2018—2019 年度廣州地區(qū)甲型和乙型流感兒童實(shí)驗(yàn)室檢測與分析

黃小媛 廖 軍 湯勇才 黃小玲

1 廣州市第一人民醫(yī)院 (廣州 510180)

2 中山大學(xué)南方學(xué)院(廣州 510970)

流感是由流感病毒引起的急性呼吸道感染病,呈現(xiàn)一定的季節(jié)性, 因地域不同, 也呈現(xiàn)不同的季節(jié)性, 北方地區(qū)一般在冬、 春季節(jié)流行, 南方地區(qū)發(fā)病高峰在夏季和冬季, 臨床表現(xiàn)常為發(fā)熱、 頭痛、 咳嗽等癥狀[1]。 流感病毒屬于正粘病毒科,為 RNA 病毒, 直徑 80 ～120 nm, 分為甲、 乙、 丙三型, 潛伏期為4 ～5 天, 主要通過飛沫傳播, 傳染性強(qiáng), 變異性以甲型為主, 乙型次之[2]。 甲型流感病毒基因組包括8 個(gè)獨(dú)立片段, 其中片段5 和片段6 分別編碼表面糖蛋白血凝素 (hemagglutinin, HA) 和神經(jīng)氨酸酶 (neuraminidase, NA)[3]。根據(jù)HA 核NA 結(jié)構(gòu)及基因特性的不同, 又可分為若干亞型, 目前已有16 個(gè)亞型 (H1 ～H18) 血凝素, 9 個(gè)亞型 (N1 ～N11) 神經(jīng)氨酸酶, 而乙型病毒僅有1 種血凝素和1 種神經(jīng)氨酸酶[4]。 血凝素可粘附于宿主唾液酸中上皮細(xì)胞受體, 神經(jīng)氨酸酶可釋放和擴(kuò)散病毒[5]。

兒童對(duì)流感免疫力較弱, 在每年流感流行季節(jié), 兒童在各人群中發(fā)病率最高, 流感患病率為20% ～30%, 在特定地區(qū)的兒童流感患病率可達(dá)50%左右[6]。 兒童在感染流感之后易引起重癥感染, 嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡, 這使得流感兒童的住院率和死亡率上升。 Lafond KE[7]等發(fā)現(xiàn)在1982 年至2012年內(nèi), 發(fā)展中國家兒童流感住院率較發(fā)達(dá)國家高3倍以上。 國內(nèi)的相關(guān)研究表明流感患兒的住院率隨年齡增加而下降[8-9]。

本文針對(duì)2018—2019 年內(nèi)廣州地區(qū)甲型和乙型流感患兒血常規(guī)參數(shù)和C 反應(yīng)蛋白 (c-reactive protein, CRP) 水平的變化進(jìn)行探討, 以期能夠通過早期血常規(guī)參數(shù)和CRP 水平的變化, 更好地管理流感患兒, 及早進(jìn)行病程干預(yù), 降低流感患兒死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例組為2018 年1 月—2019 年12 月廣州市第一人民醫(yī)院收治的5 376 例流感患兒, 年齡范圍為1 個(gè)月～10 歲, 對(duì)照組為2018 年內(nèi)體檢健康兒童855 例, 年齡范圍為6 個(gè)月～11 歲, 分組見表1。

1.2 方法

1.2.1 流感檢測: 采集患兒咽拭子咽喉分泌物,通過美國BinaxNOW 公司生產(chǎn)的甲型/乙型流感病毒抗原試劑盒 (膠體金法) 操作說明進(jìn)行檢測。

表1 病例組與對(duì)照組

1.2.2 血常規(guī)分析: 采集患兒末梢血, 采用日本希森美康XN-2000 分析儀進(jìn)行血常規(guī)分析, 配套試劑和質(zhì)控物均為原裝進(jìn)口并在有效期內(nèi)。 血常規(guī)參數(shù)來自血細(xì)胞分析儀, 包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) (Neut#)、 中性粒細(xì)胞百分比 (Neut%)、 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) (Lymph#)、 淋巴細(xì)胞百分比 (Lymph%)、 單核細(xì)胞計(jì)數(shù) (Mono#)、 單核細(xì)胞百分比 (Mono%)、 平均血小板體積(MPV)、 血 小 板 比 容 (PCT)、 血 小 板 計(jì) 數(shù)(PLT)、 血小板分布寬度 (PDW)、 大血小板比率(P-LCR)、 CRP, 中性粒細(xì)胞百分比與淋巴細(xì)胞百分比比值 (NLR)、 淋巴細(xì)胞百分比/單核細(xì)胞百分比比值 (LMR) 由人工計(jì)算得出。

