Solitaire支架取栓聯(lián)合ADAPT技術(shù)治療大血管閉塞的初步分析

鄭壘炬

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是卒中最常見的類型，具有三高(高致殘率、高致死率、高復(fù)發(fā)率)的特點(diǎn)[1-2]，以重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)作為急性腦梗死靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)治療，對急性大血管閉塞(acute macrovascular occlusion，AMO)的再通率較低[3]。多中心對照試驗MR CLEAN、SWIFT PRIME、EXTEND IA、ESCAPE、REVASCAT[4-8]均證明以支架取栓(stent retriever，SR)為主的血管內(nèi)治療可為AMO病人帶來獲益。Solitaire為代表的可回收取栓支架與傳統(tǒng)取栓裝置更具有優(yōu)勢[9]，但也存在一定的缺點(diǎn)，如拉栓過程中的血栓逃逸、支架對血管壁的損害、造成二次閉塞[10]。直接抽吸技術(shù)(a direct aspiration first pass technique，ADAPT)可防止血栓逃逸，降低支架對血管壁的損害，但ADAPT單獨(dú)與Solitaire支架取栓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11-12]。本研究通過Solitaire支架取栓聯(lián)合ADAPT技術(shù)在卒中綠色通道中治療大血管閉塞，初步探討血管內(nèi)介入治療多模技術(shù)操作的有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1月—2019 年5月在平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院卒中綠色通道中接受Solitaire支架取栓聯(lián)合ADAPT技術(shù)治療的AMO病人14例，其中男10例，女4例；年齡40～83(62.6±13.2)歲；長期吸煙8例；長期飲酒5例；高血壓病10例；2型糖尿病8例；高膽固醇6例；心房纖顫3例；短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)4例。經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)證實AMO病人中，頸內(nèi)動脈(ICA)有3例，大腦中動脈(MCA)M1有10例，大腦后動脈(PCA)-P1有1例。14例病人從發(fā)病到入院時間80～320 min， 中位數(shù)為115.0(222.5，262.5)min；穿刺到再通時間中位數(shù)為72.3(79.5，92.3)min。其中5例發(fā)病3 h內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA)0.9 mg/kg靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡>18歲；前循環(huán)AMO<6 h，后循環(huán)AMO<24 h；CT血管造影(CTA)證實為AMO；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥6分；排除顱內(nèi)各種出血及出血性疾病，同時法定授權(quán)人簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有活動性出血者，頭部CT顯示可疑出血或明確出血；重要臟器嚴(yán)重功能不全(心、肺、腎功能等)；難治性高血壓，血糖<2.8 mmol/L 或>22.0 mmol/L；病人及家屬拒絕手術(shù)。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前評估 由急診科醫(yī)務(wù)人員記錄病人一般情況(年齡、性別、病史)；由卒中中心神經(jīng)科醫(yī)師采用NIHSS 評分評估病情，迅速完成頭CT平掃、CTA等影像檢查，快速完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等術(shù)前檢查；綜合病人臨床病情并遵照指南制定治療方案，同時經(jīng)法定授權(quán)人簽字同意后實施治療。

1.4.2 Solitaire支架取栓聯(lián)合ADAPT血管內(nèi)治療 根據(jù)病人意識狀況及配合程度選擇局部麻醉或全身麻醉。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺置入8F短鞘，前循環(huán)在0.035in泥鰍導(dǎo)絲及多功能導(dǎo)管導(dǎo)引下選用8F Guiding(90 cm)將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于頸總動脈近分叉部；若顱內(nèi)段血管閉塞，則將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于頸內(nèi)動脈巖骨段或椎動脈V2段遠(yuǎn)端，在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下將5F Navien中間導(dǎo)管頭端(Medtronic 公司，美國)同軸輸送至閉塞近心端；若病人髂動脈大血管過于迂曲，導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力不夠，則采用6F或8F(70 cm或90 cm)長鞘配合中間導(dǎo)管。先用50 mL注射器直接連接5F Navien導(dǎo)管采用ADAPT技術(shù)抽吸，反復(fù)抽吸多次，若栓子未完全抽出或未抽出；則在Synchro 14 (Stryker 0.014in)微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Rebar 18微導(dǎo)管(EV3公司 美國)頭端確認(rèn)真腔后穿過閉塞處，造影明確栓子遠(yuǎn)近端。將Solitaire支架(EV3公司，美國)在栓子處釋放，5 min后，關(guān)閉沖洗液，經(jīng)5F Navien將支架及Rebar 18微導(dǎo)管一并拉出體外，同時用50 mL注射器連接5F Navien導(dǎo)管邊拉栓子邊抽吸。保持Navien導(dǎo)管頭端在栓子近心端，多次復(fù)查造影。根據(jù)血管再通情況決定是否重復(fù)取栓。術(shù)后右側(cè)股動脈穿刺加壓包扎(15～30 min)并以鹽袋(1 kg)壓迫止血。

