針灸治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的選穴分析

舒國建，劉家慶

中風(fēng)是影響老年人獨立生活能力的重要因素。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，中風(fēng)是老年病的第二大致死因素和第三大致殘因素[1]，全世界每年大約有1 500萬人深受中風(fēng)的危害，我國每年約有200萬人新發(fā)中風(fēng)[2]。痙攣性癱瘓是導(dǎo)致中風(fēng)后運動功能障礙的主要因素，如治療不及時可能影響病人預(yù)后，甚至導(dǎo)致殘疾[3]。針灸作為一項治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的常用干預(yù)方法，其選穴規(guī)律值得進(jìn)行探討。本研究分析2009年—2019年運用針灸療法治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的研究文獻(xiàn)，以期為臨床及科研提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，查找公開發(fā)表的針刺治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的文獻(xiàn)，檢索時間2009年1月—2019年9月，檢索詞為針刺、頭針、針灸、中風(fēng)、腦卒中、腦出血、腦梗死、痙攣、肌張力增高等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究為針對病人的臨床研究及療效觀察；②符合世界衛(wèi)生組織界定的中風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)，并伴隨肢體痙攣，即改良Ashworth分級>0級；③所采用的標(biāo)準(zhǔn)為國際或國內(nèi)行內(nèi)認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)；④具有明確的針灸處方。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)綜述及動物實驗研究；②未給出明確的針灸處方；③治療或評價方法不符合通用標(biāo)準(zhǔn)；④研究結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義；⑤僅有摘要。

1.3 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)庫的建立 ①數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化：建立規(guī)范的數(shù)據(jù)庫前參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》，對穴位名稱和歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理；②數(shù)據(jù)庫的建立：用Excel建立中風(fēng)后痙攣性癱瘓針灸處方數(shù)據(jù)庫，并將其導(dǎo)入SPSS 21.0軟件中；③應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行描述性分析及聚類分析。

1.4 質(zhì)量控制 采用三級審核制度，對已錄入的文獻(xiàn)進(jìn)行自我審核，隨后錄入人員之間相互進(jìn)行審核，最后全面審核，對文獻(xiàn)錄入中出現(xiàn)的問題進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.5 統(tǒng)計描述 統(tǒng)計描述包括頻數(shù)分布分析、描述性統(tǒng)計分析、探索性分析和列聯(lián)表資料分析。可以計算變量的各種統(tǒng)計量，可以對變量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化變換、正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗。本研究主要計算變量的頻數(shù)分布。

1.6 聚類分析 聚類分析又稱集群分析，是研究物以類聚的一種數(shù)理統(tǒng)計方法。聚類分析的基本思想是根據(jù)對象間的相關(guān)程度進(jìn)行類別的聚合。聚類樹形圖可以顯示聚類過程中每一步合并及被合并的兩項之間的距離以及觀測量或變量加入一類的類水平?？梢愿鶕?jù)此圖跟蹤聚類過程；由于接近的兩類先聚為一類，可以通過聚類過程仔細(xì)地查看哪些觀測量更接近，所以分層聚類可以用來分析中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下的腧穴應(yīng)用規(guī)律。本研究采用系統(tǒng)聚類法進(jìn)行統(tǒng)計，并導(dǎo)出聚類樹形圖。

2 結(jié) 果

2.1 統(tǒng)計描述結(jié)果

2.1.1 論文數(shù)量趨勢 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入76篇文獻(xiàn)，繪制柱形圖顯示文獻(xiàn)數(shù)量趨勢。詳見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)的柱狀圖

2.1.2 選穴頻次分析 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最終納入文獻(xiàn)76篇，共85個經(jīng)穴，使用頻次684次，將使用頻次≥10次的22個穴位按照降序排列。詳見表1。

表1 使用頻次≥10次的穴位頻次分布

2.1.3 經(jīng)絡(luò)選用頻次分析 對76個處方進(jìn)行穴位歸經(jīng)處理，穴位集中在13條經(jīng)脈，包括6條陽經(jīng)、6條陰經(jīng)，1條督脈。85個經(jīng)穴，對每條經(jīng)絡(luò)上的穴位進(jìn)行頻次統(tǒng)計。詳見表2。