1.2.3 CRP 檢測: 患兒采取末梢血后, 采用芬蘭Qrion 公司生產(chǎn)的Quik-Read (免疫比濁法) 進(jìn)行定量檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料采用() 表示, 兩組間差異統(tǒng)計(jì)采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料采用百分率表示, 兩組間差異統(tǒng)計(jì)采用卡方檢驗(yàn); 各檢測指標(biāo)采用受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve,ROC) 來評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)甲型和乙型流感的診斷特異度及敏感度; 所有統(tǒng)計(jì)分析以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 甲組、 乙組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的均值比較

甲流組 Lymph#、 LMR、 PLT、 PCT、 MPV、 PLCR 的均值低于對(duì)照組, 白細(xì)胞計(jì)數(shù) WBC、Neut%、 Mono%、 NLR、 PDW 的均值高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。 乙流組 WBC、Lymph%、 PLT、 PCT、 MPV、 P-LCR 均值低于對(duì)照組, Neut%、 NLR、 Mono%、 P-LCR 均值高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。甲 流 組 WBC、 Neut #、 Neut%、 Mono%、 NLR、CRP、 PLT 均值均高于乙流組, Lymph#、 Lymph% 、LMR、 P-LCR 均值低于乙組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。 乙流組 LMR 與正常組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 甲流、 乙流組 Mono%、 PCT、 MPV、 PLCR 和PLT 的均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 見表2。

表2 甲流組、 乙流組和對(duì)照組血常規(guī)指標(biāo)及CRP 水平比較()

表2 甲流組、 乙流組和對(duì)照組血常規(guī)指標(biāo)及CRP 水平比較()

注: t1 表示甲流組與對(duì)照組之間的t 值, t2 表示乙流組與對(duì)照組之間的t 值, t 表示甲流組與乙組之間的t 值, P1 表示甲流組與對(duì)照組之間的比較, P2 表示乙流組與對(duì)照組之間的比較, P3 表示甲流組與乙流組間的比較

項(xiàng)目 甲流組 乙流組 對(duì)照組 t1 t2 t3 P1 P2 P3 WBC ( ×109/L) 8.45 ±3.30 7.50 ±2.96 7.89 ±1.73 4.75 -4.54 11.02 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 Neut# ( × 109/L) 5.95 ± 3.03 4.58 ± 2.53 - - - 17.99 - - ＜ 0.01 Neut% (%) 68.40 ±14.62 59.21 ±16.29 51.21 ±6.61 33.45 19.63 21.38 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 Lymph ( × 109/L) 1.70 ± 1.05 2.19 ± 1.31 - - - -14.90 - - ＜ 0.01 Lymph% (%) 21.64 ±12.41 30.84 ±14.99 38.18 ±6.63 -37.52 -19.02 -23.95 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 Mono# ( × 109/L) 0.74 ± 0.34 0.67 ± 0.34 - - - 7.94 - - ＜ 0.01 Mono% (%) 9.28 ±3.89 9.20 ±3.80 7.58 ±1.75 18.48 16.29 0.83 ＜0.01 ＜0.01 0.41 MPV (fL) 8.96 ±1.91 8.91 ±2.02 10.27 ±0.54 -33.51 -29.51 0.76 ＜0.01 ＜0.01 0.45 PCT (%) 0.15 ±0.88 0.13 ±0.95 0.28 ±0.03 -7.96 -7.50 0.87 ＜0.01 ＜0.01 0.40 PLT ( ×109/L) 250.09 ±69.31 240.61 ±67.18 269.93 ±31.86 -11.96 -16.54 5.03 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 LMR 2.73 ±7.39 5.03 ±23.51 5.31 ±1.51 -10.14 -0.35 -5.10 ＜0.01 0.73 ＜0.01 NLR 4.91 ±4.17 2.95 ±2.79 1.43 ±0.50 45.10 25.15 20.57 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 PDW 14.53 ±3.44 14.80 ±3.34 11.43 ±1.06 43.19 43.08 -2.93 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P-LCR 20.53 ±7.16 20.72 ±7.00 26.48 ±4.48 -29.72 -27.26 -0.98 ＜0.01 ＜0.01 0.33 CRP (mg/L) 9.06 ± 11.70 6.35 ± 10.01 - - - 9.23 - - ＜ 0.01

2.2 甲組、 乙組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的構(gòu)成比情況

在 WBC ＞ 13 × 109/L、 Lymph% ＜ 19.1、Neut% ＞70.7 構(gòu)成比中, 和正常對(duì)照組相比, 甲流組和乙流組均升高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01); 和甲流組相比, 乙流組降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01), 見表3。

表3 甲流組、 乙流組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成比情況

2.3 血常規(guī)參數(shù)對(duì)甲流和乙流的診斷價(jià)值分析

通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn), 對(duì)甲流診斷性能最高的參數(shù)是NLR, 其次為Neut%和Mono%。 而其他參數(shù)都有一定的診斷效能, 但都不理想, 故重點(diǎn)分析上述3 種血細(xì)胞參數(shù), 見表4 和圖1。

