自擬醒脾祛瘀通脈湯治療痰濕瘀滯型眩暈60例

李全香，張紅旗，李汾香

眩暈之眩即眼花或眼前發(fā)黑，暈即頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，二者常同時并見，故統(tǒng)稱眩暈[1]。多見于中老年人，常反復(fù)發(fā)作，妨礙正常工作及生活[2]，嚴重者可發(fā)展為中風(fēng)、厥證或脫證而危及生命。近年來，隨著人們生活方式的改變，各種壓力造成病人身心時刻處在高負荷狀態(tài)，眩暈病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，眩暈病已成為當前影響人們生活質(zhì)量與生命健康的基礎(chǔ)性病癥之一。研究表明，眩暈的發(fā)病與血管活性物質(zhì)的動態(tài)失衡導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)[3]。西醫(yī)臨床治療以抗血小板聚集、 控制血壓、 調(diào)脂穩(wěn)斑和改善腦循環(huán)等為主[4]。中醫(yī)學(xué)關(guān)于眩暈的最早記錄為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所記載的“眩冒”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·海論》中載有：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見， 懈怠安臥。”現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認為，眩暈為本虛標實之證，本虛為氣血陰陽虧虛，標實為痰濁、陽亢、血瘀[5]。中藥對眩暈的防治具有較好療效，中醫(yī)學(xué)辨證主要包括肝陽上亢、氣血虧虛、痰濕中阻、腎精不足、瘀血阻竅等[1]。在理解運用醫(yī)圣張仲景的澤瀉湯及《醫(yī)學(xué)心悟》中半夏白術(shù)天麻湯的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身用藥經(jīng)驗，自擬醒脾祛瘀通脈湯治療痰濕瘀滯型眩暈60例，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2020年8月以“眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、頭重如裹、惡心嘔吐、胸悶、 舌暗有瘀斑、苔白膩、脈沉滑”為主癥的門診及住院病人120例，隨機分為試驗組與對照組。試驗組60例，男38例，女22例；門診26例，住院34例；年齡42～86歲，平均59歲；病程7～14 d；基礎(chǔ)疾?。耗X動脈硬化合并血脂異常32例，高血壓病20例，頸椎病8例。對照組60例，男36例，女24例；門診29例，住院31例；年齡40～85歲，平均56歲；病程7～14 d；基礎(chǔ)疾?。耗X動脈硬化合并血脂異常31例，高血壓病19例，頸椎病10例。兩組年齡、性別、病程與基礎(chǔ)疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照《實用內(nèi)科學(xué)》[6]眩暈的診斷標準，以中老年病人居多，眩暈常突然發(fā)作，可因快速的體位改變和轉(zhuǎn)動頭頸而發(fā)生，有旋轉(zhuǎn)感，視物不清、模糊，常持續(xù)數(shù)分鐘，甚者數(shù)小時后緩解，伴有站立不穩(wěn)、下肢發(fā)軟，地面晃動、 惡心嘔吐等癥狀，病人常有高血壓病、腦動脈硬化合并血脂異常、頸椎病等基礎(chǔ)病，需符合各自相應(yīng)的診斷標準。中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]痰濕中阻、瘀血阻竅眩暈的診斷標準，臨床表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、頭重如裹、惡心嘔吐、胸悶，舌暗有瘀斑，苔白膩，脈沉滑。

1.3 納入標準 符合中醫(yī)診斷標準和西醫(yī)證候?qū)W診斷標準；有高血壓病、腦動脈硬化合并血脂異常、頸椎病等基礎(chǔ)病，多普勒超聲顯示椎基底動脈供血不足者；簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查有腦部器質(zhì)性病變，如出血、梗死、占位等；外傷及耳源性疾??；由于各種原因中途終止治療者；妊娠、哺乳期婦女；伴有嚴重肝、腎、心血管等疾病者。

1.5 療效判斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征皆有好轉(zhuǎn)；無效：治療前后中醫(yī)癥狀、體征無改變，甚至加重。參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]進行中醫(yī)證候積分評價，采用4級評定(0～3分)，比較兩組視物旋轉(zhuǎn)、頭重如裹、嘔吐痰涎、胸悶惡心的積分(每項癥狀的積分均為0～3分)。0分：病人無上述癥狀；1分：上述癥狀較為輕微；2分：上述癥狀較為嚴重；3分：上述癥狀十分嚴重。

1.6 觀察指標 觀察兩組治療前后血管活性物質(zhì)血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)水平。

