基于加速康復(fù)外科理念的多模式鎮(zhèn)痛在胃腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展

黃寶強(qiáng)

作者單位：530300 廣西壯族自治區(qū)南寧市橫縣人民醫(yī)院

近年來，隨著胃腸疾病發(fā)生率逐年上升，該類疾病成為威脅人類生命健康的一項(xiàng)高危因素。臨床治療胃腸道疾病，常在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以外科手術(shù)治療，但手術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后疼痛劇烈，患者應(yīng)激反應(yīng)程度嚴(yán)重，不利于后續(xù)病情康復(fù)［1］。隨著近年來，加速康復(fù)外科理念（ERAS）被臨床越來越多外科醫(yī)師所接受，為患者后續(xù)病情康復(fù)提供重要保障。ERAS 核心理念為圍術(shù)期多學(xué)科密切合作，為患者提供優(yōu)化治療措施，可進(jìn)一步減少不良應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，利于患者后續(xù)身心恢復(fù)。實(shí)現(xiàn)患者快速康復(fù)的基礎(chǔ)為術(shù)后有效鎮(zhèn)痛［2］。長期以來臨床首選藥物以阿片類為主，但應(yīng)用期間會出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、瘙癢、抑制胃腸道功能等，不利于患者后期病情康復(fù)［3］。多模式鎮(zhèn)痛（MMA）作為ERAS 的核心措施最先由丹麥的Henrik Kehlet 于1993 年提出，當(dāng)時MMA 也稱平衡鎮(zhèn)痛，就是將不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物結(jié)合或不同鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生協(xié)同作用，能減少單一模式鎮(zhèn)痛藥物用藥劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生，提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［4］。本文就基于ERAS 的MMA 在胃腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展，現(xiàn)報道如下。

1 術(shù)后疼痛與MMA

國際疼痛研究協(xié)會對疼痛定義為“一種與實(shí)際或潛在組織損傷引起不愉快感覺及情感體驗(yàn)”。依據(jù)疼痛所產(chǎn)生原因可將其分為以下幾類：組織損傷引起炎性疼痛、神經(jīng)損傷引起神經(jīng)病理性疼痛［5］。各類疼痛因產(chǎn)生機(jī)制不同，造成的臨床疾病癥狀表現(xiàn)各異，增加疼痛治療難度。對術(shù)后患者來說，疼痛發(fā)生程度快且劇烈，此時機(jī)體表現(xiàn)出嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，患者合并一系列心理及生理癥狀，早期若不及時予以合理處理，對患者后續(xù)病情恢復(fù)造成影響，且引起術(shù)后慢性疼痛形成，通過有效術(shù)后鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)［6］。胃腸外科手術(shù)患者圍術(shù)期早期疼痛有以下幾類：切口疼痛、炎性痛以及內(nèi)臟痛，通過單一鎮(zhèn)痛難以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果，需依據(jù)患者疼痛種類及來源，合理開展鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛開展需兩種及以上藥物及方法，可達(dá)到較理想鎮(zhèn)痛的效果，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量及滿意度［7］。MMA 是將不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，進(jìn)一步減少術(shù)后單種鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量，減少不良反應(yīng)發(fā)生。周紅等［8］研究指出，通過應(yīng)用MMA，可對患者產(chǎn)生積極影響，其強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛干預(yù)完整性以及適宜性。

2 常用的MMA 藥物及鎮(zhèn)痛技術(shù)

2.1 非甾體消炎藥（NSAIDS）應(yīng)用于MMA 中的常見NSAIDS 類藥物有帕瑞布鈉、氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇，均為通過抑制環(huán)氧化酶的活性（COX）減少前列腺素的生成而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛作用，帕瑞布鈉作為首個靜脈注射和肌肉注射的COX-2 抑制藥物，在結(jié)直腸術(shù)后MMA 中可提高鎮(zhèn)痛效果，改善免疫抑制作用且能促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)［9］。氟比洛芬酯是一種脂微球載體的制劑，第一個具有靶向鎮(zhèn)痛的藥物，因?yàn)橹⑶蜉d體劑型的特點(diǎn)，使得注射用藥后藥物富集在有手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥部位及血管損傷的部位，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時減少胃腸道相關(guān)并發(fā)癥。多項(xiàng)研究證明，氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛的療效可靠，能減輕腹部微創(chuàng)手術(shù)患者的肺損傷，可能的機(jī)制與抑制炎癥發(fā)生，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，這一結(jié)果與ERAS 理念不謀而合［10-11］。酮咯酸氨丁三醇自1989 年通過美國FDA 以來，大量研究表明，其一直廣泛用于外科術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1/7.5，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，有阿片類藥物的止痛效果而無上癮性［12］。NSAIDS 類藥的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、消化道出血、腎功能損害、胃腸吻合口瘺、心血管不良事件等，但研究顯示，短期內(nèi)使用NSAIDS藥可被認(rèn)為是相對安全的藥物，研究中短期被定義為10 d 或更少［13］，因此這一類藥物可作為MMA 的基礎(chǔ)用藥。指南中推薦，NSAIDS 可應(yīng)用至出院前，需依據(jù)患者年齡、術(shù)前并存疾病及手術(shù)類型等狀況合理應(yīng)用。

