枕頸融合的臨床研究進(jìn)展

孫 巖 ，譚明生 *

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029，2.中日友好醫(yī)院骨科，北京 100029）

1927年，F(xiàn)oerster首先報(bào)道自體腓骨移植成功融合枕頸節(jié)段，自此，枕頸融合取得了顯著進(jìn)展。然而考慮到枕頸區(qū)復(fù)雜的生理結(jié)構(gòu)和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，其理念和技術(shù)仍在發(fā)展且面臨挑戰(zhàn)［1］，近年來，枕骨板固定和釘棒系統(tǒng)已成為主流［2］，但也存在許多潛在的并發(fā)癥，如螺釘松動(dòng)、連接棒斷裂、植骨不融合等，其原因尚缺乏有說服力的研究。目前枕頸固定并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，更多依靠臨床醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，故詳盡全面的綜述就顯得更為重要，本文旨在對枕頸固定的適應(yīng)證、固定技術(shù)、并發(fā)癥、優(yōu)勢和局限性等做一綜述。

1 枕頸部解剖及失穩(wěn)

枕頸不穩(wěn)是指由各類原因情況導(dǎo)致的可危及生命的枕頸不穩(wěn)定和一系列神經(jīng)功能障礙，如先天性畸形、創(chuàng)傷、感染、腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、退行性病變等，盡快重建枕頸正常解剖關(guān)系和恢復(fù)其穩(wěn)定性至關(guān)重要。脊椎動(dòng)物準(zhǔn)確的體節(jié)數(shù)量存在爭議，一般認(rèn)為，枕頸部結(jié)構(gòu)的發(fā)育由體節(jié)中的枕節(jié)和第1～3頸節(jié)共同完成，所以，有相當(dāng)一部分枕頸不穩(wěn)的患者來源于復(fù)雜的先天性發(fā)育畸形，如寰椎枕化、顱底凹陷等，此時(shí)術(shù)前三維CT等影像和導(dǎo)航技術(shù)就顯得尤為重要，因其可充分了解枕頸部解剖情況從而在術(shù)中達(dá)到解剖復(fù)位，為術(shù)后康復(fù)打好基礎(chǔ)。枕頸復(fù)合體作為活動(dòng)度最大的脊柱節(jié)段，其承擔(dān)了頸椎40%屈伸、60%旋轉(zhuǎn)及10%側(cè)彎活動(dòng)，其中寰枕節(jié)段屈伸最大可達(dá)到20°以上，寰樞節(jié)段旋轉(zhuǎn)雙側(cè)可達(dá)到約70°，考慮到活動(dòng)度和穩(wěn)定性的關(guān)系，徹底固定是必要的，未完全固定產(chǎn)生的微動(dòng)有可能是植骨未融合和釘棒斷裂的重要原因，而枕頸融合也必須考慮犧牲以上活動(dòng)，避免過度伸屈造成不能平視從而產(chǎn)生一系列影響。

2 適應(yīng)證及復(fù)雜性

毫無疑問，枕頸部區(qū)域是最復(fù)雜的脊柱結(jié)構(gòu)，其活動(dòng)度最大同時(shí)需保持穩(wěn)定性，因其鄰近復(fù)雜且重要的神經(jīng)血管組織和延髓，枕骨內(nèi)側(cè)鄰近硬腦膜、硬腦膜竇和枕葉，這里曾被稱為“手術(shù)禁區(qū)”。有學(xué)者曾提出，理想的顱頸穩(wěn)定系統(tǒng)應(yīng)滿足以下條件：（1）提供剛性節(jié)段穩(wěn)定；（2）避免侵犯椎管；（3）在不借助外固定架的情況下，能夠提供矯形和穩(wěn)定性直至骨融合；（4）即使在后方組織和枕板有缺陷或損傷的情況下依然能提供穩(wěn)定性。隨著固定器械、影像和導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，釘棒系統(tǒng)已基本滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，但依然會(huì)存在固定失敗、釘棒松動(dòng)、連接桿斷裂、植骨未融合、預(yù)后不良等案例出現(xiàn)，這可能存在復(fù)雜的影響因素如年齡、吸煙飲酒史、骨質(zhì)疏松、枕頸角度、既往病史等。Winegar等［2］指出，為了保持顱頸區(qū)平衡和減少對中、下頸椎的長期影響，枕頸角度應(yīng)為9°～22°。Riel等［3］建議，對于正常個(gè)體，80%的頸干角應(yīng)為101°～119°。目前公認(rèn)植骨融合失敗是各種并發(fā)癥的重要原因，此外，不理想的枕頸角度可能是關(guān)鍵因素，因其可能導(dǎo)致枕頸失衡，從而在顱頸結(jié)合部集中應(yīng)力［4］，所以有必要通過影像重建等技術(shù)進(jìn)行綜合生物力學(xué)研究以保證最佳手術(shù)方式。