通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn), 對(duì)乙流組診斷性能指標(biāo)和甲流組相似, 診斷性能最高的參數(shù)是NLR,其次為Neut%和Mono%。 而其他參數(shù)都有一定的診斷效能, 但都不理想, 見表5 和圖2。種因素影響, 主要用于流感大流行季節(jié)[13]。 第三類為流感病毒核酸檢測技術(shù)。 RT-PCR 的特異性和敏感性高、 耗時(shí)短、 程序簡便, 是診斷和研究流感病毒的重要技術(shù)方法[14]。 第四類為流感病毒血清學(xué)檢測, 包括血凝抑制試驗(yàn)、 單向輻射狀溶血實(shí)驗(yàn)、 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、 蛋白質(zhì)印跡法。 由于抗體產(chǎn)生的滯后性, 這類方法常用于回顧性診斷及流行

表4 血常規(guī)參數(shù)對(duì)甲流的診斷價(jià)值

圖1

表5 血常規(guī)參數(shù)對(duì)乙流的診斷價(jià)值

圖2 Neut%、 Mono%、 NLR 預(yù)測乙型流感陽性患兒的ROC 曲線

3 討 論

流感病毒抗原容易發(fā)生變異, 其中甲型流感病毒變異最易發(fā)生, 在人和多種動(dòng)物中感染和傳播,可引起大流行和中小流行[5]; 乙型病毒流感變異程度較甲型低, 多感染人類, 容易形成爆發(fā)或小流行的局面[10]; 丙型病毒較穩(wěn)定, 可感染人類, 多呈散發(fā)病例[11]。

目前流感病毒實(shí)驗(yàn)室檢測方法多種多樣, 主要有五大類, 各有優(yōu)缺點(diǎn)。 第一類為流感病毒培養(yǎng)。病毒分離培養(yǎng)一向是流感診斷的 “金標(biāo)準(zhǔn)”, 但其耗時(shí)、 耗材, 技術(shù)要求高, 并不適用于臨床大規(guī)模篩查[12]。 第二類為流感病毒抗原檢測。 此類方法操作簡單, 用時(shí)短, 靈敏度可達(dá)60% ～80%, 能快速流感診斷檢測能檢測甲型或乙型流感病毒, 但在區(qū)分亞型上仍有難度, 且特異性與敏感性仍受多病學(xué)調(diào)查[15]。 第五類為流感病毒二代測序檢測技術(shù)。 該技術(shù)可用于檢測流感病毒耐藥分子標(biāo)志和快速檢測季節(jié)性流感病毒株耐藥性[16]。 對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言, 膠體金法因其操作簡便、 快速、 判讀結(jié)果簡單、 無需任何儀器、 適合現(xiàn)場檢測等特點(diǎn),在臨床廣泛使用。

為了確診兒童感染的流感類型, 盡早進(jìn)行治療, 血常規(guī)分析通常是患兒初步篩查的重要檢測之一, 其中WBC 和PLT 是兩類具有重要參考意義的指標(biāo)。 本研究發(fā)現(xiàn), 甲流組和乙流組患兒PLT 均低于正常對(duì)照組, 與已有報(bào)道[17]相一致, 我們推斷可能與甲流和乙流病毒感染后抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)。 WBC 降低或Lymph%減少是流感病毒感染的常見表現(xiàn), 如果機(jī)體存在繼發(fā)感染, WBC 及Neut%均可升高。 我們發(fā)現(xiàn), 與正常組相比: 甲流組 WBC、 Neut% 、 Mono% 明顯升高, Lymph% 和PLT 明顯降低; 乙流組Neut%和Mono%明顯升高,Lymph%和 PLT 明顯降低。 并且在 WBC ＞13 ×109/L、 Lymph% ＜ 19.1、 Neut% ＞ 70.7 的各項(xiàng)構(gòu)成比中, 甲流組和乙流組均高于正常組。 其中甲流組WBC 升高與之前文獻(xiàn)報(bào)道[17]不一致, 我們推斷可能和部分甲流患兒存在繼發(fā)感染有關(guān)。 Lymph%和PLT 減少可能是因?yàn)榱馨图?xì)胞和巨核細(xì)胞參與病毒滅活引起病毒誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡以及巨核細(xì)胞破壞而減少, 此外病毒可能產(chǎn)生循環(huán)分子引起血小板黏附聚集也會(huì)引起外周血血小板減少[18-19]。

