急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的影響因素

韋華清，黃流強(qiáng)，韋 岑，潘華生，黃正泉

心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子之一的阻塞性睡眠呼吸障礙(sleep disordered breathing，SDB)可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，如心房顫動(dòng)等，心房顫動(dòng)亦是急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial，STEMI)較常見(jiàn)并發(fā)癥。與無(wú)心房顫動(dòng)并發(fā)癥的STEMI病人相比，在STEMI發(fā)生后，新出現(xiàn)心房顫動(dòng)并發(fā)癥的病人，其住院期間腦卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[1-2]。炎性因子C反應(yīng)蛋白(CRP)被證實(shí)為心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，同時(shí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)為STEMI目前首選的治療方法。關(guān)于既往有阻塞性睡眠呼吸障礙的STEMI病人，其超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后校正的心肌梗死溶栓治療臨床實(shí)驗(yàn)幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)及其與STEMI行PCI術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的相關(guān)性報(bào)道較少，本研究總結(jié)分析彼此間的關(guān)系，為疾病防治、臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2016年1月—2019年3月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院收治的STEMI急診PCI病人140例，既往有阻塞性睡眠呼吸障礙，所有病人均有多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)圖(polysomnography， PSG)檢查，并診斷為阻塞性睡眠呼吸障礙同時(shí)未給予任何治療，急診PCI術(shù)后7 d內(nèi)初發(fā)心房顫動(dòng)的67例病人為觀察組，PCI急診術(shù)后7 d內(nèi)無(wú)新發(fā)心房顫動(dòng)的73例病人為對(duì)照組。按照阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)診斷和外科治療指南[4]標(biāo)準(zhǔn)，兩組在阻塞性睡眠呼吸障礙病情嚴(yán)重程度方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組既往服藥史情況未發(fā)現(xiàn)有明顯影響心房顫動(dòng)發(fā)生的β-受體阻滯劑、非二氫吡啶藥物服藥史等。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) ①STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)： 按照世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有冠狀動(dòng)脈急性閉塞。新發(fā)心房顫動(dòng)定義為既往無(wú)心房顫動(dòng)病史，即包括無(wú)陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng)、長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)和永久性心房顫動(dòng)，PCI術(shù)后7 d內(nèi)經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)的心房顫動(dòng)。②分組標(biāo)準(zhǔn)：急診PCI的STEMI病人，既往無(wú)心房顫動(dòng)發(fā)作病史或既往心房顫動(dòng)發(fā)病不詳病人；PCI術(shù)后7 d內(nèi)第1次發(fā)作心房顫動(dòng)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖或心電監(jiān)護(hù)證實(shí)病人入選觀察組；同期術(shù)后無(wú)新發(fā)心房顫動(dòng)的STEMI病人入選對(duì)照組。③排除標(biāo)準(zhǔn)： 既往有心房顫動(dòng)、頻發(fā)房性期前收縮、室性心律失常等。