1.4.3 療效評估及隨訪 采用腦梗死溶栓試驗(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)分級來評估血管再通情況，其中0級為未通，1級、2a級為血管再通較差，2b級、3級為血管再通成功。病人術(shù)前及出院時進(jìn)行NIHSS評分評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況，同時復(fù)查頭CT掃描評估是否出現(xiàn)新發(fā)出血。術(shù)后90 d門診采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale， mRS)對病人預(yù)后進(jìn)行評估，0～2分為臨床愈后良好，3～5分為愈后不良。

2 結(jié) 果

2.1 取栓次數(shù)、血管再通情況及手術(shù)并發(fā)癥 14例采用Solitaire支架取栓聯(lián)合ADAPT技術(shù)血管內(nèi)治療的病人中，取栓次數(shù)為1～4次，中位數(shù)為1(1，2)次，其中2例取栓2次和1例取栓4次病人術(shù)中出現(xiàn)出血，1例取栓4次病人90 d隨訪mRS評分為4分，1例取栓3次病人隨訪死于肺部感染并發(fā)癥。TICI血管再通情況分級，2a級1例，2b級6例；3級7例。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞、血管夾層、動脈痙攣等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 術(shù)前與出院時NIHSS評分比較 術(shù)前NIHSS評分為15.0(17.5，19.5)分，出院時NIHSS評分為[5.0(7.5，8.3)]分，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.04，P<0.01)。

2.3 術(shù)后90 d隨訪情況 術(shù)后90 d 隨訪，11例愈后良好，mRS評分0～2分，占78.6%；2例愈后不良，mRS≥3分，占14.3%；1例死于肺部感染。

3 典型病例

病例[1]，女，65歲，既往有2型糖尿病病史，發(fā)病到入院時間為240 min，給予靜脈溶栓后橋接機(jī)械取栓，從置鞘到取栓成功用時79 min，數(shù)字減影血管造影(DSA)提示左側(cè)大腦中動脈(LMCA)-M1段閉塞，術(shù)前NIHSS評分19分，行Solitaire支架取栓+ADAPT 1次，TICI分級3級，出院時NIHSS評分5分，90 d隨訪mRS評分1分。影像資料見圖1。

病例[2]，男，77歲，既往有高血壓病、心房纖顫病史，發(fā)病到入院時間為190 min，給予機(jī)械取栓，從置鞘到取栓成功用時82 min，DSA提示右側(cè)大腦中動脈(RMCA)-M1段閉塞，術(shù)前NIHSS評分17分，行Solitaire支架取栓+ADAPT 1次，TICI分級2b級，出院時NIHSS評分3分，90 d隨訪mRS評分0分。影像資料見圖2。

圖2 病例[2]病人RMCA-M1段閉塞、血管再通TICI2b級及取出栓子

病例[3]，男，64歲，既往有高血壓病、2型糖尿病病史，長期吸煙、飲酒。發(fā)病到入院時間為220 min，給予靜脈溶栓后橋接機(jī)械取栓，從置鞘到取栓成功80 min，DSA提示LMCA-M1段閉塞，術(shù)前NIHSS評分18分，行抽吸+支架取栓2次，邊抽吸邊拉栓，TICI分級3級，出院時NIHSS評分7分，90 d隨訪mRS評分2分。影像資料見圖3。

圖3 病例[3]病人LMCA-M1段閉塞、血管再通TICI3級及取出栓子

3 討 論

在時間窗內(nèi)單純靜脈溶栓治療急性大血管閉塞效果差，支架取栓可以取得較高的再通率[13-14]。針對時間窗內(nèi)的急性腦梗死，Solitaire支架取栓被多國指南推薦作為首選的治療方案，然而依然有30%的AIS病人難以實現(xiàn)成功再通。理論上講，支架越長，其與血栓具有越大的接觸面積，但在抓取血栓過程中不可避免的產(chǎn)生大量栓子逃逸至血管遠(yuǎn)端，造成遠(yuǎn)端閉塞。其中有一項針對取栓病人進(jìn)行的回顧性分析，結(jié)論是適度增加取栓支架的長度可以提高血管再通率[15]。然而，支架取栓裝置作為金屬材料，在拉栓過程中，對血管壁易造成損害，出現(xiàn)血管痙攣、內(nèi)膜損傷，甚至夾層，尤其是迂曲嚴(yán)重的責(zé)任血管，更甚者造成二次血栓形成，甚至危及生命。同時對于大腦中動脈M1段及基底動脈穿支豐富的責(zé)任血管，在拉取過程中，易造成穿支閉塞而發(fā)生二次梗死事件，最終導(dǎo)致血管開通失敗。研究表明，大血管閉塞引起的前循環(huán)缺血性卒中病人中，支架取栓不能再通的主要原因是血管入路困難，血栓質(zhì)地堅韌，血管過于迂曲及動脈粥樣硬化導(dǎo)致的原位狹窄[10]。ADAPT技術(shù)是目前血管內(nèi)治療的另一種方式，主要優(yōu)點(diǎn)在于操作技術(shù)簡便，易于掌握，且操作時間短，病人耐受程度高，出血率低，安全性高，遠(yuǎn)端栓子逃逸事件少，住院花費(fèi)低。研究顯示 ADAPT技術(shù)對AIS病人具有較好的效果，手術(shù)相關(guān)不良事件較少，血管重建時間比支架取栓術(shù)后恢復(fù)更快[16-17]。缺點(diǎn)在于隨機(jī)對照試驗證據(jù)不足。2018年美國心臟協(xié)會/美國中風(fēng)協(xié)會(AHA/ASA)指南對于ADAPT技術(shù)的推薦級別為Ⅱb級。對于大腦中動脈栓塞的病人，微導(dǎo)絲不需要通過病變部位，只需要在病變近端將抽吸導(dǎo)管帶到血栓部位進(jìn)行抽吸，然而對于較迂曲的血管、栓塞段較長時(超過1 cm)或分叉部及多節(jié)段血栓形成時效果就會較差，同時血栓殘留較高。為應(yīng)對上述問題，本研究采取長鞘+中間導(dǎo)管，或?qū)б龑?dǎo)管+中間導(dǎo)管，增加在迂曲血管中的支撐作用，首先在中間導(dǎo)管導(dǎo)引下放置于血栓近端嘗試采取抽吸取栓，從而降低栓子逃逸造成遠(yuǎn)端血管二次栓塞的風(fēng)險，嘗試幾次后，若效果不滿意在配合支架取栓，尤其是在原位狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生的閉塞，遠(yuǎn)端血管會發(fā)生繼發(fā)性血栓的概率較高，此時單獨(dú)直接采取ADAPT技術(shù)，效果可能不理想，由于近端狹窄部位的限制，遠(yuǎn)端血栓很難抽吸出來，這時候就需要二者相結(jié)合。優(yōu)化支架取栓裝置，并結(jié)合各種取栓技術(shù)，可以實現(xiàn)更高的再通率[18]。

