剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩孕婦的分娩方式分析與研究

何美紅

深圳市龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳 518111

剖宮產(chǎn)后子宮壁,切口處的疤痕組織與原來的子宮肌層在組織結(jié)構上是有區(qū)別的。再次妊娠的時候，由于子宮不斷增大，子宮壁變薄，尤其是手術刀口處的結(jié)締組織缺乏彈力，新鮮的瘢痕在妊娠中、末期或分娩過程中就容易出現(xiàn)自發(fā)性破裂，一旦發(fā)生子宮破裂，則可能造成胎兒窘迫、產(chǎn)時產(chǎn)后出血，甚至立即威脅到孕婦和胎兒的生命安全。隨著世界各地剖宮產(chǎn)率的普遍上升，再次剖宮產(chǎn)亦隨之增加，不必要的重復剖宮產(chǎn)不但不能降低圍生兒發(fā)病率和死亡率，又對再妊娠產(chǎn)婦造成身體創(chuàng)傷及家庭社會的負擔[1]。如何正確對待瘢痕子宮，如何選擇分娩方式，如何降低再次(重復)剖宮產(chǎn)率，是世界產(chǎn)科領域的重要問題。對有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦進行陰道試產(chǎn)及陰道分娩，是當前國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)師們十分重視和關心的問題[2]。該項目對該院2018 年3 月—2019年6 月收治的2 234 例產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，為臨床選擇合適的分娩方式提供可信的參考依據(jù)。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析該院收治的2 234 例產(chǎn)婦的臨床資料，其中，初次陰道分娩（對照A 組）986 例，二次剖宮產(chǎn)（對照 B 組）311 例，剖宮產(chǎn)后陰道分娩(觀察組)937 例。3 組產(chǎn)婦一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。研究方案經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 3 組產(chǎn)婦基線資料對比（±s）

表1 3 組產(chǎn)婦基線資料對比（±s）

組別 年齡（歲） 孕周（周） 新生兒體質(zhì)量（g）對照 A 組（n=986）對照 B 組（n=311）觀察組（n=937）F 值P 值29.38±5.02 30.31±4.24 30.23±5.10 0.160 0.273 36.20±3.87 36.43±4.15 36.50±4.37 0.342 0.243 2 575.85±560.70 2 590.60±568.50 2 615.55±605.10 0.355 0.951

1.2 觀察指標

由主管護士詳實記錄各組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量和住院時間，再由專人負責校對數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），采用 t 檢驗,計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕子宮與非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩情況

對照A 組新生兒窒息發(fā)生率為1.12%（11/986），觀察組新生兒窒息發(fā)生率為1.07%（10/937），組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.010，P=0.919 ＞0.05）。兩組產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、住院時間指標均良好，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 對照A 組與觀察組產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、住院時間對比（±s）

表2 對照A 組與觀察組產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、住院時間對比（±s）

組別 產(chǎn)程時間（h） 產(chǎn)后出血量（mL） 住院時間（d）對照 A 組（n=986）觀察組（n=937）t 值P 值6.02±1.52 6.05±1.41 1.146 0.251 213.55±52.78 213.66±49.85 1.260 0.223 1.40±0.35 1.43±0.40 0.863 0.411

2.2 瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)情況

對照B 組新生兒窒息發(fā)生率為0.96%（3/311），觀察組新生兒窒息發(fā)生率為1.07%（10/937），組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.028，P=0.867 ＞0.05）。觀察組較對照 B組產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、住院時間指標均良好，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

觀察組與對照B 組產(chǎn)婦均無一例發(fā)生子宮破裂等嚴重不良事件。

表3 對照B 組與觀察組產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、住院時間對比（±s）

表3 對照B 組與觀察組產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、住院時間對比（±s）

組別 產(chǎn)程時間（h） 產(chǎn)后出血量（mL） 住院時間（d）對照 B 組（n=311）觀察組（n=937）t 值P 值6.41±1.55 6.05±1.41 3.804＜0.001 416.95±76.80 213.66±49.85 53.797＜0.001 4.42±0.95 1.43±0.40 77.817＜0.001

