2020年保險(xiǎn)理賠報(bào)告出爐“新”重疾險(xiǎn)發(fā)展路在何方

陳 婷 本刊記者

一元復(fù)始，萬象更新。

2021 年2 月1 日起，中國重疾險(xiǎn)進(jìn)入“新定義”下的“新時(shí)代”，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)于2020 年11 月發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020 年修訂版）》正式啟用，行業(yè)定價(jià)也開始以中國精算師協(xié)會(huì)發(fā)布的《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）》為重要依據(jù)。

幾乎與此同時(shí)，60 余家人身險(xiǎn)公司元旦之后陸續(xù)通過官方微信號(hào)等渠道公布了2020年度理賠報(bào)告，其中一個(gè)剖析重點(diǎn)，就落在重疾險(xiǎn)領(lǐng)域。本刊記者仔細(xì)查閱了這些報(bào)告，盡力梳理了2020年重疾險(xiǎn)理賠的“重中之重”，試圖通過濃縮的數(shù)據(jù)表象，還原一個(gè)較為真實(shí)的重疾險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀脈絡(luò)，并展望其未來的新變化、新趨勢、新氣象。

一、剖析：2020年重疾險(xiǎn)理賠呈現(xiàn)“兩低四高”

仔細(xì)剖析這數(shù)十份年度理賠報(bào)告，雖然各公司的報(bào)告重點(diǎn)、統(tǒng)計(jì)口徑有所差異，但在保額、出險(xiǎn)年齡、疾病種類等方面呈現(xiàn)出相似的特征。

（一）需求高，而人（件）均保額仍較低

毋庸置疑，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國民財(cái)富的快速累積，對(duì)于重疾險(xiǎn)這類健康保障，國人的需求正逐年提高。

但現(xiàn)實(shí)情況是，已有人均保額還遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了目前的重大疾病治療費(fèi)用所需，這一點(diǎn)可以從各公司的件均理賠金額中看出端倪。

比如，中國人壽2020年理賠報(bào)告顯示，該公司重疾險(xiǎn)件均賠付金額僅為3.8萬元，與目前重大疾病治療和康復(fù)費(fèi)用平均所需額度10萬～50萬元相比，存在較大缺口。平安人壽2020年重疾險(xiǎn)理賠件均為7.9萬元，太平人壽為14.8萬元，中宏保險(xiǎn)為19.1萬元。大部分公司重疾險(xiǎn)賠付件均在10 萬～20 萬元之間，遠(yuǎn)不能滿足被保險(xiǎn)人及其家庭實(shí)際所需。

這也給國人在選購重疾險(xiǎn)時(shí)提了個(gè)醒，大家應(yīng)當(dāng)從“有沒有保險(xiǎn)”的觀念，逐步向“保障夠不夠用”“保額是否充足”上轉(zhuǎn)變，并付諸實(shí)際行動(dòng)。對(duì)于年輕人而言，如果保費(fèi)預(yù)算的確有限，也可以選購消費(fèi)型保險(xiǎn)產(chǎn)品，提高每一份保費(fèi)投入的杠桿作用，先把基礎(chǔ)保障做足。

?圖1 重疾險(xiǎn)賠付金額逐年提升，增速顯著

?圖2 太平人壽近十年來重疾險(xiǎn)理賠基本情況變化

?圖3 重疾高發(fā)年齡段愈發(fā)呈現(xiàn)低齡化趨勢

?圖4 國華人壽2020年理賠數(shù)據(jù)顯示，罹患惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)較高的年齡段為31—50歲

?圖5 80后、90后重疾險(xiǎn)出險(xiǎn)率明顯提高，值得關(guān)注

（二）重疾高發(fā)年齡段走低，8800后進(jìn)入理賠榜前列

近年來，重疾發(fā)生人群低齡化的趨勢越來越顯著。各家公司發(fā)布的2020年度理賠報(bào)告，繼續(xù)對(duì)這一結(jié)論做出了佐證。而且，70后、80后成為榜單上的“主力軍”，著實(shí)令人感慨。

