拘禁球囊保護(hù)技術(shù)在冠狀動(dòng)脈非左主干分叉病變介入治療中的臨床意義

梁國(guó)泉，羅劍靜，廖廣婧，楊 澄，翟永新

冠狀動(dòng)脈分叉病變?cè)诠跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中所占比例較高[1-2]，由于其獨(dú)特的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，實(shí)施PCI治療時(shí)易發(fā)生邊支丟失，增加圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率，術(shù)后靶血管重建(target vessel revascularization，TVR)比例較高[3-4]。因此，分叉病變一直是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病介入治療領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的類(lèi)型之一[5-6]。目前傳統(tǒng)的分叉病變處理策略主要包括單支架技術(shù)及雙支架技術(shù)，其中單支架技術(shù)處理效果較好，但治療方案仍存在爭(zhēng)議，還應(yīng)更好保護(hù)分支實(shí)施支架技術(shù)[7]。拘禁球囊技術(shù)(jailed ballon technique， JBT)是一種操作簡(jiǎn)單、縮短X射線曝光時(shí)間且預(yù)后良好的新型邊支血管保護(hù)技術(shù)[8-9]，近年來(lái)，對(duì)于此類(lèi)研究多數(shù)局限于小樣本研究，且研究文獻(xiàn)較少。因此，本研究觀察拘禁球囊保護(hù)技術(shù)在冠狀動(dòng)脈非左主干分叉病變介入治療中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2018年10月肇慶市第二人民醫(yī)院及肇慶醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院收治的96例冠狀動(dòng)脈非左主干分叉病變病人作為研究對(duì)象，均存在心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為真性分叉病變(依據(jù)Medina分型，其中111，101，011為真性分叉病變)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組48例，男26例，女22例；年齡18～71(57.35±7.49)歲。研究組48例，男28例，女20例；年齡20～75(61.17±8.15)歲。兩組冠狀動(dòng)脈非左主干分叉病變病人性別、年齡等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)肇慶市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；主支血管開(kāi)口>70%狹窄，主支血管直徑>2.5 mm，邊支血管直徑>2.0 mm且開(kāi)口狹窄>50%，分支開(kāi)口處于病變段；病人及其家屬知情本次試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：左主干病變或嚴(yán)重鈣化病變病人；嚴(yán)重肝、腎功能不全病人；嚴(yán)重出血傾向病人；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的心力衰竭病人；慢性閉塞病變及急性冠脈綜合征病人；對(duì)阿司匹林或者氯吡格雷過(guò)敏或者對(duì)藥物支架過(guò)敏者；腦血管疾病急性期、腫瘤疾病者；預(yù)期壽命少于1年者。

1.3 治療方法 治療用藥：術(shù)前1 d兩組病人均口服氯吡格雷和阿司匹林腸溶片，劑量均為300 mg。術(shù)中靜脈予肝素100 U/kg，手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h再追加1 000 U。術(shù)后常規(guī)低分子肝素6 000 U，每12 h 1次皮下注射，連續(xù)3～5 d以防支架內(nèi)血栓形成。出院后給予阿司匹林100 mg，1次/天；氯吡格雷75 mg，1次/天，連服至少1年。

