李乃庚辨治小兒久咳臨證心悟*

袁 洋，陳光明，李志武，馬海龍，周 進(jìn)，劉 靜

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001；2.射陽(yáng)縣中醫(yī)院，江蘇 射陽(yáng) 224300；3.建湖縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 建湖 224731）

小兒久咳是兒科臨床常見(jiàn)疾病，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的兒童慢性咳嗽，其病因構(gòu)成有咳嗽變異性哮喘、過(guò)敏性咳嗽、感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征等[1]。其病程較長(zhǎng)，病情遷延，易反復(fù)，臨床治療較為棘手。中醫(yī)文獻(xiàn)中“久嗽”“頑咳”“風(fēng)咳”“痙咳”等病名與小兒“久咳”類(lèi)似[2]。李乃庚師從著名中醫(yī)兒科專(zhuān)家江育仁，系第二、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,江蘇省名中醫(yī),從事兒科臨床50余載，精于兒科疑難雜病，善用外治療法。筆者有幸作為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人跟隨李乃庚教授（以下尊稱(chēng)“李師”）學(xué)習(xí)，在臨床中李師擅治小兒久咳，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨證經(jīng)驗(yàn)

1.1 首辨病性虛實(shí) 李師在臨證治療小兒久咳時(shí)強(qiáng)調(diào)要首辨病性虛實(shí)，小兒久咳病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)，病勢(shì)遷延，應(yīng)特別重視小兒肺、脾、腎、肝、胃等臟腑之間的關(guān)系，不能見(jiàn)咳只治咳。李師認(rèn)為小兒久咳病性以虛證多見(jiàn)，加之小兒“肺常不足”“脾常不足”生理特點(diǎn)，易致肺脾氣虛；咳嗽日久易耗氣傷陰，故尤以肺脾氣虛、氣陰兩虛證為多見(jiàn)。李師常治以益氣養(yǎng)陰，止咳化痰，故黨參、黃芪、麥冬、五味子等藥為李師常用之藥，以益肺脾之氣、養(yǎng)肺胃之陰。久咳虛證居多，實(shí)證也不少見(jiàn)，其病因或外感引發(fā)或他臟內(nèi)傷引起，如風(fēng)寒閉肺、痰濕證、痰熱證、肝木犯肺等。小兒肺臟嬌嫩，肌膚柔嫩，蕃蘺疏薄，衛(wèi)外不固，易為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪所侵，引發(fā)風(fēng)寒、風(fēng)熱咳嗽等。外感咳嗽如失治誤治，日久不愈易耗傷正氣，可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽，如痰熱、痰濕咳嗽等。李師認(rèn)為小兒久咳病程較久，病勢(shì)錯(cuò)雜，除單純虛證或?qū)嵶C外，常見(jiàn)虛中夾實(shí)，所以要辨清久咳虛實(shí)之急緩，急則治其標(biāo)，緩則治其本。臨證時(shí)需結(jié)合形體面色、痰液性質(zhì)、舌苔等望診，飲食起居習(xí)慣、大便干溏情況等問(wèn)診，咳嗽是否有痰、咳聲的深、淺、輕、濁情況等聞診，脈象或指紋等切診情況進(jìn)行綜合判斷，辨別虛實(shí)病位及虛實(shí)孰輕孰重。李師認(rèn)為久咳虛實(shí)夾雜中實(shí)證以痰、滯多見(jiàn)，痰即痰熱、痰濕，滯即食、濕。故臨床遣方用藥時(shí)不可因久咳多虛而濫補(bǔ)，治療上常攻補(bǔ)兼施，應(yīng)注重祛痰、導(dǎo)滯[3]。

