》的六己年運(yùn)方“白術(shù)厚樸湯”,治以健脾化痰,平肝息風(fēng),兼活血化瘀。此方為“六己年少宮運(yùn),歲土不及,風(fēng)乃盛行,木勝金復(fù)”[21]所用之方。用白術(shù)甘溫,燥濕健脾溫中,厚樸苦溫,平胃理氣,兩藥合用以調(diào)補(bǔ)脾胃;桂心辛甘溫通能泄肝氣,青皮苦酸破氣除滿,辛酸相合以化肝;藿香芳化脾胃,炮姜苦辛以行脾經(jīng),半夏辛散以宣脾氣;加用鉤藤甘涼清熱息風(fēng)止痙,龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)鎮(zhèn)肝潛陽,赤芍苦寒清肝熱,活血化瘀。全方共行扶正祛邪之效、奏標(biāo)本同治之功。

    3 小 結(jié)

    當(dāng)糖尿病患者表現(xiàn)為急性單側(cè)非自愿運(yùn)動(dòng)時(shí),應(yīng)考慮診斷為HC-NH。對于HC-NH,西醫(yī)對癥治療及中醫(yī)辨證施治都各具療效。本例患者有高血壓病、冠心病、房顫、糖尿病、高膽固醇血癥病史,本身存在腦血管疾病的危險(xiǎn)因素,腦組織長期缺血缺氧,在積極控制血糖的同時(shí),也要加強(qiáng)降壓、降脂、改善腦循環(huán)等對癥治療,在應(yīng)用氟哌啶醇和氯硝安定控制舞蹈癥的基礎(chǔ)上聯(lián)合白術(shù)厚樸湯加減培土息風(fēng),從整體上辨證施治,改善體質(zhì),扶助正氣,有利于盡快緩解患者癥狀,縮短病程,減少復(fù)發(fā)。

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