治療過(guò)程：經(jīng)橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈途徑，采用6F/7F指引導(dǎo)管，Versaturn F導(dǎo)絲至主支遠(yuǎn)端。BMW導(dǎo)絲至邊支遠(yuǎn)端，對(duì)照組進(jìn)行拘禁導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)治療，兩根導(dǎo)絲到位后選擇球囊擴(kuò)張主支后植入支架，邊支心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(jí)3級(jí)/殘余狹窄小于70%則結(jié)束手術(shù)，如邊支受累明顯則按照冠狀動(dòng)脈分叉病變雙支架的處理原則處理。研究組進(jìn)行拘禁球囊技術(shù)治療，首先沿主支導(dǎo)絲送入適合的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，后沿邊支導(dǎo)絲送入適合的球囊保護(hù)，依據(jù)邊支狹窄程度決定預(yù)擴(kuò)或者預(yù)埋：①如邊支狹窄小于70%則進(jìn)行球囊預(yù)埋，然后釋放主支支架，如邊支開(kāi)口未受影響，則撤離邊支球囊，支架內(nèi)再次高壓擴(kuò)張，如邊支血流TIMI3級(jí)則手術(shù)結(jié)束；如邊支受累嚴(yán)重則邊支球囊擴(kuò)張后撤出，主支內(nèi)再次高壓擴(kuò)張支架，如造影結(jié)果良好則手術(shù)結(jié)束。如邊支依然受累嚴(yán)重，血流小于TIMI2級(jí)，則交換導(dǎo)絲，邊支導(dǎo)絲通過(guò)支架網(wǎng)眼至遠(yuǎn)端并送入球囊擴(kuò)張，依據(jù)結(jié)果判斷決定是否于邊支植入支架(邊支殘余狹窄小于70%，血流TIMI3級(jí)，則手術(shù)結(jié)束；如邊支夾層，殘余狹窄大于70%，血流TIMI2級(jí)，血管供血面積較大，邊支血管直徑大于2.5 mm，則考慮植入支架)。②如果邊支狹窄大于70%則先球囊預(yù)擴(kuò)張邊支，再以球囊預(yù)擴(kuò)張主支并植入支架，如邊支狹窄小于70%，血流TIMI3級(jí)則手術(shù)結(jié)束；如邊支血流小于TIMI2級(jí)，則交換導(dǎo)絲，邊支導(dǎo)絲通過(guò)支架網(wǎng)眼至遠(yuǎn)端并送入球囊擴(kuò)張，依據(jù)結(jié)果判斷決定是否于邊支植入支架；如主支植入支架后，邊支狹窄大于70%，則交換導(dǎo)絲，邊支導(dǎo)絲通過(guò)支架網(wǎng)眼至遠(yuǎn)端并送入球囊擴(kuò)張，依據(jù)結(jié)果判斷決定是否于邊支植入支架(邊支殘余狹窄小于70%，血流TIMI3級(jí)，則手術(shù)結(jié)束；如邊支夾層，殘余狹窄大于70%，血流TIMI2級(jí)，血管供血面積較大，邊支血管直徑大于2.5 mm，則考慮植入支架)。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)：記錄手術(shù)操作時(shí)間、造影劑用量、X線曝光時(shí)間、支架植入數(shù)量、球囊數(shù)量、導(dǎo)絲數(shù)量。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：記錄術(shù)中胸痛、心律失常、冠狀動(dòng)脈夾層、支架膨脹不全、血流減慢，術(shù)后分支閉塞或夾層、血清肌鈣蛋白/心肌酶水平升高、分支血流動(dòng)力學(xué)改變。不良反應(yīng)：記錄出院后1年內(nèi)心血管事件發(fā)生情況，包括心絞痛、導(dǎo)管相關(guān)性心肌梗死、靶血管病變重建、主支血管再狹窄、心源性死亡。所有病人均心內(nèi)科門(mén)診隨訪12個(gè)月，每月1次。如有典型心絞痛或者有明確缺血證據(jù)，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。

1.5 手術(shù)成功評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 支架完全覆蓋主支病變，主支及邊支前向血流為T(mén)IMI3級(jí)，殘余狹窄小于20%[10]，并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥包括死亡、急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、急性心肌梗死。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)操作時(shí)間、造影劑用量、X線曝光時(shí)間、支架植入數(shù)量、球囊數(shù)量、導(dǎo)絲數(shù)量均少于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組手術(shù)均成功，研究組和對(duì)照組病人術(shù)中心律失常、血流減慢及術(shù)后分支閉塞或夾層、血清肌鈣蛋白/心肌酶水平升高、分支血流動(dòng)力學(xué)改變發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)中胸痛、冠狀動(dòng)脈夾層、支架膨脹不全發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較 單位：例(%)