表2 穴位歸經(jīng)頻次分布

2.2 聚類分析結(jié)果 對使用頻次≥10次的22個穴位進(jìn)行聚類分析，可見腧穴分為兩大類，上肢取穴為一類，下肢取穴為一類。詳見圖2。

圖2 腧穴聚類分析樹形圖

3 討 論

3.1 針灸治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的發(fā)展趨勢 從2009年—2019年的關(guān)于針灸治療中風(fēng)痙攣性癱瘓的文獻(xiàn)數(shù)量來看，呈現(xiàn)一個相對增長的趨勢。原因可能有以下幾方面：①隨著康復(fù)知識的普及和發(fā)展，痙攣性癱瘓的治療日益得到重視；②針灸在中風(fēng)的康復(fù)中起到越來越重要的作用；③臨床試驗研究日益廣泛，標(biāo)準(zhǔn)逐漸完善。

針灸治療中風(fēng)后痙攣狀態(tài)的方法呈現(xiàn)多元化，多層次的發(fā)展趨勢。從單一的陽經(jīng)治療到泄陰補陽法，再到結(jié)合解剖及現(xiàn)代康復(fù)理論，根據(jù)痙攣狀態(tài)的不同進(jìn)行取穴[4-5]。針刺、艾灸和電針都逐漸應(yīng)用于其治療過程中，但艾灸和電針的治療文獻(xiàn)較為少見[2]。本研究納入的文獻(xiàn)多為針灸結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)的綜合治療。

3.2 針灸治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的選穴規(guī)律分析 中風(fēng)后痙攣狀態(tài)屬于“筋病”“痙證”的范疇，與筋脈、肝腎、氣血密切相關(guān)[6]，多由于陰陽氣血失調(diào)、肝腎陰虛及津液不足所導(dǎo)致的筋脈失養(yǎng)所致[7]?！毒霸廊珪し秋L(fēng)》：“偏枯拘急、痿弱之類，氣中無血則病為抽掣拘攣。”故其病機可總結(jié)為氣血失和、陰陽失調(diào)[8]?！端貑枴ゐ粽摗诽岢觥爸勿舄毴￡柮鳌?，傳統(tǒng)針刺方法以陽明經(jīng)為主，由于“陽明多血多氣”，陽明充盛，則筋脈得以濡養(yǎng)[9-10]。對穴位頻次進(jìn)行分析結(jié)果顯示，合谷、曲池、手三里、足三里、肩髃、解溪等陽明經(jīng)上穴位出現(xiàn)頻次均較高。中醫(yī)學(xué)將傳統(tǒng)針刺理論與解剖相結(jié)合，進(jìn)行了一定程度的改變[11]。由于中風(fēng)病人的痙攣模式多以上肢屈肌痙攣，下肢伸肌痙攣為主，而中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為偏癱痙攣狀態(tài)的病人在上為“陰急陽緩”，在下為“陽急陰緩”[12]，因此，在針刺取穴上主要選取上肢的伸肌肌群(上肢的陽經(jīng))和下肢屈肌肌群(下肢的陰經(jīng))以緩解痙攣[13]。對穴位頻次進(jìn)行分析，下肢三陰交、陰陵泉、血海等選穴頻率較高，與足三里等接近。由此可見，臨床選穴符合中醫(yī)病因病機特點。