多家保險(xiǎn)公司理賠數(shù)據(jù)顯示，“上有老、下有小”的30歲至50歲人群是重疾理賠的“重災(zāi)區(qū)”，他們往往還是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，常被稱為“家庭頂梁柱”，一旦因?yàn)椴恍翌净贾卮蠹膊《鴮?dǎo)致家庭收入中斷，對(duì)家庭財(cái)務(wù)的破壞力相當(dāng)大。

令人意外的是，90 后已逐步進(jìn)入了理賠榜前列。記者隨機(jī)抽取了一份理賠報(bào)告。來自中信保誠人壽，報(bào)告顯示，該公司2020 年重疾險(xiǎn)理賠案例中，被保險(xiǎn)人中70 后占36.8%，80 后占31.9%，90后占5%。

長期以來，對(duì)于60歲以上“老人”罹患重大疾病，民眾心理上還是比較容易接受的。前幾年翻看理賠報(bào)告的時(shí)候經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，40歲以上、50 歲以上人群的重疾發(fā)生率也在陡然提升，而今，三四十歲人群竟然在不少保險(xiǎn)公司理賠榜上占據(jù)首位，這代表著罹患重大疾病的年輕化趨勢正在向我們襲來，而且這一趨勢在加劇，亟待大家重視。年輕人即使保費(fèi)預(yù)算有限，也可以從較短保障年限、較低保額的產(chǎn)品入手，再逐步為自己增加保障。

當(dāng)然，也不要簡單地以為六七十歲人群的重疾患者人數(shù)比例正在下降，60歲以上的賠案件數(shù)之所以較低，是因?yàn)檫@個(gè)年齡段的人群大多沒有相關(guān)保險(xiǎn)。重疾險(xiǎn)是1994年左右才被引入國內(nèi)的，也就是說現(xiàn)在40—60歲的出險(xiǎn)人群，是當(dāng)初20—40歲之間的首批保險(xiǎn)受益者。從醫(yī)學(xué)的角度來說，重大疾病的發(fā)病率在40歲之后一定會(huì)越來越高，這點(diǎn)是毋庸置疑的。所以，買重疾險(xiǎn)一定要盡可能選擇長期或者終身產(chǎn)品。

（三）病種集中度非常高，惡性腫瘤仍是“第一殺手”

乳腺癌、甲狀腺癌、肺癌……在各家公司理賠報(bào)告上，幾乎無一例外地，在重疾險(xiǎn)理賠原因的榜首“惡性腫瘤”都赫然在列，其占各家保險(xiǎn)公司重疾理賠案件原因的比例通常在80%甚至90%以上。各公司重疾險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)顯示，出險(xiǎn)類別前三名通?？偸牵簮盒阅[瘤、心臟病類疾病、腦血管類疾病。

對(duì)此，大家倒也不必慌張。2007 年4 月3 日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，對(duì)最高發(fā)的25種疾病進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范：不僅疾病定義、理賠條件相同，就連合同的書寫方式都完全相同。按照規(guī)定，只要是國內(nèi)市場的重疾險(xiǎn)，就必須包含惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、終末期腎病等6 種主要疾病，這極大地方便了消費(fèi)者比較和選購重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)有利于減少理賠糾紛。

2021年2月開始采用的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，則對(duì)其中部分重大疾病的分組劃分或者大病的治療手段等進(jìn)行了部分修訂，新定義更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。比如，在2020 版新定義中，“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施切開心包”，切實(shí)保障了消費(fèi)者的權(quán)益。

總體而言，若從“病種集中度特別高”這個(gè)結(jié)論出發(fā)，消費(fèi)者在選擇健康類保險(xiǎn)時(shí)，如果預(yù)算不夠，其實(shí)保障范圍單一的“防癌險(xiǎn)”性價(jià)比還是很高的，完全可以作為社會(huì)“新鮮人”或60歲以上老年人的基礎(chǔ)健康保障選擇。

?圖6 惡性腫瘤、心血管和腦血管疾病是重疾險(xiǎn)理賠的三大主因

（四）女性重疾出險(xiǎn)率更高，青少年特定疾病要重視

現(xiàn)代社會(huì)中，一部分女性承擔(dān)的家庭經(jīng)濟(jì)份額比較小，相比男性，可能負(fù)擔(dān)更多的家庭事務(wù)，這類人群，特別是在家庭保費(fèi)預(yù)算不足的情況下，常常會(huì)選擇“先丈夫和孩子，后考慮自己”的投保策略，甚至干脆不為自己投保。但是，縱覽數(shù)十家公司的理賠報(bào)告后發(fā)現(xiàn)，所有公司的數(shù)據(jù)都指向了一個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)：我國女性的重疾險(xiǎn)出險(xiǎn)率占比反而高過男性，甚至可能接近或超過6∶4的比例。