3 討論

20 世紀90 年代美國Bruce 報道 1886 年例剖宮產(chǎn)再妊娠，陰道分娩成功率為 68%[3]。2011 年 Wielsen[4]報道389 例陰道試產(chǎn)成功率為94%。同年Panl[5]報道1 209 例剖宮產(chǎn)再妊娠產(chǎn)婦試產(chǎn)751 例，試產(chǎn)陰道分娩成功614 例，成功率為82%。國內(nèi)陜西婦幼保健院2013年韓肖燕[6]報道187 例，陰道分娩成功率為81.8%。安徽張瑩[7]報道79.5%陰道試產(chǎn)成功。賴寶玲[8]最近報道208例剖宮產(chǎn)術后再妊娠婦女，經(jīng)陰道分娩成功183 例，占90.1%，結(jié)果令人鼓舞。提示在一定條件下經(jīng)過努力，對剖宮產(chǎn)再妊娠的陰道試產(chǎn)是能降低剖宮產(chǎn)率的。

該研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后出血量較對照B 組減少[（213.66±49.85）mL vs （416.95±76.80）mL]，住院時間也較對照 B 組縮短[（1.43±0.40）d vs （4.42±0.95）d]（P＜0.05）。表明陰道試產(chǎn)可以減少產(chǎn)科、麻醉科、手術室的工作量，縮短住院日，減輕患者經(jīng)濟負擔，有明顯的社會效益及經(jīng)濟效益。與吳茜子等[9]研究結(jié)果類似，其在文獻中報道，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的住院時間為（1.60±0.45）d，明顯低于二次剖宮產(chǎn)的住院時間（4.74±1.05）d。曹焱蕾[10]通過對54 例剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的產(chǎn)后出血量為135～260 mL，平均為（208.55±42.60）mL，同該研究結(jié)果基本一致。另外3 組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間和新生兒窒息率等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。且均無一例發(fā)生子宮破裂等嚴重不良事件。表明對曾有過剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦有選擇地進行陰道試產(chǎn)是一種安全、可行的措施。近年來，由于醫(yī)學技術的發(fā)展和提高，如剖宮產(chǎn)不管腹內(nèi)或腹膜外幾乎都選擇了子宮下段橫切口手術，傷口愈合較滿意。越來越多的臨床資料表明，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠時，施行剖宮產(chǎn)手術率在逐漸下降，而經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩率逐漸上升。根本原因是較嚴地掌握了手術適應證。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠時，盲目試產(chǎn)有瘢痕破裂的潛在危險，試產(chǎn)前應在征求產(chǎn)婦及家屬的同意下進行試產(chǎn)。剖宮產(chǎn)前后有陰道分娩史者，試產(chǎn)成功率較高。經(jīng)陰道分娩所需具備的條件如下： ①前次剖宮產(chǎn)取子宮下段或腹膜外剖宮產(chǎn)子宮下段橫切口2 年以上，確知瘢痕愈合良好，局部無凹陷、薄弱處或囊性腫物凸起，無局部壓痛，B 超提示子宮切口處無薄弱處，也無胎盤附著在原瘢痕處。②前次手術無感染情況(無傷口感染、產(chǎn)褥感染、術后發(fā)熱內(nèi)膜炎)，無晚期產(chǎn)后出血，無下腹痛等。③前次剖宮產(chǎn)的指征是暫時的，此次分娩中已不再具備，且此次妊娠胎兒較上次小。④預測胎兒體重與骨盆關系，先露已入盆，無產(chǎn)科情況及合并癥。⑤醫(yī)院有急診剖宮產(chǎn)的條件，也具備隨時中轉(zhuǎn)手術的條件，做好輸血及搶救的準備。⑥子宮頸≥7 分，軟產(chǎn)道已具分娩條件。

綜上所述，熟知前次剖宮產(chǎn)的孕周、指征、手術方式、產(chǎn)程及產(chǎn)褥經(jīng)過等，并且在高年資產(chǎn)科經(jīng)驗豐富的醫(yī)師指導下進行(提高產(chǎn)房醫(yī)師級別) 剖宮產(chǎn)后試產(chǎn)，相當比例的產(chǎn)婦能夠經(jīng)陰道安全完成分娩。