2.3 兩組病人不良反應(yīng)比較 研究組病人不良反應(yīng)發(fā)生率為10.42%，對(duì)照組為27.08%，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 兩組治療費(fèi)用比較 研究組和對(duì)照組病人治療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組病人治療費(fèi)用比較(±s) 單位：萬(wàn)元

3 討 論

冠狀動(dòng)脈分叉病變是指位于血管分叉部位、狹窄程度≥50%的病變，可累及主支及重要血管分支[11]。治療該病最重要的是保護(hù)分支，傳統(tǒng)的分叉病變處理過(guò)程中的分支保護(hù)技術(shù)有拘禁導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)(jailed wire technique， JWT)[12]。JWT是在主支植入支架時(shí)留置導(dǎo)絲于邊支，稱(chēng)為保護(hù)導(dǎo)絲[13]，但PCI過(guò)程使用導(dǎo)絲保護(hù)邊支，仍然有高達(dá)51%的病人由于斑塊移位、血管分叉角度的改變、血管脊移位等原因而影響邊支血流[14-15]，保護(hù)導(dǎo)絲更多體現(xiàn)在邊支閉塞后的補(bǔ)救性介入處理而非預(yù)防邊支閉塞。一旦發(fā)生邊支閉塞后，保護(hù)導(dǎo)絲可作為路徑標(biāo)志指引補(bǔ)救導(dǎo)絲再進(jìn)入[16]。血管脊及斑塊移位在邊支受累中的重要作用提示傳統(tǒng)邊支保護(hù)技術(shù)的不足：如果僅僅留置導(dǎo)絲進(jìn)行邊支保護(hù)，當(dāng)邊支明顯受累需要再次置入導(dǎo)絲進(jìn)行補(bǔ)救處理時(shí)，常由于血管脊及斑塊的阻擋導(dǎo)致導(dǎo)絲進(jìn)入困難，或者穿透血管脊假腔而補(bǔ)救失敗，易導(dǎo)致邊支丟失和圍術(shù)期心肌梗死[17-18]。JBT作為一種新型的邊支血管保護(hù)技術(shù)，其是在邊支血管預(yù)埋伏球囊，進(jìn)而降低邊支受累及急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，即使在邊支血管?chē)?yán)重受累需要球囊對(duì)吻擴(kuò)張或者支架植入時(shí)，也能提供充裕的主支-邊支通道[19-20]。

本研究觀察采用拘禁球囊保護(hù)技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈非左主干分叉病變介入治療的影響，治療后，研究組病人手術(shù)操作時(shí)間、造影劑用量、X線曝光時(shí)間、支架植入數(shù)量、球囊數(shù)量、導(dǎo)絲數(shù)量均少于對(duì)照組，說(shuō)明采用拘禁球囊保護(hù)技術(shù)由于無(wú)需將導(dǎo)絲穿支架網(wǎng)眼，縮短手術(shù)操作時(shí)間，節(jié)省耗材，效果優(yōu)于拘禁導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)中胸痛、冠狀動(dòng)脈夾層、支架膨脹不全發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明采用拘禁球囊保護(hù)技術(shù)能有效降低術(shù)中并發(fā)癥，效果優(yōu)于拘禁導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)。隨訪發(fā)現(xiàn)研究組病人不良反應(yīng)發(fā)生率為10.42%，對(duì)照組為27.08%，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明采用拘禁球囊保護(hù)技術(shù)能有效減少邊支血管狹窄及閉塞概率，從而保護(hù)心肌，降低心絞痛、心肌梗死及靶血管病變重建等不良反應(yīng)發(fā)生率。此外，研究組和對(duì)照組治療費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明采用拘禁球囊保護(hù)技術(shù)能有效降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，拘禁球囊保護(hù)技術(shù)在冠狀動(dòng)脈非左主干分叉病變介入治療中操作簡(jiǎn)單，節(jié)省耗材，能有效降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，減少冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI治療時(shí)的心絞痛、心肌梗死、靶血管病變重建等不良反應(yīng)發(fā)生概率，可減輕病人家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活的滿意度，因此，該科研項(xiàng)目具有較高的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和環(huán)境效益。