而且，部分公司還給出了更詳細(xì)的數(shù)據(jù)，顯示女性重疾發(fā)病時(shí)段的年輕化趨勢比男性更嚴(yán)重。這一點(diǎn)，其實(shí)從2020年11月公布的《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）》中，也得到了“官方認(rèn)證”。

為此，提醒廣大女性朋友，一定要為自身做好重大疾病保險(xiǎn)類產(chǎn)品配置，有能力者應(yīng)當(dāng)配置終身型、高保額產(chǎn)品，即便預(yù)算不足，也要積極尋求重疾險(xiǎn)的替代產(chǎn)品，比如價(jià)格低廉的防癌保險(xiǎn)。

另一個(gè)關(guān)注點(diǎn)是，青少年重大疾病的發(fā)病率往往較低，但一些特定疾病，比如先天性心臟病、少兒白血病這類重大疾病，反而專挑小孩子“下手”。而這類疾病又多具有高康復(fù)率、高治療費(fèi)用的特點(diǎn)，因此，家長可以為孩子選擇針對(duì)特定少兒病種增加保障的產(chǎn)品。

?圖7 大都會(huì)人壽2020 年理賠數(shù)據(jù)顯示，女性發(fā)病比率占比更高、年輕化趨勢更明顯

?圖8 科技為保險(xiǎn)理賠賦能，有效提升理賠效率

（五）科技加速賦能，理賠效率大幅提高

各公司2020年理賠報(bào)告還顯示，新形勢下，無論是“科技+保險(xiǎn)”還是“保險(xiǎn)+科技”，大數(shù)據(jù)、AI智能等在核保和理賠領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)一步加深。通過科技賦能，保險(xiǎn)理賠時(shí)長普遍降低，保險(xiǎn)公司紛紛推出“閃賠”、醫(yī)學(xué)專家在線咨詢問診、特快配藥等便民服務(wù)。

二、回顧：重疾險(xiǎn)在中國的前世今生

從以上數(shù)十份“鮮活”的2020 年理賠報(bào)告數(shù)據(jù)中，本文總結(jié)出很多相似的規(guī)律，也提出了一些投保策略上的建議。但若想要更加全面地了解重疾險(xiǎn)在國內(nèi)發(fā)展的“前世今生”，我們不妨將時(shí)間軸拉回到20多年前。

重疾險(xiǎn)于1983年起源于南非，初衷是為患者提供康復(fù)護(hù)理資金和收入補(bǔ)償，但這一形態(tài)在發(fā)達(dá)保險(xiǎn)市場并未得到有效發(fā)展。為什么重疾險(xiǎn)在國外普遍不占主流，但在中國國內(nèi)卻是主力產(chǎn)品？

太平人壽戰(zhàn)略部專家認(rèn)為，這與各個(gè)國家和地區(qū)的社保制度、國民儲(chǔ)蓄習(xí)慣、替代產(chǎn)品發(fā)展程度、監(jiān)管導(dǎo)向等有重要關(guān)系。

在歐美市場，社會(huì)醫(yī)保體系較為發(fā)達(dá)（德國甚至強(qiáng)制國民參加長期護(hù)理險(xiǎn)，美國雖社保不發(fā)達(dá)，但借助團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了社保功能），國民重消費(fèi)、儲(chǔ)蓄觀念不強(qiáng)，醫(yī)療險(xiǎn)出現(xiàn)早且發(fā)展成熟，這些因素導(dǎo)致其健康險(xiǎn)市場特征表現(xiàn)為：以醫(yī)療險(xiǎn)為主，重疾險(xiǎn)普遍占比低甚至沒有重疾分類（如德國）；重疾險(xiǎn)產(chǎn)品以純保障為主，多為定期、無現(xiàn)金價(jià)值的簡單形態(tài)。當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)保或主力商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保障范圍通常能覆蓋住院補(bǔ)貼、出院療養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理等，加上獨(dú)立的失能/收入保障保險(xiǎn)，基本替代了重疾險(xiǎn)功能。