從穴位選用頻次來看，出現(xiàn)頻次較高的為合谷、曲池、陽陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)等穴位。其中位居第一的為合谷和曲池，其為手陽明大腸經(jīng)上穴位。合谷為大腸經(jīng)上原穴，屬陽主表，取清走衰，升清降濁，有宣通氣血之功[14-15]。曲池為大腸經(jīng)上合穴，可通上達(dá)下、通里達(dá)表[16]，具有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血的作用；陽陵泉為八脈交會穴之筋會，為治療筋脈的要穴[17]；足三里為強壯要穴，刺之可補中益氣；內(nèi)關(guān)為絡(luò)穴及八脈交會穴，《針經(jīng)指南》曰：“若刺絡(luò)穴，表里皆治”，刺之寧心安神、理氣止痛[18-19]。從經(jīng)絡(luò)選用頻次上來看，出現(xiàn)頻次較高的前3條經(jīng)絡(luò)為手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)以及手厥陰心包經(jīng)。手陽明大腸經(jīng)的穴位主要分布在上肢橈側(cè)，是上肢痙攣性癱瘓的常用穴位，體現(xiàn)了針灸的近治作用，與“治痿獨取陽明”的基本思路相符[20-21]。排名第二的為足少陽膽經(jīng)，《素問·靈蘭秘典論》記載：“膽者，中正之官，決斷出焉”，取膽經(jīng)穴位即體現(xiàn)其對于下肢痙攣的近治作用，又體現(xiàn)了其對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特殊作用[22-24]。排名第三的是手厥陰心包經(jīng)，心包為心之外圍，具有保護(hù)心臟的作用，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主神志?！鹅`樞·邪客》曰：“諸邪之在于心者，皆在于心包絡(luò)”。因此，臨床多選心包經(jīng)腧穴治療與神志相關(guān)的病癥[25-26]。

3.3 穴位聚類群基本作用 從聚類樹形圖來看，聚類基本作用明確，可為針灸治療中風(fēng)后痙攣狀態(tài)選穴提供一定的依據(jù)。首先腧穴被分為兩大類：上肢腧穴和下肢腧穴。上肢腧穴可分為兩個中類，其中合谷、曲池、手三里、肩髎、尺澤為一類，除尺澤外均為手陽明大腸經(jīng)上穴位，這5個穴位為治療痙攣性癱瘓上肢的重點穴位；下肢腧穴也可分為三大類，其中三陰交、血海、陽陵泉、足三里為一類，其均具有補氣益中、調(diào)節(jié)氣血的作用[27]，可作為治療痙攣性癱瘓下肢的重點取穴，其余可為配穴。上肢配穴可分為兩類，其中曲澤為一類，外關(guān)、極泉、內(nèi)關(guān)和大陵為另一類，曲澤為五腧穴之合穴；從解剖角度來講，其位于肱二頭肌腱尺側(cè)緣，近治可降低肱二頭肌肌張力，其亦為經(jīng)氣深入之處，可解痙止痛[28-29]。下肢配穴可分為兩大類，其中太沖和委中為一類，其余為另一類。太沖穴是腦血管病的常用穴位，其為足厥陰肝經(jīng)的原穴，為原氣留止之處，具有形氣解瘀之功[24，30]。以上選穴和配穴標(biāo)準(zhǔn)可為臨床治療提供一定的依據(jù)，中醫(yī)學(xué)突出辨證論治，臨床應(yīng)用可隨癥加減進(jìn)行治療。

中風(fēng)后病人痙攣狀態(tài)日益受到重視，針灸作為一項可靠的治療方法，其作用效果已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)同。但對于中風(fēng)后痙攣性癱瘓的取穴方法仍有較大爭議，對文獻(xiàn)取穴的數(shù)據(jù)挖掘具有較大意義。就目前針灸治療痙攣性癱瘓而言，其不足之處依然存在：針灸取穴處方的獨立性較高，缺乏廣泛應(yīng)用和推廣的方法；隨癥取穴較為常見，沒有統(tǒng)一的配穴標(biāo)準(zhǔn)；缺乏質(zhì)量較高的文獻(xiàn)進(jìn)行大樣本臨床研究；缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。基于以上問題，針灸治療的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化以及數(shù)據(jù)化應(yīng)得到重視，以求證更為客觀的臨床數(shù)據(jù)。本研究對近十年針灸治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓穴位的文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，可為臨床及科研提供一定的參考。