1.7 治療方法 對照組給予基礎(chǔ)治療，高血壓病病人給降壓藥物治療，腦動脈硬化合并血脂異常給予改善腦循環(huán)和降脂治療，頸椎病者給予物理治療等，椎基底動脈供血不足給予鹽酸氟桂利嗪膠囊10 mg，每日1次，睡前口服。試驗組在對照組基礎(chǔ)上予以中藥醒脾祛瘀通脈湯加減治療，組方：天麻10 g，清半夏12 g，藿香10 g，節(jié)菖蒲15 g，生白術(shù)10 g，茯苓15 g，決明子15 g，生山楂15 g，澤瀉10 g，葛根30 g，桃仁9 g，紅花10 g，地龍15 g。水煎服，每日1劑，分2次水煎取合汁400 mL，早晚各200 mL分服，連服7 d或14 d，隨癥加減。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較(見表2)

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組血管活性物質(zhì)比較(見表3)

表3 兩組血管活性物質(zhì)比較 (±s) 單位：μg/L

2.4 不良反應(yīng) 兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 典型病例

病人，男，46歲，2018年8月6日就診。主訴：眩暈，頭昏重，肢體乏力，惡心，舌體胖大有瘀斑，舌苔白膩，脈沉滑。高血壓病史5年，體型肥胖，體質(zhì)指數(shù)29.3 kg/m2，血壓148/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，三酰甘油2.2 mmol/L，總膽固醇3.86 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.23 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.99 mmol/L，CT顯示無腦梗死病灶，多普勒超聲顯示椎基底動脈供血不足，TXB2126.5 μg/L，6-Keto-PGF1α 87.6 μg/L。西醫(yī)診斷：高血壓病3級(高危)，椎基底動脈供血不足，血脂異常。給予鹽酸氟桂利嗪膠囊10 mg，每日1次，睡前口服；苯磺酸左氨氯地平片(施慧達)2.5 mg，每日1次，口服；阿托伐他汀鈣片20 mg ，每晚1次，口服。中醫(yī)診斷：眩暈，痰濕瘀阻型，予中藥醒脾祛瘀通脈湯加減，組方：天麻10 g，姜半夏12 g，白術(shù)15 g，藿香6 g，節(jié)菖蒲15 g，決明子15 g，生山楂10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，桃仁9 g，紅花10 g，地龍20 g。服5劑后頭暈癥狀明顯改善，飲食好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，樂于做事。減藿香，組方：天麻10 g，姜半夏9 g，生白術(shù)10 g，節(jié)菖蒲10 g，葛根30 g，決明子15 g，生山楂15 g，澤瀉6 g，茯苓15 g，桃仁9 g，紅花10 g，地龍20 g。繼服7劑，頭暈感消失，無其他不適，停用鹽酸氟桂利嗪膠囊，繼服上方7劑，仍無頭暈及其他不適，血脂正常，TXB276.4 μg/L，6-Keto-PGF1α 120.3 μg/L。停服中藥，繼續(xù)苯磺酸左氨氯地平片持續(xù)治療維持血壓穩(wěn)定。隨訪3個月血脂正常，血壓穩(wěn)定，眩暈無發(fā)作。全程健康宣教：低鹽低脂飲食，加強運動，減輕體重。

4 討 論

眩暈是一種常見癥狀，由多種疾病引起，如美尼埃病、內(nèi)耳前庭及迷路感染、內(nèi)耳前庭神經(jīng)炎、高血壓病、低血壓病、貧血、白細胞減少癥、腦動脈硬化癥、神經(jīng)官能癥、頸椎病等。鹽酸氟桂利嗪膠囊為臨床治療椎-基底動脈供血不足性眩暈的重要藥物，屬鈣通道阻滯劑，能有效抑制椎基底動脈痙攣，增加腦部供血，緩解病人眩暈癥狀[9]，減少細胞內(nèi)病理性鈣超載而引起的細胞損害[10]。