對于植骨融合的材料，臨床上更多采用自體髂骨的松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨移植，而異體骨移植經(jīng)常與自體骨移植聯(lián)合使用。此外，骨形成蛋白（BMP-2）的使用具有爭議，有學(xué)者建議在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或長期吸煙患者中使用［5］，但主流觀點(diǎn)傾向于此類不適合于頸椎尤其是上頸椎的移植。另有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，應(yīng)用高速鉆頭將枕骨表面和頸椎后側(cè)小關(guān)節(jié)鉆孔使其成為出血的松質(zhì)骨，這一操作是必要的［6］。

3 手術(shù)技術(shù)

3.1 枕骨側(cè)固定

3.1.1 鋼絲固定

鋼絲固定術(shù)是較早出現(xiàn)的術(shù)式，早期的鋼絲固定穩(wěn)定性差，甚至要配合外固定架，顯然不能滿足固定的基本要求，針對于此，有學(xué)者改良了此術(shù)式，并強(qiáng)調(diào)在枕骨上的兩個(gè)鉆孔之間的距離需要小于U形棒兩端之間的距離，以防止連接棒與鋼絲滑脫［7］，然而，考慮其固定性差、融合率低等特點(diǎn)，將其作為翻修術(shù)的備選方案較為妥當(dāng)［6］。

3.1.2 枕骨板置釘

枕骨板固定和釘棒系統(tǒng)已成為主流，其優(yōu)點(diǎn)是固定的剛性大、抗疲勞性好，融合率較高，而且與絲線固定相比，置入的活動(dòng)節(jié)段更少，更重要的是其能實(shí)現(xiàn)術(shù)中復(fù)位。經(jīng)枕骨板/孔狀聯(lián)結(jié)器和頸椎螺釘獨(dú)立放置，并用2根3.5～4.0 mm棒連接（術(shù)中進(jìn)行彎曲、預(yù)彎曲或鉸接），雖然螺釘普遍較短，但枕骨板的設(shè)計(jì)可以放置多枚螺釘。對于枕頸部位的翻修手術(shù)，釘板系統(tǒng)也無疑是首選，此時(shí)可以選用更長的雙皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定，在穿透枕骨內(nèi)骨板的可接受范圍內(nèi)進(jìn)行剛性固定，而且從技術(shù)本身來說，此術(shù)式的翻修比經(jīng)關(guān)節(jié)固定等更易操作、并發(fā)癥更少，手術(shù)難度大大降低，是更適合于上頸椎區(qū)域的手術(shù)選擇。

3.1.3 枕骨板障置釘

不同于以往垂直于板障的枕骨釘，Tan等［8］通過30個(gè)顱骨標(biāo)本的測量，考察了板障置釘?shù)目尚行?，并介紹了11例通過板障置釘案例，均固定良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，取得良好臨床效果。其進(jìn)釘點(diǎn)選在上項(xiàng)線上緣水平線，偏離中心線15 mm的位置，使用特制導(dǎo)航器械，使螺釘平行于板障進(jìn)釘，此技術(shù)使用螺釘數(shù)量較枕骨板螺釘較少，與骨接觸面積增大，且減小了穿透枕骨板傷及顱內(nèi)組織的風(fēng)險(xiǎn)，更易于操作。