在神經(jīng)科介入醫(yī)生已經(jīng)熟悉掌握機(jī)械取栓術(shù)的同時，使用首次抽吸技術(shù)具有廣泛的適用性。Solitaire支架取栓與ADAPT相結(jié)合的技術(shù)，在支架拉栓過程中抽吸導(dǎo)管跟在支架近端，緊緊貼近血栓，所以在抽吸時能防止血栓碎片向遠(yuǎn)端逃逸，同時還大大降低了支架取栓從血管閉塞段一直回收至近端導(dǎo)引導(dǎo)管過程中對血管壁的損傷。研究表明，發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評分≥9分或6 h內(nèi)NIHSS評分≥7分，則提示急性大血管閉塞，術(shù)后病人NIHSS評分減低明顯的病人，臨床預(yù)后則較好[19]，這也提示NIHSS評分的變化與90 d mRS評分存在一定關(guān)系。本研究中，14例采用Solitaire支架取栓與ADAPT的病人術(shù)前NIHSS評分與出院時NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在14例取栓病人中，13例實現(xiàn)了TICI2b～3級再通，90 d隨訪中11例愈后良好，mRS評分0～2分，占78.6%。Solitaire支架取栓聯(lián)合ADPT技術(shù)可降低術(shù)后NIHSS評分，有效改善病人的神經(jīng)功能，其結(jié)果是有效的、安全的。這與O′Neill等[20]研究結(jié)果符合。Solitaire支架取栓聯(lián)合ADAPT能夠發(fā)揮聯(lián)合優(yōu)勢作用，提高了一次性再通率，降低了栓子遠(yuǎn)端逃逸的風(fēng)險，降低了對血管壁的損傷而造成再次梗死的可能。

本研究結(jié)果顯示，14例AMO病人中Solitaire支架取栓聯(lián)合SDAPT取栓次數(shù)為1～4次，中位數(shù)為1(1，2)次，其中2例取栓2次病人和1例取栓4次病人術(shù)中出現(xiàn)出血，1例取栓4次病人90 d隨訪mRS評分為4分，1例取栓3次病人最后隨訪死于肺部感染并發(fā)癥。取栓次數(shù)與并發(fā)癥及90 d愈后有一定的相關(guān)性，取栓次數(shù)越多其效果可能越差，雖然再通率隨著取栓次數(shù)增加而增加，但愈后及NIHSS評分則呈負(fù)相關(guān)，其取栓次數(shù)越多，并發(fā)癥越多[21]。另一研究表明，多次取栓與24 h血腦屏障破壞增加呈獨(dú)立相關(guān)，多次取栓與單次取栓相比其更易出血[22]。

綜上所述，采用Solitaire支架取栓與ADAPT二者相聯(lián)合的技術(shù)可將支架部分甚至全部回收到中間導(dǎo)管內(nèi)，避免支架與血管長節(jié)段的直接接觸，只有兩者互為補(bǔ)充，才能更加快速、高效、安全地開通血管，提高AMO病人的生存率。Solitaire支架取栓聯(lián)合ADAPT技術(shù)在卒中綠色通道中治療AMO是一種安全有效的血管內(nèi)綜合治療方法。但由于本院實際情況，手術(shù)仍在探索階段，相對符合條件的病例資料較少，易存在偏差，且屬于回顧性分析，仍需大量臨床實踐進(jìn)一步證實。