2.2 阿片類藥物 阿片類藥物在鎮(zhèn)痛中主要通過減弱中樞系統(tǒng)疼痛信號來實(shí)現(xiàn)的，根據(jù)阿片受體激動后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛藥理效應(yīng)將其分為2 種類型，即μ 受體、κ 受體。藥物主要有嗎啡、芬太尼類藥、羥考酮、地佐辛、布托啡諾等，其中嗎啡、芬太尼類藥物為μ 受體激動劑，芬太尼類藥物代表藥物有舒芬太尼和瑞芬太尼，前者為長效藥，后者為短效藥。羥考酮為μ、κ 受體雙激動劑，地佐辛為κ 受體激動劑、μ 受體拮抗劑，布托啡諾為κ1 受體激動劑，對μ 受體具有激動和拮抗雙重作用激動。阿片類藥物不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、嗜睡、眩暈、尿潴留、腸梗阻、寒戰(zhàn)、瘙癢以及呼吸抑制等，各種不良反應(yīng)與μ、κ 不同受體的激動或拮抗?fàn)顟B(tài)相關(guān)，對患者手術(shù)快速康復(fù)有一定影響，因此，藥物應(yīng)用過程中需優(yōu)化阿片類藥物選擇，因?yàn)榧应?受體可治療術(shù)后相關(guān)內(nèi)臟疼痛，所以這一類藥物通常被推薦為腹部術(shù)后MMA 優(yōu)選藥物。一項(xiàng)納入7項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（RCT），n=826的Meta分析結(jié)果顯示，μ、κ 雙受體激動劑羥考酮和嗎啡相比，在緩解術(shù)后急性疼痛方面效果相當(dāng)，但在惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制方面發(fā)生率較低［14］。另外一項(xiàng)Meta 分析研究證明，與單用單一μ受體激動劑舒芬太尼相比，κ 受體激動劑兼μ 受體拮抗劑地佐辛聯(lián)合NSAIDS 類藥用于靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）能獲得較好的臨床鎮(zhèn)痛效果，減少對阿片藥物應(yīng)用，有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床應(yīng)用更為安全［15］。劉陳靜等［16］研究認(rèn)為，布托啡諾屬于阿片類受體激動-拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的雙重效果。羥考酮聯(lián)合布托啡諾的應(yīng)用效果優(yōu)于舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾。

2.3 α2-腎上腺素受體激動藥 右美托咪定是一種對α2-受體具有高選擇性的代表藥，因具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗術(shù)后寒戰(zhàn)、抗交感、治療術(shù)后譫妄等作用，被廣泛用于麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛中，對各臨床專科開展ERAS 具有較重要的作用。有研究認(rèn)為，右美托咪啶與阿片類藥物聯(lián)用，不但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，而且可明顯減少阿片類藥的用量，對呼吸抑制少，不過因存在低血壓和竇緩副作用［17］，在2018 年右美托咪定臨床應(yīng)用專家共識中指出，心臟傳導(dǎo)阻滯或心動過緩病例應(yīng)慎用或禁用。魏湘華等［18］研究認(rèn)為，右美托咪定聯(lián)合術(shù)后切口局部浸潤麻醉，不使用阿片類藥物可明顯減少結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，加速術(shù)后康復(fù)。