1.3 相關(guān)觀測(cè)指標(biāo) ①—般資料。所有觀察者按照中國(guó)胸痛中心管理體系中STEMI診療規(guī)范進(jìn)行治療，入院后即完成相關(guān)資料收集，包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間(為發(fā)病開(kāi)始到首次醫(yī)療接觸的時(shí)間)、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、入院時(shí)心率、病人進(jìn)入醫(yī)院大門(mén)到PCI介入手術(shù)球囊擴(kuò)張(導(dǎo)絲通過(guò))的時(shí)間(D-B時(shí)間)、病人進(jìn)入醫(yī)院大門(mén)到開(kāi)始溶栓時(shí)間(D-N時(shí)間)、PCI術(shù)后CTFC。②實(shí)驗(yàn)室檢查：在完成急診PCI術(shù)后，所有病人持續(xù)行24 h心電監(jiān)護(hù)7 d，記錄發(fā)生心房顫動(dòng)情況。并在PCI術(shù)畢1 h內(nèi)檢測(cè)hs-CRP、N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)、血鉀、動(dòng)脈血酸堿度(pH)、外周血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓/心率 (MAP/HR)、最大P波時(shí)限(Pmax)、最小P波時(shí)限(Pmin)、P波離散度(Pd)。以上指標(biāo)檢測(cè)均為心房顫動(dòng)未發(fā)生時(shí)進(jìn)行。③超聲心動(dòng)圖檢查左心房前后徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、阻塞性睡眠呼吸障礙病情嚴(yán)重程度、梗死血管、梗死部位、發(fā)病時(shí)間、D-N時(shí)間、D-B時(shí)間、PCI術(shù)后CTFC、吸煙、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA、血鉀、動(dòng)脈血pH、SBP、DBP、Pmin等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組入院心率、hs-CRP、NT-proBNP、Pmax、Pd、MAP/HR、SpO2、LAD、LVEF比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 心房顫動(dòng)發(fā)生相關(guān)因素分析 以STEMI行PCI術(shù)后是否新發(fā)心房顫動(dòng)為因變量，將年齡、PCI術(shù)后CTFC、入院心率、hs-CRP、NT-proBNP、Pmax、Pd、SpO2、MAP/HR、LAD、LVEF等代入回歸方程，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、PCI術(shù)后CTFC、入院心率、hs-CRP、NT-proBNP、Pd、LAD是STEMI后新發(fā)心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表2。

表2 以STEMI后是否新發(fā)心房顫動(dòng)為因變量的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 Spearman等級(jí)相關(guān)性分析 以STEMI后新發(fā)心房顫動(dòng)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，新發(fā)心房顫動(dòng)與PCI術(shù)后CTFC(r=-0.21，P<0.001)、hs-CRP(r=0.29，P=0.003)及NT-proBNP(r=0.37，P<0.001)有相關(guān)性。

3 討 論

心房顫動(dòng)是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因子之一的阻塞性睡眠呼吸障礙疾病常見(jiàn)并發(fā)癥[6]，亦為STEMI的常見(jiàn)并發(fā)癥。STEMI發(fā)生后新發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)病率為6%～21%[7-8]，心房顫動(dòng)是STEMI病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。因心房顫動(dòng)與惡性心律失常關(guān)系密切，STEMI病人出現(xiàn)心房顫動(dòng)，可預(yù)示心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。研究表明炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活等機(jī)制，均參與STEMI發(fā)生后新發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)生[11]，但關(guān)于既往有阻塞性睡眠呼吸障礙的STEMI病人，其hs-CRP等與STEMI行PCI術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)相關(guān)性報(bào)道較少。

