殘余SYNTAX評(píng)分評(píng)估老年ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后不良預(yù)后的臨床價(jià)值

符紅軍，趙聚博，邢國輝，高傳玉

冠心病的病死率隨著年齡的增加而增加，近年來經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)逐漸普及，在老年病人中具有較高的成功率、較低的出血率，并且病人的死亡率有所降低[1]。但部分老年病人在積極采取PCI治療后仍有發(fā)生主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)的風(fēng)險(xiǎn)。目前我國人口老齡化嚴(yán)重，ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)可造成嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是威脅老年人生命健康的常見疾病。預(yù)測(cè)老年STEMI病人MACCE的發(fā)生，對(duì)于加強(qiáng)防范和治療具有重要的臨床意義。SYNTAX評(píng)分是一種成熟的血管造影評(píng)分工具，主要根據(jù)冠狀動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，用于系統(tǒng)性量化每個(gè)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，對(duì)臨床醫(yī)生制定血運(yùn)重建策略及預(yù)測(cè)接受PCI治療或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義[2]。完全血運(yùn)重建是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的目標(biāo)，不完全的血運(yùn)重建可能增加病人的死亡、心肌梗死和再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)[3]。對(duì)于接受PCI時(shí)，往往難以達(dá)到完全血運(yùn)重建，甚至有時(shí)為了過度追求完全血運(yùn)重建而增加圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。根據(jù)以上問題，臨床上提出合理的不完全血運(yùn)重建這一概念。PCI術(shù)后的殘余SYNTAX(residual SYNTAX score，rSS)評(píng)分可作為臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子和不完全血運(yùn)重建的量化工具[6-8]。本研究通過收集以往臨床數(shù)據(jù)，旨在比較SYNTAX評(píng)分和rSS評(píng)分對(duì)老年STEMI病人PCI術(shù)后不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年3月—2019年1月在洛陽市中醫(yī)院確診的STEMI并行PCI治療的病人256例，診斷均符合“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”[9]，排除既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)病史、資料不全、失訪的病人，最終納入研究210例，男132例，女78例，年齡(65.9±6.8)歲。根據(jù)病人是否發(fā)生MACCE，分為MACCE組(47例)和非MACCE組(163例)。

1.2 研究方法 調(diào)取病歷資料，記錄年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)和陳舊心肌梗死、左室射血分?jǐn)?shù)、Killip心功能分級(jí)和冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)。收集介入資料，根據(jù)影像結(jié)果計(jì)算SYNTAX評(píng)分、rSS評(píng)分。所有SYNTAX評(píng)分及rSS評(píng)分均依據(jù)SYNTAX官網(wǎng)(http：//www.syntaxscore.com)計(jì)算所得，由兩位介入醫(yī)生分別登錄官網(wǎng)，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影圖像獨(dú)立進(jìn)行評(píng)分計(jì)算。同一病人若出現(xiàn)分歧，需結(jié)合相關(guān)臨床因素由第3位醫(yī)生獨(dú)立判斷決定[10]。所有病人術(shù)后電話隨訪1年，隨訪終點(diǎn)事件為MACCE發(fā)生，主要包括全因死亡、缺血或出血性卒中、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建PCI或CABG。詳細(xì)記錄病人及家屬提供的不良事件相關(guān)信息。

2 結(jié) 果

2.1 MACCE組和非MACCE組臨床資料比較 與非MACCE組相比，MACCE組年齡、SYNTAX評(píng)分和rSS評(píng)分較高，高血壓、腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、冠狀動(dòng)脈三支病變病人所占比例較高(P<0.05)。詳見表1。

表1 MACCE組和非MACCE組臨床資料比較

2.2 STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的獨(dú)立影響因素 以是否發(fā)生MACCE為因變量，以表1中MACCE組和非MACCE組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，建立Logistic多因素回歸模型，采用逐步變量篩選，結(jié)果顯示年齡、SYNTAX評(píng)分和rSS評(píng)分為STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的獨(dú)立影響因素。詳見表2。