甲流患者和乙流患者血常規(guī)參數(shù)變化水平并不相同。 孫海萍等[20]研究發(fā)現(xiàn), 甲型流感患者的WBC 和Neut%均高于乙型流感患者, 甲型流感患者的Mono%和Lymph%均低于乙型流感患者。 區(qū)旭春等[11]還發(fā)現(xiàn)甲流患者與乙流患者在WBC ＞9.16 × 109/L、 Neut% ＞ 6.3 × 109/L、 Mono% ＞ 10的各項(xiàng)構(gòu)成比上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 而劉美玲等[21]則認(rèn)為甲流患者和乙流患者在WBC、 Neut%的均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 在WBC ＞10 ×109/L、Neut# ＞7.0 ×109/L、 CRP ＞5 mg/L 各項(xiàng)的構(gòu)成比中, 甲流患者和乙流患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 上述說法可能受地區(qū)、 氣候、 患者年齡, 對(duì)照組等因素影響而得出不同的結(jié)論。 我們發(fā)現(xiàn), 與乙流組相比: 甲流組 WBC、 Neut#、 Neut%、 LMR、 NLR、CRP、 PLT 均明顯升高, Lymph#和Lymph%均明顯降低; 在 WBC ＞ 13 × 109/L、 Neut% ＞ 70.7、Lymph% ＜19.1 的構(gòu)成比中, 甲流組均明顯高于乙流組。 本研究結(jié)果與區(qū)旭春[11]和孫海萍[20]的研究報(bào)道相一致。

CRP 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白, 對(duì)急性感染和炎癥等有靈敏的反應(yīng), 已被廣泛用于多種感染性疾病的輔助診斷[22]。 有研究表明, 健康人血清中CRP 濃度很低, 然而當(dāng)機(jī)體遭受細(xì)菌感染、 炎癥、損傷或大型手術(shù)后, 血清中CRP 濃度可明顯升高,可為正常值的數(shù)倍, 其濃度幾乎不受年齡、 性別、身體狀況等因素的影響[23]。 本研究結(jié)果顯示: 甲流患兒CRP 水平明顯高于乙流患兒, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本文在應(yīng)用ROC 曲線分析血常規(guī)參數(shù)用于區(qū)分甲型和乙型流感的效能中發(fā)現(xiàn), 在預(yù)測甲流患兒的ROC 曲線中, Neut%和Mono%的特異度較高,但敏感度較低, 容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。 在預(yù)測乙流患兒的ROC 曲線中, Mono%的特異度較高, 但敏感度較低, 較易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象; Neut% 的敏感度一般, 特異度較高, 但目前尚沒有相關(guān)資料證明其可應(yīng)用于甲、 乙型流感的診斷鑒別。

NLR 是一種新型預(yù)測標(biāo)志物, 與多種惡性腫瘤、 炎性反應(yīng)、 糖尿病、 神經(jīng)系統(tǒng)腦損傷后發(fā)生進(jìn)展性出血相關(guān)[24], 目前有研究表明, NLR 能較好的作為甲、 乙型流感病毒的初步鑒別指標(biāo)[25-26]。嬰幼兒外周血中淋巴細(xì)胞比例偏高, 隨著年齡增長會(huì)逐漸下降, 中性粒細(xì)胞比例則相反[27], 提示NLR 在兒童流感預(yù)測具有顯著的臨床價(jià)值。 在本文中NLR 預(yù)測甲型流感曲線下面積為0.865, 臨界值為2.08 (敏感度為75.9%, 特異度為89.4%),提示NLR 作為甲型流感的預(yù)測指標(biāo)具有較大的臨床價(jià)值。 NLR 預(yù)測乙型流感曲線下面積為0.691,臨界值為 2.11 (敏感度為 50.5%, 特異度為89.8%), 提示NLR 作為乙型流感的預(yù)測指標(biāo)具有一定的臨床價(jià)值, 但其敏感度不如甲型流感。 肖四方等[25]研究表明NLR 預(yù)測甲、 乙型流感的 AUC面積為0.939, 臨界值為2.9, 與本文結(jié)果較接近;王珍鳳等[26]發(fā)現(xiàn)當(dāng)患兒年齡＜4 歲時(shí), NLR 預(yù)測甲、 乙型流感 ROC 曲線面積為0.92, 臨界值為1.12; 當(dāng)患兒年齡≥4 歲時(shí), NLR ROC 曲線為0.98, 臨界值為1.65; 兩值均與本文較為接近。

綜上所述, 流感病毒感染作為季節(jié)性的流行性疾病, 兒童因免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善, 如誤診或漏診流感感染, 更容易發(fā)展成重癥肺炎, 后果嚴(yán)重。 因此, 依據(jù)患者臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn), 及早對(duì)患兒作出初步判斷, 盡早治療, 具有重要意義。 通過本研究顯示, NLR、 Mono%和Neut%具有較好的診斷參考價(jià)值。