3.1.4 枕骨髁置釘

隨著圖像技術(shù)和術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，針對于枕骨髁的置釘相繼被提出并應(yīng)用［9-11］。枕髁作為枕頸部位的活動(dòng)樞紐，此處置釘進(jìn)行固定理論上是可行的，但操作上頗有難度，因其毗鄰椎管、椎動(dòng)脈、髁動(dòng)脈、舌下神經(jīng)、靜脈叢等關(guān)鍵組織，對于顯露和置釘技術(shù)有較高要求。在關(guān)鍵的術(shù)前影像評估中，舌下神經(jīng)管下緣切線至寰枕關(guān)節(jié)上緣連線之間的高度要始終保證1 mm的安全余量才能允許放置3.5 mm螺釘，故針對此項(xiàng)技術(shù)，術(shù)前影像評估至關(guān)重要，三維CT是必要的檢查。在置釘軌跡方面，也存在不同的方法：La Marca技術(shù)進(jìn)釘點(diǎn)位于髁經(jīng)脈孔下方3 mm，枕髁后方中線上；Uribe技術(shù)進(jìn)釘點(diǎn)位于枕髁后表面中點(diǎn)外側(cè)5 mm處，進(jìn)釘角度也有不同。此技術(shù)能夠提供堅(jiān)強(qiáng)固定且有較大植骨面積，不受枕骨板限制，但其存在髁經(jīng)脈、椎動(dòng)脈、舌下神經(jīng)等組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中顯露操作較難，無論是對于初次或是難度更高的翻修手術(shù)，目前還是作為枕骨螺釘?shù)奶嫜a(bǔ)或補(bǔ)救方式使用［1］。

3.1.5 其他技術(shù)

在枕骨較薄、骨質(zhì)疏松或者其他原因不能放置枕骨板及螺釘時(shí)，Inside-Outside技術(shù)也可實(shí)現(xiàn)枕骨固定，其通過向相鄰的穿刺孔中置入表面積較大的紐扣式螺釘，兩個(gè)紐扣較大的表面提供了一個(gè)相對滿意的枕骨固定區(qū)域［12］，然而目前缺乏此項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用報(bào)道，其多方面性能有待考察。

3.2 上頸椎側(cè)固定

隨著寰樞椎脫位診療技術(shù)不斷發(fā)展，重建寰樞椎穩(wěn)定性的手術(shù)方式也在進(jìn)步，由于寰樞椎復(fù)合體獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生了不同的固定方式，各類技術(shù)在生物力學(xué)及并發(fā)癥等方面也存在差異，故需要根據(jù)分型和個(gè)體情況制定不同的治療策略。目前臨床上后路釘棒系統(tǒng)應(yīng)用范圍較廣；傳統(tǒng)的鋼絲及椎板夾固定技術(shù)抗旋轉(zhuǎn)力量差，手術(shù)失敗率高，經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)不能有效提拉復(fù)位，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，已較少使用，在此不再詳細(xì)討論；Ai等［13］自行研制的前路經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板（transoral atlantoaxial reduction plate,TARP）手術(shù)系統(tǒng)目前已發(fā)展至改良后的第4代，術(shù)中可多方向復(fù)位，且釘?shù)垒^長，避免切除齒突和寰椎結(jié)構(gòu)，生物力學(xué)性能堪比后路釘棒系統(tǒng)。

3.2.1 寰椎側(cè)塊置釘

此項(xiàng)技術(shù)最早由Goel首先報(bào)道，其采用寰椎側(cè)塊置釘結(jié)合樞椎椎弓根螺釘和鋼板固定寰樞椎，較以往傳統(tǒng)技術(shù)極大地提高了固定強(qiáng)度，且能術(shù)中復(fù)位，減小了椎動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)成功率明顯提升。Harms對此技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，使用萬向螺釘以預(yù)彎的鈦棒進(jìn)行連接，術(shù)前無需達(dá)到解剖復(fù)位，且固定可靠，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，使其能夠延展為枕頸融合的一部分，然而仍要考慮到此技術(shù)需顯露深在組織，椎動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，需分離靜脈叢和犧牲C2神經(jīng)根，易造成出血及神經(jīng)痛。