表2 影響MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Logistic多因素回歸分析

2.3 SYNTAX評(píng)分和rSS評(píng)分預(yù)測(cè)STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的價(jià)值 ROC曲線顯示，SYNTAX評(píng)分預(yù)測(cè)STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生MACCE靈敏度和特異度分別為72.3%、65.4%，曲線下面積為0.702，適合截?cái)嘀?2分。rSS評(píng)分預(yù)測(cè)STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生MACCE靈敏度和特異度分別為82.3%、74.6%，曲線下面積為0.824，適合截?cái)嘀?分。詳見表3。

表3 SYNTAX評(píng)分和rSS評(píng)分預(yù)測(cè)STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的價(jià)值

2.4 rSS≤5分和rSS>5分組間MACCE發(fā)生率比較 根據(jù)表3中rSS評(píng)分判斷STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的截?cái)嘀担瑢⒉∪朔譃閞SS≤5分組和rSS>5分組。rSS>5分組MACCE發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率和再次血運(yùn)重建率均高于rSS≤5分組(P<0.05)，兩組間全因死亡率和再發(fā)心肌梗死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

表4 rSS≤5分組和rSS>5分組MACCE發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

SYNTAX評(píng)分評(píng)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度、復(fù)雜性及預(yù)測(cè)不良預(yù)后等方面在臨床上已被廣泛使用。最新的歐洲血運(yùn)重建指南中，根據(jù)SYNTAX評(píng)分及其他因素推薦病人采用PCI或CABG治療[11-12]。rSS評(píng)分是在2012年以ACUITY試驗(yàn)為背景提出的，Généreux等[13]使用rSS評(píng)分評(píng)價(jià)PCI術(shù)后殘余冠狀動(dòng)脈狹窄程度，結(jié)果顯示rSS>8分是中高危急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人PCI術(shù)后30 d和1年預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示rSS評(píng)分可用于量化PCI術(shù)后殘余冠狀動(dòng)脈狹窄程度、復(fù)雜程度以及指導(dǎo)危險(xiǎn)分層。Witberg等[14]研究表明接受PCI術(shù)的三支病變/左主干病變病人，rSS評(píng)分≤8分與術(shù)后3年MACCE發(fā)生率降低顯著相關(guān)。另外，還有研究顯示rSS≥8分與MACCE相關(guān)，且是其獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子[15]。對(duì)合并多支血管病變的STEMI病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)rSS評(píng)分是PCI術(shù)后MACCE發(fā)生和死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[16-17]。以上均為國外的研究成果，近期國內(nèi)有一項(xiàng)較大樣本的冠心病PCI術(shù)后不完全血運(yùn)重建的研究，結(jié)果顯示rSS>9分病人30個(gè)月的臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率高，且臨床預(yù)后較差，表明rSS評(píng)分是所有不良終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[18]。由此可見，rSS評(píng)分在中國冠心病PCI術(shù)后人群中亦可作為量化PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈殘余狹窄程度及評(píng)估預(yù)后的工具。

本研究中210例接受PCI治療的STEMI老年病人，MACCE組與非MACCE組相比平均年齡較大，冠狀動(dòng)脈殘余病變更嚴(yán)重，SYNTAX評(píng)分和rSS評(píng)分較高。經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SYNTAX評(píng)分和rSS評(píng)分是STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但rSS評(píng)分預(yù)測(cè)MACCE發(fā)生的靈敏度和特異度均高于SYNTAX評(píng)分，推薦rSS>5分作為預(yù)測(cè)MACCE發(fā)生的強(qiáng)有力指標(biāo)。國外一項(xiàng)研究顯示，rSS>5分是PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)[19]，與本研究結(jié)果相似。另外，本研究根據(jù)rSS評(píng)分適合截?cái)嘀祵⒉∪朔譃閞SS≤5分組和rSS>5分組，比較臨床資料顯示rSS>5分組MACCE發(fā)生率高于rSS≤5分組。但本研究樣本量有限，rSS>5分是否可有效地預(yù)測(cè)接受PCI治療的STEMI老年病人MACCE的發(fā)生，還需要更大規(guī)模的前瞻性臨床研究加以證明，以便更好地篩選出PCI術(shù)后不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群，提前預(yù)防并加強(qiáng)治療，使病人受益。