1.2 注重護(hù)陽(yáng)益陰 李師認(rèn)為小兒為純陽(yáng)之體，生機(jī)勃勃，病性以表證、實(shí)證、熱證、陽(yáng)證為多見(jiàn)，故治療以祛邪多見(jiàn)，治法以汗、下、清、消法等較為常見(jiàn)，如祛邪太過(guò)，則易耗氣傷陰，引發(fā)氣陰不足[4]。同時(shí)小兒又為稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，成而未全，全而未壯，生理特點(diǎn)有不足的一面。小兒恣食肥甘厚味，則生胃腸瘀熱，易耗傷津液；部分家長(zhǎng)調(diào)護(hù)不慎，順小孩貪涼飲冷之性，貪涼外傷衛(wèi)陽(yáng)，飲冷內(nèi)傷脾陽(yáng)，生長(zhǎng)之機(jī)受阻。故臨床中常見(jiàn)氣陰不足患兒。小兒久咳病程多長(zhǎng)，病情多反復(fù)、遷延，咳久易耗氣傷陰，加之諸多患兒就診前多應(yīng)用抗生素或激素治療，李師認(rèn)為抗生素為苦寒之劑，苦寒傷陽(yáng)，而激素為辛熱之品，辛熱傷陰。故小兒久咳辨證中，“氣陰兩虛”為常見(jiàn)證型，此類(lèi)患兒多見(jiàn)面色萎黃或面色白光白、動(dòng)輒汗出或盜汗，睡時(shí)打鼾，乳蛾肥大，常有厭食、挑食或腹痛反復(fù)發(fā)作、大便不調(diào)等病史，李師治療此類(lèi)疾病常以“護(hù)陽(yáng)益陰”為治療原則。小兒肺脾常不足，咳嗽日久肺氣更虛，肺與大腸相表里，肺、胃、大腸之間以經(jīng)絡(luò)相連，一傷俱傷。李師言小兒久咳治療其護(hù)陽(yáng)主要是護(hù)肺脾之陽(yáng)，常用黃芪、黨參；益陰主要是養(yǎng)肺胃之陰，同時(shí)也清養(yǎng)肝腎之陰，常用麥冬、玉竹、枸杞子。組方用藥常擇溫潤(rùn)之品，護(hù)陽(yáng)當(dāng)溫而不燥，益陰當(dāng)潤(rùn)而不膩，護(hù)陽(yáng)益陰。李師在治療小兒久咳氣陰兩虛證或肺脾氣虛證時(shí)常選用其驗(yàn)方黃芪止嗽飲治療，此方由黃芪、黨參、女貞子、枸杞子、紫菀、款冬花、冬瓜子、麥冬、玉竹等藥組成，全方集氣陰雙補(bǔ)，溫潤(rùn)并用，肺脾腎三臟同治，可使衛(wèi)表固密，脾胃健運(yùn)，肺氣肅降，臨床中應(yīng)用均取得較好的療效[5-6]。

1.3 重視肺肝同治《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“五臟六腑皆令人咳”之說(shuō)。小兒久咳其本在肺，與脾、肝、腎等臟密切相關(guān)，“肺肝同治”是久咳重要治法之一。李師尤其擅長(zhǎng)運(yùn)用“肺肝同治”理論治療小兒頓咳，頓咳以陣發(fā)性痙攣性咳嗽、日輕夜重、咳劇嘔吐痰涎、咳嗽時(shí)面色漲紅、咳末可聞及雞鳴聲為特點(diǎn)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)類(lèi)百日咳綜合征等病范疇。小兒肺常不足、肝常有余，如咳久肺氣上逆，肺金之氣不能肅降，影響肺通調(diào)水道之能，水液聚為痰濁深伏肺之氣道；肝木無(wú)制，肝火偏盛，上刑犯肺，而成痙咳。故李師認(rèn)為小兒頓咳的主要病機(jī)屬“痰濁伏肺，木火刑金”[7-8]。李師認(rèn)為頓咳的治療，首先要辨證清楚，分清寒、熱、虛、實(shí)，其重點(diǎn)是頓咳痙咳期的治療，往往見(jiàn)咳單治肺療效欠佳，在治療肺基礎(chǔ)上還應(yīng)從肝論治，治肝氣之逆，從而肺肝同治。正如陳修園所云“諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺而不離于肺?！?/p>

