組織二尖瓣環(huán)位移技術(shù)評(píng)價(jià)重度子癇前期病人左心房功能的應(yīng)用價(jià)值

杜亞倩，許建萍，趙曉宇，徐 楠，王丹丹，孟 蕾，魏鵬程

重度子癇前期(severe preeclampsia，SPE)起病急，進(jìn)展快，其對(duì)心臟的損害已成為孕產(chǎn)婦非產(chǎn)科因素死亡的主要原因之一[1-2]。以往研究多關(guān)注SPE病人左室結(jié)構(gòu)及功能的改變，對(duì)其左房功能的研究較少[3-7]。而左房功能的研究有助于臨床早期發(fā)現(xiàn)疾病并在心臟出現(xiàn)不可逆性損害前進(jìn)行積極治療，在治療方法的選擇及預(yù)后評(píng)價(jià)方面也具有十分重要的意義[8-12]。全容積成像技術(shù)、組織多普勒技術(shù)及斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左房時(shí)相功能[13-15]。然而，由于以上技術(shù)對(duì)儀器設(shè)備、圖像質(zhì)量及操作者均有一定依賴性，且操作耗時(shí)，不易在臨床推廣應(yīng)用，因此，迫切需要尋找一種簡便、快速的替代方法。本研究旨在運(yùn)用基于二維斑點(diǎn)追蹤的二尖瓣環(huán)位移(tissue motion mitral annular displacement，TMAD)技術(shù)評(píng)價(jià)SPE病人的左房功能，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年10月—2020年10月于我院婦產(chǎn)科確診的46例SPE病人作為SPE組，選取43名健康孕婦作為NP組。排除標(biāo)準(zhǔn)：有瓣膜置換或成形術(shù)史；瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化；有累及基底段的大面積心肌梗死；心律失常；圖像質(zhì)量差影響分析者。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 臨床資料采集 詢問并查看病歷，記錄研究對(duì)象的年齡、孕周、病史。測量3次身高、體重及安靜狀態(tài)下的血壓，取平均值。

1.2.2 圖像采集 采用Philips iE33超聲診斷儀，X5-1探頭。受檢者取左側(cè)臥位，連接心電圖，采集并存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的二維及全容積圖像。

1.2.3 圖像分析 采用QLab軟件進(jìn)行脫機(jī)分析。啟動(dòng)TMAD分析系統(tǒng)，以左房頂部為“心尖”固定點(diǎn)，選取心尖四腔切面二尖瓣環(huán)間隔、側(cè)壁兩點(diǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)生成時(shí)間-位移曲線，測量間隔、側(cè)壁位點(diǎn)的最大負(fù)向位移D1、D2及心房收縮期位移S1、S2(見圖1)，計(jì)算左房功能參數(shù)。左心房充盈期位移(TMAD-D)=(D1+D2)/2，左心房收縮期位移(TMAD-S)=(S1+S2)/2，被動(dòng)射血期位移(TMAD-P)=TMAD-D-TMAD-S，分別反映左房儲(chǔ)器功能、泵功能、管道功能。啟動(dòng)3DQ Advanced分析系統(tǒng)，半自動(dòng)描記左房邊界，得到左房容積-時(shí)間曲線，獲取左房容積相關(guān)參數(shù)并評(píng)估左房時(shí)相功能。左房最大容積(LA maximum volume，LAVmax)是指在左心室收縮末期二尖瓣開放前測得的最大容積，左房最小容積(LA minimum volume，LAVmin)定義為左心房收縮末期二尖瓣關(guān)閉時(shí)的最小容積，左房收縮前期容積(LA pre-atrium contraction volume，LAVpre)是心電圖上P波前的左房容積。左房膨脹指數(shù)(left atrial expansion index，LAEI)=(LAVmax-LAVmin)/LAVmax，左房被動(dòng)排空分?jǐn)?shù)(LA passive emptying fraction，LAPEF)=(LAVmax-LAVpre)/LAVmax，左房主動(dòng)排空分?jǐn)?shù)(left atrial active emptying fraction，LAAEF)=(LAVpre-LAVmin)/LAVpre，以上左房功能參數(shù)均經(jīng)體表面積進(jìn)行標(biāo)化，分別反映左房儲(chǔ)器、管道、泵功能。

