三管引流法在防治直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏中的應(yīng)用

陳海明 陳福佳 胡學升 林群護 李建光 許玲玲 孔艷秀

廣東省江門市人民醫(yī)院普外科 (江門 529000)

直腸癌是近年來發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤[1], 我國直腸癌以中低位多見, 直腸低位前切除術(shù) (low anterior resection, LAR) 是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)。 吻合口漏是直腸低位前切除術(shù)后與吻合口直接相關(guān)的并發(fā)癥, 近年來, 隨著手術(shù)技術(shù)的提高, 手術(shù)器械和設(shè)備不斷發(fā)展, 使得直腸癌手術(shù)越來越微創(chuàng)、 精細和精準, 低位直腸癌病人保肛率得以提高, 但吻合口漏的發(fā)生率卻并沒有顯著下降[2]。 據(jù)報道其發(fā)病率為3% ～19%[3]。 吻合口漏不僅造成腹腔的嚴重感染, 近期延長住院時間、 增加住院費用, 更增加了患者的身體創(chuàng)傷, 甚至導致死亡[4]。 遠期直接影響患者保肛術(shù)后的復發(fā)和總體預后[5], 導致吻合口漏的原因有全身因素和局部因素, 處理吻合口漏的方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。 非手術(shù)治療即采取全身抗感染、 局部引流沖洗等方法控制感染,手術(shù)治療需行腹腔沖洗引流和回腸造口術(shù), 對患者造成二次手術(shù)創(chuàng)傷, 家屬也往往難以接受。 為預防直腸前切除術(shù)后吻合口漏以及探討吻合口漏的非手術(shù)治療, 我們將三管引流法應(yīng)用于直腸癌前切除術(shù)病例, 取得一定效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2018 年4 月—2020 年 3 月, 在我科接受腹腔鏡或者開腹直腸癌前切除術(shù)患者186 例, 將患者隨機分為兩組, 研究組 (三管引流法) 96 例, 對照組 (常規(guī)引流法) 90 例, 進行對比研究。 其中,男124 例, 女 62 例, 年齡 35 ～ 83 歲, 中位年齡58.5 歲。 其中中分化腺癌145 例, 低分化腺癌28例, 粘液腺癌13 例。

1.2 引流法

三管引流法: 是雙側(cè)盆腔引流以及肛管引流的總稱。 雙側(cè)盆腔引流管經(jīng)腹膜外途徑將腔內(nèi)有凹槽的雙腔引流管遠端放置在吻合口后方最低位,關(guān)閉盆底腹膜后將吻合口完全覆蓋在腹膜下方,密閉負壓引流。 肛管引流管是完成腸吻合側(cè)漏后經(jīng)肛留置在腸腔內(nèi)的硅膠引流管, 其直徑1.0 cm,剪有3 個側(cè)孔, 孔徑約占直徑1/3, 側(cè)孔遠側(cè)留置于吻合口上方, 避免折疊, 用縫線固定在肛周皮膚。 常規(guī)引流法僅單側(cè)盆腔留置硅膠引流管接袋,不關(guān)閉盆底腹膜, 不留置肛管引流管。

1.3 病例納入標準

術(shù)前病理診斷中低位直腸癌, 隨后接受腹腔鏡或者開腹直腸前切除術(shù)的患者; 吻合口周圍放置引流管, 術(shù)后保證引流管通暢; 術(shù)中證實吻合口機械對合完整, 吻合口無張力, 局部血供良好, 行充氣試驗排除術(shù)中吻合口漏; 術(shù)后病理確診為原發(fā)性直腸癌, 且切緣兩端均無腫瘤殘留。 排除標準: 術(shù)中吻合后測漏試驗陽性或術(shù)后切緣腫瘤殘留。

1.4 吻合口漏的標準

術(shù)后滿足以下任一條即可確診: ① 盆腔吻合口下方引流管有腸內(nèi)容物流出; ②有消化道造影劑流出; ③吻合口周圍CT 檢查顯示有積氣和腸壁不連續(xù)情況出現(xiàn); ④肛門指檢顯示吻合口有裂開,并結(jié)合患者臨床癥狀如寒戰(zhàn)、 高熱或血常規(guī)白細胞增加及血培養(yǎng)陽性等[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析。 計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。 計量資料組間比較采用t檢驗,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比

研究組患者術(shù)后吻合口漏、 非計劃二次手術(shù)、回腸造口比率均低于對照組, 差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。 (表1)

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比 [例 (%)]

2.2 兩組術(shù)后吻合口漏患者恢復時間的比較

研究組患者體溫恢復正常時間、 C 反應(yīng)蛋白(CRP) 恢復正常時間及住院時間均少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。 (表2)

表2 兩組術(shù)后吻合口漏患者恢復時間的比較 [d, ()]

表2 兩組術(shù)后吻合口漏患者恢復時間的比較 [d, ()]

時間/d 研究組(n=6)對照組(n=14) t P體溫正常時間 3.0 ±0.8 4.5 ±0.6 4.646 0.000 2 CRP 正常時間 3.2 ±0.4 5.2 ±0.5 4.320 0.000 4住院時間 10.3 ±0.6 15.2 ±1.3 8.739 ＜0.001