對(duì)于頓咳輕癥李師常予痙咳靜治療，痙咳靜為李師研制的院內(nèi)制劑，主要由蜈蚣、炙百部、甘草等藥組成，是李師在錢(qián)乙百部丸經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上結(jié)合其個(gè)人經(jīng)驗(yàn)研制而成，在臨床中應(yīng)用于小兒類(lèi)百日咳綜合征的治療取得了較好的臨床療效[9-10]。對(duì)于頓咳重癥李師常在痙咳靜基礎(chǔ)上配合湯劑治療，以百部麥冬湯合旋覆代赭湯加減清肝鎮(zhèn)咳、和胃降逆，全方由炙百部、麥冬、旋覆花、青礞石、地龍、蜈蚣、姜竹茹、杏仁、陳皮、制半夏、甘草等藥組成。方中炙百部、麥冬為君藥潤(rùn)肺止咳；旋覆花、青礞石、地龍、蜈蚣為臣藥，合用平肝降逆，滌痰鎮(zhèn)咳；陳皮、制半夏、苦杏仁合用為佐藥，降氣止咳化痰，姜竹茹同為佐藥，清熱化痰、和胃止嘔，甘草為使藥，調(diào)和諸藥[11]。

1.4 重視肺脾同治《素問(wèn)·咳論篇》曰：“五臟之久咳，乃移于六腑?！毙壕每炔∥辉诜?，常涉及脾胃。小兒形氣未充，脾常不足，易為乳食、生冷、積熱所傷，影響脾胃運(yùn)化之能，進(jìn)而影響肺氣的宣肅，引發(fā)久咳。臨床中食積久咳較為常見(jiàn)，李師言食積久咳起病緩慢，病程較長(zhǎng)，其特點(diǎn)為夜間或凌晨咳嗽較為明顯，咳嗽、積滯諸癥俱見(jiàn)，其標(biāo)在肺，其本在脾胃。治療時(shí)需靈活運(yùn)用“肺與大腸相表里”理論，肺氣以降為順，腑氣通則肺氣降，肺氣降則咳嗽平，若積滯不去，則久咳難愈，治療此類(lèi)咳嗽時(shí)若消積導(dǎo)滯等常法不能奏效時(shí)，應(yīng)運(yùn)用通腑法，可在辨證選方的基礎(chǔ)上加入莪術(shù)、大黃等藥消積導(dǎo)滯通腑。李師常用保和丸加款冬花、紫菀、莪術(shù)、熟大黃等藥消積導(dǎo)滯，化痰止咳，積滯消，則咳嗽除[12]。

小兒恣食肥甘厚味，飲食不節(jié)易損傷脾胃，日久可致脾胃虛弱，脾失健運(yùn)難以運(yùn)化水谷精微，脾胃為氣血生化之源泉，無(wú)以充養(yǎng)，導(dǎo)致肺氣虛弱，不能宣化津液，津聚成痰，痰濕內(nèi)阻停聚中焦，胃腑難以通降氣機(jī)，胃氣上逆犯肺，肺失宣肅可致久咳不止。李師常選用保和丸合異功散加白前、枳殼、款冬花、紫菀等藥健運(yùn)脾胃，化痰止咳。另外，小兒肺、脾常不足，如肺氣虛可累及脾引起脾虛，如脾氣虛可累及肺引起肺虛，故臨床上經(jīng)常出現(xiàn)肺脾兩虛的證候[13]。脾土為肺金之母，“虛則補(bǔ)其母”，故肺虛可補(bǔ)脾。對(duì)于咳嗽日久、咳聲無(wú)力、痰稀易咯、氣短懶言、乏力納呆、動(dòng)則汗出、舌淡苔薄白、脈細(xì)無(wú)力的患兒，需給予補(bǔ)肺益氣、健脾化痰的方法。李師常予其驗(yàn)方黃芪止嗽飲加減內(nèi)服補(bǔ)肺健脾，化痰止咳，補(bǔ)氣培土以生金。