圖1 TMAD及全容積成像技術(shù)評(píng)價(jià)SPE病人左房功能

1.3 重復(fù)性檢驗(yàn) 選取15例受試者。間隔4周后由同一醫(yī)生再次使用兩種技術(shù)分析左房功能，分析觀察者內(nèi)重復(fù)性；由另一位經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生在不知前期結(jié)果的情況下分析圖像，用于觀察者間重復(fù)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 NP組與SPE組臨床資料比較 SPE組53例，排除圖像質(zhì)量差者6例，心律不齊者1例，余46例行左房功能分析。NP組48例，排除圖像質(zhì)量差者5例，余43例行左房功能分析。與NP組相比，SPE組體重、體表面積、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓和舒張壓較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組年齡、身高及孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 NP組與SPE組臨床資料比較(±s)

2.2 NP組與SPE組左房時(shí)相功能 應(yīng)用TMAD技術(shù)及全容積成像技術(shù)分別評(píng)估NP組與SPE組左房時(shí)相功能，TMAD參數(shù)比較：與對(duì)照組相比，SPE組D1、D2、S1和S2降低，TMAD-D、TMAD-P和TMAD-S降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；全容積參數(shù)比較：與對(duì)照組相比，SPE組LAVmax、LAVmin和LAVpre增大，標(biāo)化LAEI、LAPEF和LAAEF減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表2。

表2 NP組與SPE組左房時(shí)相功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩種技術(shù)評(píng)價(jià)SPE病人左房時(shí)相功能的相關(guān)性分析 TMAD-D、TMAD-P、TMAD-S與相應(yīng)的標(biāo)化LAEI、LAPEF、LAAEF均呈正相關(guān)(r值分別為0.645、0.576、0.572，P<0.001)。詳見圖2～圖4。

圖2 兩種技術(shù)評(píng)價(jià)SPE病人左房儲(chǔ)存功能的相關(guān)性分析

圖3 兩種技術(shù)評(píng)價(jià)SPE病人左房管道功能的相關(guān)性分析

2.4 兩種技術(shù)所測左房功能參數(shù)的可重復(fù)性檢驗(yàn) TMAD-D、TMAD-P、TMAD-S同一觀察者內(nèi)的ICC分別為0.986、0.972、0.988，不同觀察者間的ICC分別為0.953、0.952、0.965；標(biāo)化LAEI、LAPEF、LAAEF同一觀察者內(nèi)的ICC分別為0.939、0.935、0.926，不同觀察者間的ICC分別為0.909、0.908、0.879。詳見表3。

2.5 兩種技術(shù)對(duì)左房功能受損的診斷效能分析 繪制ROC曲線，分析TMAD和全容積成像技術(shù)對(duì)左房功能受損的診斷效能。結(jié)果顯示，TMAD-D、TMAD-P、TMAD-S的AUC分別為0.868、0.832、0.759(P<0.001)；標(biāo)化LAEI、LAPEF、LAAEF的AUC分別為0.880、0.840、0.835(P<0.001)。TMAD左房功能參數(shù)的AUC值均較相應(yīng)的全容積參數(shù)小，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4、圖5。

表4 兩種技術(shù)對(duì)左房功能受損的診斷效能分析

圖5 兩種技術(shù)診斷左房功能受損的ROC曲線

3 討 論

心臟是重度子癇前期病人易受累的靶器官之一，SPE病人早期即可出現(xiàn)左室舒張功能降低，使得左房后負(fù)荷增高，左房重構(gòu)，引起左房功能的下降。本課題組前期研究采用全容積成像技術(shù)評(píng)價(jià)SPE病人的左房時(shí)相功能，取得了良好的效果[15]。然而，由于該技術(shù)高度依賴圖像質(zhì)量，對(duì)于聲窗較差的妊娠期婦女應(yīng)用受限，臨床迫切需要一種簡捷有效的方法來評(píng)價(jià)SPE病人的左房功能。