3 討 論

直腸前切除術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的直腸癌根治術(shù), 它適用于距齒狀線5.0 cm 以上甚至更低位直腸癌的保肛手術(shù)。 直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏是常見且嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。 其危害表現(xiàn)在于腸內(nèi)容物通過破裂的吻合口進入腹腔后, 隨之而來的是頑固的腹腔感染、 盆腔膿腫和糞漏。 在低位直腸癌保肛術(shù)后患者中, 吻合口漏是最危險的并發(fā)癥之一, 常導致嚴重后果, 甚至導致患者圍手術(shù)期死亡[7]。 有鑒于此, 如何避免吻合口漏和減少因此而導致的非計劃二次手術(shù)是胃腸外科醫(yī)師研究的課題。 眾所周知, 直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏包括全身性因素如高齡、 糖尿病、 營養(yǎng)不良、 貧血、 腫瘤分期偏晚等, 和局部因素: 腫瘤距離肛門位置、 不全性腸梗阻或者術(shù)前放療導致的腸壁水腫、 手術(shù)方式、 吻合口張力、 血運障礙、 局部感染因素、 是否留置肛管引流和 (或) 盆腔引流管、 預防性回腸造口等。 在本研究中, 我們從手術(shù)操作有關(guān)的局部因素入手, 通過采取不同的引流方法, 探討三管引流法在吻合口漏中的預防和非手術(shù)治療效果。

有研究認為[8], 直腸癌保肛術(shù)后肛管可以通暢引流, 減輕排便反射, 降低腸腔內(nèi)壓力, 起到一定的預防吻合口漏作用。 我們采用三管引流方法中的肛門減壓管可以及時引流腸腔黏液和殘余糞便, 既減輕腸內(nèi)容物對吻合口的刺激, 又消除吻合口兩側(cè)腸腔內(nèi)的壓力差, 避免腸管膨脹撕裂吻合口, 預防吻合口漏。 另一方面, 雙側(cè)盆腔引流管通暢引流吻合口周圍積液, 避免局部感染導致吻合口漏。 劉維波等[9]認為, 直腸癌術(shù)后放置肛門減壓管或骶前放置引流管, 能有效降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風險。 表1 中, 研究組術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率6.3%, 而對照組15.6%, 差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05), 我們認為得益于盆腔引流和肛管引流相結(jié)合的方法, 共同發(fā)揮預防吻合口漏的作用。

術(shù)后一旦發(fā)生吻合口漏, 我們首先選擇非手術(shù)治療, 如果患者腹膜炎逐漸局限、 引流通暢、全身中毒癥狀輕, 繼續(xù)保守治療。 否則, 需行非計劃二次手術(shù), 包括腹腔沖洗引流及回腸造口術(shù)。研究組采取的非手術(shù)治療, 主要措施利用雙側(cè)盆腔引流管行對沖引流: 經(jīng)一側(cè)盆腔引流管緩慢持續(xù)滴注生理鹽水, 另一盆腔引流管接床旁持續(xù)低壓負壓吸引, 稀釋腸液和殘余糞渣。 因為術(shù)中關(guān)閉了盆底腹膜, 隔離了盆腔和腹腔, 盆腔感染不易擴散至全腹, 沖洗也更加安全, 可提高保守治療的成功率。 研究組只有1 例吻合口漏, 因為吻合口漏口較大, 占據(jù)半圈腸壁, 斷端回縮距離達1.0 cm,考慮愈合時間長, 為便于腸內(nèi)營養(yǎng), 接受非計劃二次手術(shù), 行回腸造口術(shù)。 術(shù)后半年, 漏口愈合,腸鏡證實腸黏膜完全覆蓋漏口, 才行腸造口還納術(shù)。 其余5 例均保守治療治愈。 而對照組14 例吻合口漏, 5 例非手術(shù)治療成功, 另外9 例均行非計劃二次手術(shù)。 表1 中兩組非計劃二次手術(shù)率差異有統(tǒng)計學意義。 我們的研究支持既有的觀點[10], 放置盆腔引流可以降低吻合口漏發(fā)生率和再次手術(shù)率。 對于保護性回腸造口, 研究組均未行腸造口,只有1 例非計劃回腸造口手術(shù)。 對照組14 例回腸造口術(shù), 其中一期預防造口5 例, 非計劃回腸造口手術(shù)9 例。 總結(jié)表1, 三管引流法病例較傳統(tǒng)引流法在吻合口漏率、 非計劃二次手術(shù)率及回腸造口率方面差異均有統(tǒng)計學意義。 我們因此認為, 利用三管引流進行非手術(shù)治療, 可在某種程度上替代保護性回腸造口功能, 從而避免不必要的腸造口, 也相應(yīng)減少了因腸造口導致的造口回縮或者脫垂、 腸梗阻等并發(fā)癥, 減輕患者的心理及經(jīng)濟負擔。

表2 可以看出, 術(shù)后吻合口漏的病例, 我們從患者體溫恢復正常時間、 C 反應(yīng)蛋白 (CRP)恢復正常時間及住院時間進行對比, 研究組均明顯少于對照組, 差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。 我們認為, 這首先得益于盆腔引流管的充分引流, 雙側(cè)引流被同時堵管的可能性大大降低, 從而起到窗口作用, 便于盡早發(fā)現(xiàn)吻合口漏, 極早采取雙管沖吸措施治療吻合口漏, 避免感染加重。 非手術(shù)治療治愈的病例可縮短住院時間, 也節(jié)約醫(yī)療費用。 另外, 雙側(cè)引流管經(jīng)腹膜外途徑引出, 不干擾腹腔臟器, 不增加腸粘連風險。

綜上所述, 吻合口漏是直腸癌前切除術(shù)后嚴重并發(fā)癥, 目前仍是胃腸外科面臨的熱點和難點。通過上述研究, 我們認為, 三管引流法可以在預防和非手術(shù)治療直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏中發(fā)揮重要作用, 且簡單易行, 值得臨床推廣。 當然,其臨床效果也有待于更多的臨床病例和其它干預手段進一步驗證。