1.5 重視飲食調(diào)養(yǎng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之?！毙壕每炔〕潭嚅L(zhǎng)，服藥時(shí)間較長(zhǎng)，小兒服藥常難以堅(jiān)持。李師治療小兒久咳時(shí)，如癥狀明顯改善，常停服藥物，選用飲食調(diào)養(yǎng)治療，小兒易接受，減輕家長(zhǎng)喂藥負(fù)擔(dān)，有助于患兒康復(fù)。李師根據(jù)不同的體質(zhì)及病情采取不同的飲食調(diào)養(yǎng)方案，對(duì)于因脾胃虛弱久而體弱表虛，累及肺氣虛弱，腠理不固所致久咳者，治療時(shí)注重調(diào)護(hù)脾胃，脾運(yùn)正常，胃納旺盛，生化有源，正氣來(lái)復(fù)，則久咳易愈。對(duì)于飲食不節(jié)致胃腸瘀熱、食積內(nèi)停引發(fā)久咳者，飲食宜清淡為主，少葷多素，忌食魚(yú)、蟹、蝦等食物，以減輕脾胃負(fù)擔(dān)，使脾胃有張有弛。對(duì)于久咳不愈、睡時(shí)打鼾、乳蛾肥大、形體虛胖、面色少華者，部分家長(zhǎng)常順小兒貪涼飲冷之性，諸形寒飲冷均致肺傷則咳嗽加劇，久咳不愈，李師認(rèn)為此類(lèi)患兒要肺脾胃同治，平素注意保暖避免形寒，無(wú)論冬夏忌食涼冷之物，脾胃功能正常，則正氣得復(fù)，可祛邪于千里之外。

在治療小兒久咳時(shí)李師擅用藥食同源藥物飲食調(diào)養(yǎng)，如面色萎黃，納少挑食，大便時(shí)干時(shí)溏，咳嗽多痰，久咳，證屬脾虛痰濕者，常用薏苡仁、粳米共用熬粥，薏苡仁能健脾滲濕，補(bǔ)肺益氣，濕為痰之始，痰為咳之因，脾土健運(yùn)，痰濕不生；如小兒久咳證屬痰熱證者，癥見(jiàn)咳嗽、痰黃、舌苔薄黃或黃膩，大便秘結(jié)，李師常用海蜇與荸薺同煮服湯清化痰熱；如久咳證屬食積者，癥見(jiàn)咳嗽陣作，進(jìn)食后加劇，伴有嘔吐、腹脹、口臭等脾系癥狀，李師常用帶皮蘿卜切片拍碎放于碗中，上面放糖適量，攪拌擱置4～8 h，取蘿卜糖水，少量進(jìn)食；也可以用白蘿卜和山楂適量，煎水服，均可以化痰消食[14]。

1.6 痰邪致咳，化痰為要 李師在診治小兒久咳過(guò)程中常重視痰邪的治療，主要針對(duì)痰濕證、痰熱證分別論治。痰邪既是脾失健運(yùn)、飲食積滯等引起的病理產(chǎn)物，也是引起小兒久咳的重要病理因素。李師在臨床診治中常將形體肥胖、平素多汗、幼時(shí)?；紳裾?、時(shí)患腹瀉、咳嗽時(shí)有反復(fù)、病情遷延，精神狀態(tài)稍差或如常，如病情好轉(zhuǎn)又精神如?；純簹w為“濕、拉、咳”體質(zhì)患兒。此類(lèi)患兒即痰濕體質(zhì)患兒，濕溢肌腠，易患濕疹；濕犯脾土，則生泄瀉；痰濕蘊(yùn)肺，咳喘遂起。李師認(rèn)為此類(lèi)患兒久咳不愈的病因主要是痰濕內(nèi)蘊(yùn)，貯于肺中。臨證治療此類(lèi)久咳時(shí)以化痰燥濕為主，需兼治肺脾兩臟。痰濕不去，咳嗽難愈；肺脾不治，咳嗽遷延。李師常選用其驗(yàn)方平喘湯治療此病，方中君藥為麻黃、苦杏仁，麻黃辛溫，杏仁味苦，兩藥均入肺經(jīng)，合用散寒降氣；臣藥為白芥子、紫蘇子、萊菔子、白前，四藥合用止咳平喘、降氣化痰；佐藥為陳皮、法半夏，二藥同用以燥濕化痰、理氣醒脾；使藥為甘草，能潤(rùn)肺止咳，調(diào)和諸藥；諸藥合用肅肺運(yùn)脾，燥濕化痰[15]。如見(jiàn)神倦乏力、面色少華等脾虛之證，可加黃精、黨參之品健脾益氣。李師常言治此類(lèi)痰濕證可用細(xì)辛、干姜等溫藥溫肺化痰，正如《金匱要略》所云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，但不宜大熱，以免熱耗肺陰。