而在亞洲市場，醫(yī)保體系相對(duì)發(fā)達(dá)。我國香港地區(qū)雖無全民醫(yī)保，但通過政府扶持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也基本實(shí)現(xiàn)了全民低成本醫(yī)療；日本強(qiáng)制40 歲以上國民必須參加醫(yī)保；我國臺(tái)灣地區(qū)70%～80%的社區(qū)康復(fù)服務(wù)納入醫(yī)保，同時(shí)民眾也有重儲(chǔ)蓄的習(xí)慣。

1994 年，我國大陸地區(qū)第一款重疾險(xiǎn)面世，歷經(jīng)20多年的發(fā)展，2019 年重疾險(xiǎn)新單規(guī)模保費(fèi)已經(jīng)逾千億元，年化增長率超過30%。據(jù)中再壽險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)，目前，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品參與主體非常多，90 余家壽險(xiǎn)及健康險(xiǎn)公司里至少有70家提供重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)，重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)集中度也逐年走低，市場由最初的幾家大公司把持，到現(xiàn)在的各主體共同發(fā)展、百花齊放。

不考慮此次重疾定義切換，重疾險(xiǎn)在國內(nèi)的發(fā)展歷程大致可以劃分為三個(gè)階段：萌芽期（1994—2000 年）、規(guī)范階段（2000—2012年）和費(fèi)改后階段（2013—2020年）。

中再壽險(xiǎn)總經(jīng)理田美攀分析認(rèn)為，2013年開始，國內(nèi)重疾險(xiǎn)的發(fā)展正式進(jìn)入快車道，從供給側(cè)的角度究其原因：其一，普通型人身險(xiǎn)費(fèi)改，使得重疾險(xiǎn)價(jià)格下降，釋放了生產(chǎn)端的購買力；其二，行業(yè)第一套重疾發(fā)生率表的推出，使得行業(yè)內(nèi)有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；其三，2013年，監(jiān)管放寬了代理人資格考試。在此基礎(chǔ)上，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品呈現(xiàn)出百花齊放的局面，包括輕癥責(zé)任、多次給付、病種擴(kuò)充等非常多的產(chǎn)品創(chuàng)新在這個(gè)階段出現(xiàn)，但這個(gè)階段也出現(xiàn)了一些問題。

為此，行業(yè)以“科學(xué)規(guī)范、符合實(shí)際、適度前瞻”為總體原則，以“優(yōu)化重疾定義、優(yōu)化重疾病種、優(yōu)化重疾分類、建立長效機(jī)制”為工作目標(biāo)，推出了重疾的新定義和新發(fā)生率表。田美攀表示，此輪新定義主要的變化可以分為三類：

第一，建立了重大疾病分級(jí)體系，將國人最為關(guān)注的惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥這3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度和輕度兩級(jí)；

第二，增加了病種，基于重大疾病評(píng)估模型，量化評(píng)估疾病重大程度，并結(jié)合疾病定義的規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍；

第三，根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵，定義的制定盡可能采用可以量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，減少主觀判斷，使疾病的認(rèn)定更清晰、透明。

三、展望：新定義下重疾險(xiǎn)路在何方？

經(jīng)歷了這么多波折，日歷轉(zhuǎn)眼翻到了2021 年2 月1 日，重疾險(xiǎn)啟用2020版新定義后，路往哪里走，路又在何方？

中再壽險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)處室負(fù)責(zé)人、北美精算師（FSA）王明彥分析認(rèn)為，從2 月新上市的幾款重疾險(xiǎn)新產(chǎn)品特性來看，主流產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不會(huì)因?yàn)槎x修訂而產(chǎn)生變化。頭部公司的主力產(chǎn)品依然保持“保險(xiǎn)期間終身型+包含身故給付責(zé)任+提前給付責(zé)任+輕癥額外多次給付+X（差異化責(zé)任）”這一產(chǎn)品形態(tài)，各家公司的主要升級(jí)點(diǎn)都是圍繞差異化創(chuàng)新責(zé)任這個(gè)“X”進(jìn)行的。此外，幾家公司開始嘗試模塊化的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，而原先的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任結(jié)構(gòu)幾乎是固定捆綁的（每個(gè)責(zé)任都是必選，且責(zé)任的保額配比固定），這種變化是為了滿足不同客戶和不同代理人的差異化需求而出現(xiàn)的。