中醫(yī)學(xué)認為，眩暈可由風(fēng)、痰、虛、瘀引起，故有“無風(fēng)不作?！薄盁o痰不作眩”“無虛不作?！薄Ｑ炛委熢瓌t主要是補虛而瀉實，調(diào)整陰陽，虛證以腎精虧虛、氣血衰少居多，精虛者填精生髓，滋補肝腎；氣血虛者宜益氣養(yǎng)血，調(diào)補脾腎。實證則以潛陽、瀉火、化痰、逐瘀為主要治法。關(guān)于眩暈的辨治證歷代醫(yī)家論述頗多，《醫(yī)學(xué)心悟》記載半夏白術(shù)天麻湯可治療眩暈頭痛，具有平肝息風(fēng)、化痰燥濕的功效[11]，是中醫(yī)治療頭痛、痰厥、眩暈等病證的常用方劑[12]。醫(yī)圣張仲景認為痰飲是眩暈的重要因素之一，并設(shè)有專方論治，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。澤瀉湯為治療頭目眩暈的經(jīng)典方劑，具有定眩作用，可使清陽上升、濁陰下降[13]。朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分小邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動”，力倡“無痰不作?！敝f，并提出當“治痰為先”?！夺t(yī)學(xué)正傳·眩運》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先”，該書還記載了“眩暈者，中風(fēng)之漸也”，已明確認識到眩暈與中風(fēng)之間存在內(nèi)在聯(lián)系，以為眩暈是中風(fēng)先兆，痰濕中阻，氣血瘀滯，痰瘀互阻，易發(fā)中風(fēng)，故臨證注重除醒脾祛濕，燥濕化痰，還應(yīng)重視活血化瘀等方法的加減運用，注重痰瘀及“微癥瘕”等現(xiàn)代理論認識與眩暈的關(guān)聯(lián)性，在辨證論治的基礎(chǔ)上優(yōu)先創(chuàng)新從痰從瘀治療眩暈的思路。本篇主要論述痰濕瘀滯型眩暈，主要表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、頭重如裹、惡心嘔吐、胸悶、 舌暗有瘀斑，苔白膩，脈沉滑。醒脾祛瘀通脈湯立足澤瀉湯及半夏白術(shù)天麻湯加以醒脾開竅之藿香、節(jié)菖蒲，降濁通脈之決明子、生山楂、葛根、澤瀉，活血化瘀之桃仁、紅花、地龍，方用半夏、天麻化痰息風(fēng)定眩為君藥，起到化痰息風(fēng)定眩的作用[14-15]。其中半夏為辛溫之品，可將脾虛不化、津液聚集而生成的痰濕運化，從而發(fā)揮燥濕化痰的作用。藥理研究表明半夏中所包含的β-谷甾醇具有降低血中膽固醇的作用。天麻可定眩息風(fēng)、平肝通絡(luò)，治療眩暈眼黑?！侗静輩R言》中記載天麻“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋…… 一切中風(fēng)，風(fēng)痰”。臨床上天麻素已廣泛應(yīng)用于椎基底動脈供血不足性眩暈中，發(fā)揮其抑制中樞神經(jīng)、營養(yǎng)腦細胞的作用[16-17]。李杲云：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”，二藥相配清痰除旋。藿香芳香化濕，白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利水，瀉脾胃水飲，共為臣藥，決明子、生山楂、葛根降濁通脈，現(xiàn)代藥理研究顯示，三味藥物均有降脂作用；桃仁、紅花、地龍活血化瘀共為佐藥，地龍具有清熱平肝陽、息風(fēng)通經(jīng)絡(luò)的功效，其有效成分為蚯蚓纖溶酶，能促進組織型纖維酶酶原激活物(t-PA)分泌，具有溶栓、抗凝、抗纖維蛋白質(zhì)的作用[18]。節(jié)菖蒲化濕和胃、開竅醒脾為使藥，全方共奏醒腦開竅、化痰祛瘀之功。

血中TXB2、6-Keto-PGF1α等血管活性物質(zhì)水平可有效反映椎基底動脈供血狀況，二者分別為 TXB2和前列環(huán)素 (PGI2)穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物，病理狀態(tài)下血管內(nèi)皮細胞PGI2釋放速度受限，促使增強微血管收縮性，加重血管內(nèi)皮功能損傷。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組血漿 TXB2水平低于對照組，血漿6-Keto-PGF1α水平高于對照組。 表明鹽酸氟桂利嗪膠囊聯(lián)合醒脾祛瘀通脈湯治療痰濕瘀滯型眩暈可通過調(diào)節(jié)病人血管活性物質(zhì)水平改善血管內(nèi)皮功能。

鹽酸氟桂利嗪膠囊治療眩暈?zāi)苋〉靡欢ㄅR床療效，在此基礎(chǔ)上加用醒脾祛瘀通脈湯可進一步提高痰濕瘀滯型眩暈的臨床療效，通過調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)水平，改善病人血管內(nèi)皮功能，促進癥狀改善。