小兒素體熱盛，或平素喜葷食不喜素食，有食積內(nèi)熱，痰熱相結(jié)，阻于氣道，肺失清肅，引起痰熱咳嗽；或外邪直接化熱入里，煉液為痰，痰熱互結(jié)引發(fā)痰熱咳嗽。痰熱犯肺，肺失宣肅，則見(jiàn)咳嗽陣作，痰多色黃，痰黏難咯；熱邪傷津，則見(jiàn)口渴口干，小便短赤，大便秘結(jié)等癥；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋青紫為痰熱之征象。李師常選用清金化痰湯加減以清肺止咳化痰。方中桑白皮、炒黃芩清瀉肺火，前胡、苦杏仁肅肺降氣、止咳化痰，瓜蔞皮、貝母、桔梗清熱滌痰，知母、麥冬養(yǎng)陰清熱，甘草和中調(diào)和諸藥?？膳R證加減，如熱傷陰液，口干、口渴等癥明顯，可加南沙參、生地黃、蘆根之品養(yǎng)陰生津；如咳嗽痰多，可加葶藶子瀉肺滌痰；如大便秘結(jié)，可加莪術(shù)、熟大黃、瓜蔞仁消積通腑。在治療痰熱咳嗽時(shí)，因所選藥物藥性寒涼者居多，李師強(qiáng)調(diào)用藥時(shí)要顧護(hù)“肺守中和之性”之特點(diǎn)，方選寒藥時(shí)不可過(guò)寒，以免損傷肺氣[16]。

2 典型醫(yī)案

患兒，男，5歲，2018年11月21日初診。主訴：反復(fù)咳嗽1個(gè)月余。患兒1個(gè)月余前開(kāi)始咳嗽，有痰，不喘，不發(fā)熱，無(wú)明顯流涕，無(wú)吐瀉，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸片提示為支氣管炎，在當(dāng)?shù)叵群笥琛翱寺寮盒赂苫鞈覄?、阿奇霉素干混懸劑、?fù)方福爾可定糖漿”等藥口服后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，咳嗽不止，時(shí)有反復(fù)，近來(lái)天氣驟冷，咳嗽加重，伴有鼻塞打鼾，面色少華，大便溏薄，夜眠多汗，舌苔薄凈，舌質(zhì)淡紅，乳蛾肥大，查體：咽部輕度充血，兩肺呼吸音粗，可及痰鳴音少許，心臟聽(tīng)診（-），腹部（-），余（-）。中醫(yī)診斷：咳嗽（氣陰兩虛證）；西醫(yī)診斷：支氣管炎。治以益氣固表，肺脾腎同治，方選黃芪止嗽飲加減。處方1：黃芪30 g，黨參10 g，杏仁10 g，麥冬10 g，玉竹10 g，炙款冬花10 g，炙紫菀10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，防風(fēng)6 g，浮小麥30 g，麻黃根10 g，甘草5 g。3劑煎服，每劑煎2次，合并2次煎液約300 mL。每日服3次，每劑分2天服完。處方2：中藥顆粒劑五倍子10 g，煅牡蠣10 g，共研細(xì)末，醋調(diào)敷臍，連用3晚。