阻塞性睡眠呼吸障礙可導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，兒茶酚胺、內(nèi)皮素及RAAS失調(diào)，引起全身血流動(dòng)力學(xué)改變和組織缺氧，從而導(dǎo)致嚴(yán)重心率變異性、心律失常及左室質(zhì)量增加，加速心臟重構(gòu)[6]。心房重構(gòu)包括結(jié)構(gòu)重構(gòu)、電重構(gòu)和代謝重構(gòu)，三者間共同存在、協(xié)同作用，相互促進(jìn)心房顫動(dòng)發(fā)生與發(fā)展，形成惡性循環(huán)[12]，其可導(dǎo)致如心房顫動(dòng)等各種嚴(yán)重的心律失常[6]。關(guān)于結(jié)構(gòu)重構(gòu)方面。本研究發(fā)現(xiàn)兩組Pmax、Pd、LAD、LVEF與心房顫動(dòng)的發(fā)生有密切聯(lián)系，這一結(jié)果與Shturman等[13]研究結(jié)果基本一致。STEMI病人新發(fā)心房顫動(dòng)與左心功能不全有關(guān)[14]，心功能降低是PCI術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的主要因素，可導(dǎo)致MAP/HR降低，組織灌注不足，導(dǎo)致缺氧、左房壓力升高及Pd變大，最終導(dǎo)致STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)。關(guān)于電重構(gòu)和代謝重構(gòu)方面。hs-CRP、NT-proBNP與心房顫動(dòng)發(fā)生關(guān)系密切[15-16]，hs-CRP引起心房顫動(dòng)發(fā)生，考慮可能與心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)有關(guān)；心臟分泌循環(huán)激素NT-proBNP則具有利鈉、利尿、擴(kuò)血管及抑制腎素、醛固酮分泌的作用，心房顫動(dòng)可誘發(fā)心房BNPmRNA過(guò)度表達(dá)并釋放入血。有研究證實(shí)入院心率等為STEMI病人PCI術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[17-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組SpO2較對(duì)照組低、入院心率對(duì)照組高、MAP/HR降低幅度較對(duì)照組小。SpO2降低導(dǎo)致心率增快，出現(xiàn)表達(dá)異常的心肌間連接蛋白Cx43，心肌細(xì)胞間縫隙出現(xiàn)連接受損，各種離子不能自由移動(dòng)，誘發(fā)如心房顫動(dòng)等各種心律失常[19]。對(duì)于行PCI的STEMI病人，年齡等為其行PCI術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且新發(fā)心房顫動(dòng)多發(fā)生在STEMI后的72 h內(nèi)[20]。本研究結(jié)果顯示：觀察組年齡高于對(duì)照組，心房顫動(dòng)發(fā)生率隨年齡增加而增長(zhǎng)[21]，即<60歲心房顫動(dòng)發(fā)生率為1%，75～80歲心房顫動(dòng)發(fā)生率上升至12%，80歲以后可超過(guò)33.3%。

本研究以STEMI后是否新發(fā)心房顫動(dòng)為因變量，將兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、入院心率、hs-CRP、NT-proBNP、Pd、LAD是STEMI后新發(fā)心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示上述各獨(dú)立危險(xiǎn)因素等均參與心房顫動(dòng)的發(fā)生和發(fā)展。他們之間有內(nèi)在因果聯(lián)系，可單獨(dú)或共同存在，交互作用。阻塞性睡眠呼吸障礙患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，心房顫動(dòng)亦與年齡呈正相關(guān)[21]。參與局部和全身炎癥反應(yīng)的STEMI急性期炎癥反應(yīng)重要標(biāo)志物hs-CRP，它是STEMI病人近期、遠(yuǎn)期預(yù)后的標(biāo)記物[22-23]。隨著STEMI病人NT-proBNP升高，心肌損傷標(biāo)記物水平亦升高，提示冠狀動(dòng)脈病變程度加重、心功能變差[24]。PCI術(shù)后CTFC、hs-CRP、NT-proBNP是心房顫動(dòng)的獨(dú)立因素[15，25]，亦是STEMI病人PCI術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立因素。本研究以STEMI后新發(fā)心房顫動(dòng)為變量進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示新發(fā)心房顫動(dòng)與PCI術(shù)后CTFC、hs-CRP、NT-proBNP呈正相關(guān)，即隨CTFC、hs-CRP、NT-proBNP升高，行PCI的STEMI病人術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)生率增加。

阻塞性睡眠呼吸障礙病人發(fā)生STEMI時(shí)，在心臟病理生理改變等方面有累計(jì)及疊加效應(yīng)作用，更易出現(xiàn)心房顫動(dòng)。其年齡、PCI術(shù)后CTFC、入院心率、hs-CRP、NT-proBNP、Pd、LAD等均參與此類(lèi)病人PCI術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生和發(fā)展，他們均為是否出現(xiàn)新發(fā)心房顫動(dòng)及PCI術(shù)后心房顫動(dòng)的預(yù)后監(jiān)護(hù)有價(jià)值的指標(biāo)。PCI術(shù)后CTFC、hs-CRP、NT-proBNP可用于此類(lèi)病人PCI術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)分層及指導(dǎo)治療，并采取必要的預(yù)防措施，預(yù)防其心腦血管事件的發(fā)生。