3.2.2 寰椎椎弓根置釘

2003年Tan等［14］首先提出“寰椎椎弓根”解剖學(xué)新概念并應(yīng)用寰椎椎弓根螺釘，將寰椎側(cè)塊類比椎體，后弓與側(cè)塊連接部類比為椎弓根，進(jìn)釘點(diǎn)位于中線旁開18～20 mm，后弓下緣上2 mm處，進(jìn)釘方向?yàn)轭^傾5°～10°，內(nèi)傾10°～15°，其可置入長度為30 mm螺釘，對于椎動(dòng)脈溝高度<4 mm的狹窄后弓病例應(yīng)用椎弓根顯露法置釘，增加了可覆蓋人群［15］。在同類技術(shù)中，寰椎椎弓根釘抗拔出力強(qiáng)，術(shù)中可提拉復(fù)位，且C2神經(jīng)根和靜脈叢的損傷風(fēng)險(xiǎn)較低，具有更高的手術(shù)成功率，是較為理想的后路技術(shù)［16，17］。

3.2.3 樞椎椎弓根置釘

樞椎峽部釘椎動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，且釘?shù)篱L度較短，目前樞椎椎弓根螺釘固定臨床較為常用。生物力學(xué)研究顯示，在循環(huán)負(fù)載后，樞椎椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽κ菎{部螺釘?shù)?倍，且單側(cè)椎弓根結(jié)合峽部螺釘固定也是一種較好的選擇［18］。有研究指出，若樞椎椎弓根存在變異，椎板釘也是一個(gè)安全可靠的備選方案，但考慮其連接困難，提拉復(fù)位作用較弱，臨床應(yīng)用較少，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

3.2.4 前路鋼板固定技術(shù)

理論上講，對于難復(fù)型寰樞椎脫位，一期前路松解減壓復(fù)位然后融合的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和損傷小，是較理想的方式。傳統(tǒng)經(jīng)口咽入路手術(shù)方式減壓復(fù)位不充分、腦脊液漏等風(fēng)險(xiǎn)較大，存在明顯缺陷，隨著經(jīng)口前路松解技術(shù)的完善，TARP手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)使得前路技術(shù)獲得極大改進(jìn)。經(jīng)過改良后的第IV代TARP鋼板，樞椎使用逆向椎弓根螺釘固定，力學(xué)性能媲美后路釘棒系統(tǒng)［19］，有研究表明相較于后路枕頸固定其可能有更佳復(fù)位效果及早期融合率［4］。Zou等［20］考慮到TARP鋼板較大的體積不利于在口腔較小的患者中使用，且咽后壁組織過度的清除可能導(dǎo)致吞咽困難及傷口相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，故其采用體積更小的C形鉤進(jìn)行前路固定，然而鑒于其沒有復(fù)位功能，需要先對關(guān)節(jié)組織進(jìn)行減壓復(fù)位并放置假體，以此矯正脫位，有一定限制性。