2診：2018年11月27日。上藥服完，咳嗽已去七八，出汗明顯好轉(zhuǎn)，唯晨起鼻塞咳嗽明顯，舌苔薄凈，仍宗益氣養(yǎng)陰，擬原方出入，配合保爾泰聞香治療，助正氣康復(fù)，繼服中藥3劑而愈。處方1：黃芪30 g，黨參10 g，杏仁10 g，防風(fēng)6 g，大麥冬10 g，玉竹10 g，炙款冬花10 g，炙紫菀10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，浮小麥30 g，麻黃根10 g，甘草5 g。3劑煎服6 d。處方2：保爾泰（甘松20 g，山柰20 g，冰片3 g，京菖蒲10 g，白芷10 g，蒼術(shù)10 g，薄荷6 g，細(xì)辛5 g，辛夷10 g），1劑共研末，裝布袋內(nèi)，睡覺(jué)時(shí)置枕邊聞香治病，可用1個(gè)月左右。

按語(yǔ)：小兒臟腑嬌嫩，為稚陰稚陽(yáng)之體，其生理特點(diǎn)為肺常不足、脾常不足?；純壕每确磸?fù)，面色無(wú)華，大便溏薄，夜眠多汗，舌苔薄凈，舌質(zhì)淡紅，乳蛾肥大，此乃正虛邪戀，稟賦不足之象。多汗打鼾，乃肺氣虛致衛(wèi)表不固所致，衛(wèi)氣隸于肺，稟賦根于腎。面色少華、大便溏薄為脾虛之征象。病性屬虛，病位在肺，與脾、腎相關(guān)，證屬肺脾氣虛。當(dāng)治以益氣固表，肺脾腎同治。黃芪止嗽飲為李師治療小兒久咳（肺脾氣虛證）良方，方中以黃芪、黨參兩藥為君藥，以補(bǔ)肺脾之氣、溫養(yǎng)脾胃、固護(hù)衛(wèi)陽(yáng)。臣藥為炙百部、炙紫菀、杏仁、冬瓜子四藥，杏仁、冬瓜子合用清肺止咳化痰；炙百部、炙紫菀兩藥更溫潤(rùn)，四藥合用清溫共濟(jì)，使全方清而不寒、潤(rùn)而不燥，順?lè)问刂校瑒t咳嗽乃平。麥冬、枸杞子、女貞子三藥為佐藥，能養(yǎng)肺腎之陰，氣陰雙補(bǔ)，金水相生，肺脾腎同治。甘草為使藥，既能益肺脾之虛，助參芪之功，又能調(diào)和諸藥。方中重用黃芪，常用大劑量30 g，重用才能顯效，陽(yáng)生才能陰長(zhǎng)。李師應(yīng)用黃芪止嗽飲往往不是等肺脾氣虛證諸證兼?zhèn)洳庞?，而是?jiàn)一兩個(gè)主要癥狀即可使用，不可拘泥，如病程長(zhǎng)、面色少華、多汗、乳蛾慢性肥大、睡時(shí)打鼾等，只要有一兩個(gè)癥狀就可用。如遇兼證，常加減使用，如汗多久咳者加碧桃干、浮小麥、麻黃根；便秘、腹脹、口臭、食少、苔膩者加莪術(shù)、熟大黃、焦山楂、焦六神曲；乳蛾肥大、睡時(shí)打鼾者加玄參、板藍(lán)根。目癢、鼻癢、時(shí)流涕噴嚏者加辛夷、白芷、川芎；大便溏薄者加炒防風(fēng)、炒白術(shù)等[6]。李師治療方法多樣，善用外治療法，在一診治療過(guò)程中配以止汗散斂陰潛陽(yáng)、固澀止汗，2診時(shí)配合保爾泰聞香治療助正氣康復(fù)，內(nèi)服外治結(jié)合，行之有效。