另一方面，新定義使用規(guī)范對(duì)以輕度甲狀腺癌為代表的輕癥責(zé)任給付比例作了限制，最高為30%。對(duì)此，王明彥認(rèn)為，要想賦予輕癥責(zé)任更強(qiáng)的靈活性，可以單獨(dú)開辟一個(gè)責(zé)任叫“中癥責(zé)任”，將原先屬于輕癥病種中那些對(duì)于被保險(xiǎn)人損傷大、對(duì)于保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)和成本可控的病種轉(zhuǎn)移到中癥責(zé)任，給予更高的保額，把消費(fèi)者的關(guān)注點(diǎn)從輕度甲狀腺癌保障的降低轉(zhuǎn)移到中癥責(zé)任保障的增加上。

2021年新定義下，從幾家頭部公司已經(jīng)推出的新產(chǎn)品來看，“國壽福2021”的“X 責(zé)任”部分，包括“70 歲前額外給付、較重度腫瘤額外給付、心梗中風(fēng)額外給付、中癥”；平安、太平洋壽險(xiǎn)、友邦等公司的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中也已經(jīng)加入了“中癥”責(zé)任。

太平人壽戰(zhàn)略部專家預(yù)計(jì)，未來，“保障+儲(chǔ)蓄”型重疾險(xiǎn)仍將占主導(dǎo)地位，并且是未來重疾險(xiǎn)的最優(yōu)屬性。這是由中國社?！氨６话钡亩ㄎ唬ㄇ易o(hù)理險(xiǎn)仍基本屬空白）、醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展滯后、國民強(qiáng)儲(chǔ)蓄文化、監(jiān)管引導(dǎo)回歸保障和長期儲(chǔ)蓄等多方因素決定的。

在保障功能上，上述專家預(yù)測，重疾險(xiǎn)未來將更多地聚焦于覆蓋康復(fù)、護(hù)理等院外治療成本及收入補(bǔ)償。經(jīng)過20 多年的演變，重疾險(xiǎn)已成為包含“費(fèi)用報(bào)銷+康復(fù)護(hù)理+收入補(bǔ)償+身故保障”多重責(zé)任的集合體?？紤]到費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)產(chǎn)品逐步被快速發(fā)展的醫(yī)療險(xiǎn)替代，身故保障因受到監(jiān)管一定限制，也可被壽險(xiǎn)組合替代，康復(fù)護(hù)理和收入補(bǔ)償作為重疾險(xiǎn)獨(dú)特保障功能的意義會(huì)進(jìn)一步凸顯。

田美攀則認(rèn)為，我國重疾險(xiǎn)等健康險(xiǎn)想要在未來實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)做到，無論環(huán)境和市場如何變化，要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)保持敬畏之心。其次，保險(xiǎn)要和醫(yī)藥、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)深度融合，在這個(gè)過程中不斷提升健康險(xiǎn)在健康產(chǎn)業(yè)中的話語權(quán)，從而獲取對(duì)客戶（患者）、對(duì)醫(yī)療服務(wù)方的干預(yù)和資源配置能力。再則，要加強(qiáng)保險(xiǎn)科技的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)科技賦能。在定價(jià)、開發(fā)、核保、銷售、核賠等各個(gè)環(huán)節(jié)，依靠科技的力量，提升運(yùn)營效率，有效防范風(fēng)險(xiǎn)。最后，還要重視與國際保險(xiǎn)行業(yè)的溝通和交流，學(xué)習(xí)保險(xiǎn)發(fā)達(dá)市場健康險(xiǎn)產(chǎn)品運(yùn)營的經(jīng)驗(yàn)、與健康產(chǎn)業(yè)融合的方式以及風(fēng)險(xiǎn)管控的有效手段等，博采眾家之長。

惟愿，我國的健康險(xiǎn)發(fā)展之路，行而不輟，未來可期。

?附表 2020年重疾險(xiǎn)理賠報(bào)告主要指標(biāo)分析