評(píng)價(jià)左房功能的方法有很多，目前的心腔定量指南[16]推薦可用雙平面Simpson′s法測量左房容積以評(píng)估某些疾病對(duì)心臟負(fù)荷及心功能的影響，但通過Simpson′s法計(jì)算容積評(píng)價(jià)左房功能的方法較為煩瑣，需要分別測量3個(gè)容積(LAVmax、LAVmin和LAVpre)才能評(píng)估左房的儲(chǔ)器、管道和泵功能。面積-長度法也存在同樣的不足。全容積技術(shù)相對(duì)實(shí)用、準(zhǔn)確、便捷，通過對(duì)采集到的圖像進(jìn)行半自動(dòng)心內(nèi)膜描記，系統(tǒng)自動(dòng)生成左房容積-時(shí)間曲線，可同時(shí)從中獲取3個(gè)容積參數(shù)，但要獲得可靠且重復(fù)性好的結(jié)果，必須具有高質(zhì)量的圖像，同時(shí)要求操作者具備一定的分析經(jīng)驗(yàn)?；诎唿c(diǎn)追蹤及組織多普勒技術(shù)的左房形變參數(shù)對(duì)評(píng)價(jià)左房功能及預(yù)后具有重要作用，但仍具有一定的局限性：對(duì)二維圖像質(zhì)量要求較高，而左心房遠(yuǎn)場水平有時(shí)很難獲得較好的圖像質(zhì)量；組織多普勒技術(shù)具有角度依賴性[14]；左心房壁薄、不連續(xù)，有肺靜脈和左心耳的開口，操作者需具備一定的分析經(jīng)驗(yàn)?；诮M織多普勒技術(shù)的二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)曲線雖對(duì)圖像質(zhì)量要求較低，但仍具有角度依賴性。

TMAD技術(shù)雖存在已久，但并未受到較多關(guān)注，應(yīng)用該技術(shù)評(píng)估左房功能的研究較少。該技術(shù)基于二維斑點(diǎn)追蹤，無角度依賴性，由于追蹤的是高回聲的二尖瓣環(huán)，不需要高質(zhì)量的圖像，且與肺靜脈及左心耳無關(guān)，只需描記兩個(gè)二尖瓣環(huán)點(diǎn)及房頂一點(diǎn)即可得到結(jié)果，具有操作簡便、重復(fù)性好及用時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)[17-18]。本研究首先運(yùn)用全容積成像技術(shù)評(píng)價(jià)SPE病人左房時(shí)相功能，而后使用TMAD技術(shù)評(píng)價(jià)左房功能，均能得到SPE病人左房時(shí)相功能受損的結(jié)果。同時(shí)，本研究還進(jìn)行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩種技術(shù)評(píng)價(jià)左房功能具有良好的相關(guān)性。進(jìn)一步使用ROC曲線分析兩種技術(shù)對(duì)左房功能受損的診斷效能，發(fā)現(xiàn)TMAD技術(shù)的診斷效能與全容積技術(shù)相近，這與Strachinaru等[19]將TMAD技術(shù)與其他評(píng)價(jià)左房功能的技術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析后得出其與全容積技術(shù)、組織多普勒及二維斑點(diǎn)應(yīng)變成像技術(shù)相關(guān)性好，且診斷效能較高的研究結(jié)果相一致。李珺等[20]在冠狀動(dòng)脈慢血流病人的左心房功能的研究中亦成功運(yùn)用二尖瓣環(huán)位移技術(shù)發(fā)現(xiàn)此類病人左房功能減低，且TMAD參數(shù)與常規(guī)二維雙平面Simpson′s法的容積參數(shù)間具有良好的一致性。

基于斑點(diǎn)追蹤的TMAD技術(shù)在評(píng)價(jià)SPE病人左房時(shí)相功能上具有簡便、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，可作為快速評(píng)價(jià)左房功能的新方法。TMAD技術(shù)不適用于瓣環(huán)明顯鈣化或人工瓣病人，二尖瓣病變及心包疾病病人也不適用。