4 主要并發(fā)癥及原因

上頸椎區(qū)域活動(dòng)度最大，其中屈伸運(yùn)動(dòng)以寰枕節(jié)段貢獻(xiàn)最大，寰樞節(jié)段的主要運(yùn)動(dòng)為旋轉(zhuǎn)，故首要考慮對患者告知頸椎活動(dòng)度的犧牲以及可能帶來的下頸椎退變，Mukai等［21］對經(jīng)關(guān)節(jié)固定寰樞椎患者研究其術(shù)后下頸椎矢狀面角度變化，發(fā)現(xiàn)隨著C1～2前凸增加，C2～7的生理曲度變小，且寰椎平面屈向水平，這些可能源于上下頸椎間活動(dòng)度的代償關(guān)系和患者本身向前平視的生理需求?；诖耍瑢τ谡眍i固定的角度考量是必要的，合適的固定角度不僅可以在術(shù)中指導(dǎo)固定物形態(tài)以達(dá)到最佳效果，而且能夠提高手術(shù)預(yù)后，對于遠(yuǎn)期的臨床效果也有益處，然而目前學(xué)界并無統(tǒng)一的枕頸角金標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者提出枕頸角（OC2A，McGregor線與樞椎椎體下緣線夾角）是有意義的評估方法；Riel等［3］認(rèn)為后枕頸角（POCA，枕骨后切線與C3、4關(guān)節(jié)面后緣連線夾角）是一種簡單的測量方法，可作為枕頸融合術(shù)中有用的工具，有助于融合植入物的設(shè)計(jì)和應(yīng)用；Tang等［22］認(rèn)為枕頸角和后枕頸角如在正常生理范圍內(nèi)可進(jìn)一步提高臨床療效，防止術(shù)后下頸椎曲度喪失；另外，O-C3角（枕外隆突到C3后椎體后上緣連線與C3椎體后緣切線夾角）可能更具有評估方面的可靠性［23］?？傊?，理想的枕頸角度必須簡易可重復(fù)，在術(shù)中即可快速完成測量評估，有利于對移植物的直接設(shè)計(jì)［3］。

后路融合涉及最多的并發(fā)癥即椎動(dòng)脈損傷，在經(jīng)關(guān)節(jié)固定中椎動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)最高，術(shù)前評估椎動(dòng)脈走行、有無高跨椎動(dòng)脈十分必要，在置釘時(shí)需考慮在樞椎下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)尾端置釘，釘?shù)辣纫酝?，瞄?zhǔn)C1～C2關(guān)節(jié)的后緣，使其向上通過椎動(dòng)脈溝，多數(shù)情況下，在椎動(dòng)脈損傷后插入螺釘有止血的作用，如果沒有完全止血，采取骨蠟或填塞止血，有時(shí)無法找到損傷位置則不得不犧牲血管。鑒于更高的顯露難度和手術(shù)技巧，在多數(shù)情況下選擇寰樞椎椎弓根螺釘。對于硬脊膜漏的發(fā)生，術(shù)中補(bǔ)救措施類似，在術(shù)后放置引流管或腰大池置管以及相應(yīng)措施進(jìn)行彌補(bǔ)。

內(nèi)固定失敗在各項(xiàng)研究中的比例約為6.70%～26.67%［2，24］，其中釘棒系統(tǒng)的融合率最高，這表明其具有優(yōu)越的生物力學(xué)性能。然而考慮到目前可用最長的枕骨釘僅為12 mm，且臨床中應(yīng)用傳統(tǒng)枕骨釘板固定的失敗率較高，今后應(yīng)不排除考慮枕骨板雙皮質(zhì)螺釘?shù)目赡苄?。另外，相關(guān)研究表明激素史、吸煙史和糖尿病等合并癥也與初次手術(shù)失敗有關(guān)［25］。

有學(xué)者指出，后路釘棒系統(tǒng)與術(shù)后感染發(fā)生率相關(guān)［25］，這可能源于以下幾點(diǎn)原因：（1）前后路手術(shù)未更換器械可能導(dǎo)致感染；（2）在關(guān)節(jié)處鉆孔可能連通口腔導(dǎo)致移植物造成感染；（3）縫合不細(xì)致造成的間隙引發(fā)感染；（4）長期臥床或佩戴頸托等導(dǎo)致感染等。綜上，圍手術(shù)期抗生素治療、及時(shí)的換藥、無菌操作和適當(dāng)?shù)男g(shù)中處理可避免感染發(fā)生。

5 小結(jié)與展望

從融合率、手術(shù)可行性及臨床效果等多方面綜合考慮，枕頸融合的首選是釘板技術(shù)，經(jīng)寰枕關(guān)節(jié)置釘和其他各類技術(shù)可作為替補(bǔ)選擇，手術(shù)可能存在椎動(dòng)脈損傷、內(nèi)固定失敗及感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，所以對于外科醫(yī)生，豐富的上頸椎臨床經(jīng)驗(yàn)，了解手術(shù)危險(xiǎn)因素、充分進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)檢查評估、適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的處理，均可以提高手術(shù)效率，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。