2.4 局部麻醉 局部麻醉廣泛用于皮下浸潤麻醉，對鈉離子通道進(jìn)行抑制，并阻滯神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)，臨床應(yīng)用期間最大價值為控制麻醉清醒后劇烈切口疼痛。因藥物應(yīng)用可直接作用于神經(jīng)分布較多皮膚、皮下組織、肌肉以及腹膜，此時對軀體疼痛整體鎮(zhèn)痛作用偏高，且高效、迅速，常對胃腸道、全身其他器官影響偏小，更加符合ERAS，整體操作安全、簡便，且術(shù)后易于臨床患者管理。部分報道提示，此時對手術(shù)切口位置應(yīng)用羅哌卡因局部浸潤，可有效減輕術(shù)后切口疼痛，且最長鎮(zhèn)痛時間可超過12 h［19-20］。

2.5 腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛模式 自從2001 年有研究通過盲探穿刺法實(shí)施第一例腹橫肌平面阻滯麻醉完成手術(shù)以來，我們對這種區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)痛模式有了新的認(rèn)識，其解剖學(xué)基礎(chǔ)基于支配前腹壁的神經(jīng)來自T7～L1，這些神經(jīng)走行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的平面，通過不同穿刺路徑注藥可實(shí)現(xiàn)不同區(qū)域平面阻滯，單獨(dú)或聯(lián)合其他麻醉方式完全可以作為腹部手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛方式，早期由于盲探穿刺，并發(fā)癥多成功率低，限制其臨床的應(yīng)用，隨著超聲技術(shù)在麻醉中應(yīng)用的發(fā)展，2007年HEBBARD等［21］首次借助超聲完成了腹橫肌平面阻滯，十多年來超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉獲得了長足的發(fā)展，已然成為一種簡單安全有效的阻滯方式。賀偉忠等［20］研究指出，超聲引導(dǎo)下連續(xù)腹橫肌平面阻滯可減輕腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后的疼痛，減少阿片類藥物的使用，降低不良反應(yīng)。

2.6 病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）在眾多鎮(zhèn)痛技術(shù)中，PCA 是目前臨床中使用最多，效果最佳的一種方式，根據(jù)用藥方式可分為病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）、病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA），主要是借助電子輸液泵將配比合適的鎮(zhèn)痛藥物以恒定的速度持續(xù)預(yù)防性給藥，具有血藥濃度穩(wěn)定，起效迅速、能及時以較小濃度的藥物控制視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分＞4分以上的中重度疼痛等優(yōu)點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)個體化用藥、降低不良反應(yīng)及提高患者滿意度等目標(biāo)，是目前較理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法［4］。

3 MMA 對術(shù)后快速康復(fù)影響

ERAS 建立在證據(jù)基礎(chǔ)上，應(yīng)用中可減少術(shù)后不良反應(yīng)，從而縮短整體住院時間，利于患者康復(fù)。ERAS 與多種因素相關(guān)，包括手術(shù)、麻醉、疼痛、術(shù)后護(hù)理以及營養(yǎng)等，而術(shù)后有效鎮(zhèn)痛干預(yù)作為ERAS 重要組成部分，可有效減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，利于胃腸道功能恢復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)患者快速康復(fù)，目前被應(yīng)用于胃腸外科手術(shù)等其他科室。ERAS 中，對麻醉和鎮(zhèn)痛的要求更偏向于區(qū)域麻醉技術(shù)，包括硬膜外麻醉、外周神經(jīng)阻滯以及區(qū)域阻滯麻醉，減少對阿片類藥物應(yīng)用，這種弱阿片化甚至去阿片化的鎮(zhèn)痛理念最大限度實(shí)現(xiàn)對圍術(shù)期疼痛管理，降低術(shù)后腸梗阻發(fā)生率。隨著國內(nèi)ERAS 不斷發(fā)展，對疼痛管理上，不僅要求療效確切、不良反應(yīng)少，同時要求醫(yī)護(hù)人員以個體為主，突出個體化鎮(zhèn)痛。對傳統(tǒng)術(shù)后疼痛管理上，多選擇單一阿片類藥物，而MMA 應(yīng)用不僅可降低疼痛評分，且不良反應(yīng)少，利于局部相關(guān)功能恢復(fù)，患者整體滿意度更高，縮短住院時間，為一項(xiàng)術(shù)后鎮(zhèn)痛更安全、更有效的鎮(zhèn)痛方式。

4 小 結(jié)

ERAS 目的可改善和促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，而影響患者術(shù)后康復(fù)最為重要因素為術(shù)后急性疼痛。因此，通過術(shù)后有效充分鎮(zhèn)痛，為ERAS 組成核心部分，是衡量手術(shù)及患者術(shù)后康復(fù)、醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量重要指標(biāo)。MMA 應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于患者術(shù)后康復(fù)，提升患者滿意度。