基于氣郁質(zhì)肝火擾心證失眠的中藥干預(yù)評(píng)估

林 海，王開(kāi)娜，宋虎杰，王顯著，張若平，任慶萍

近年來(lái)，失眠的發(fā)病率逐年上升，長(zhǎng)期失眠不僅降低了生活質(zhì)量，而且大大增加了患其他疾病的危險(xiǎn)，已經(jīng)成為值得重視的社會(huì)難題[1]。中醫(yī)治療療效相比西藥無(wú)明顯成癮性、副作用少，但仍有部分病人經(jīng)中醫(yī)辨證治療后效果不明顯，經(jīng)查閱文獻(xiàn)及多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到失眠受多方面體質(zhì)因素的影響，其中體質(zhì)因素與證型又有著十分緊密的聯(lián)系[2]。而近年來(lái)中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的研究已將體質(zhì)與證型作為了一種新的趨勢(shì)[3]，其中氣郁質(zhì)在失眠病人中最為常見(jiàn)[4]。因此，本研究緊扣氣郁體質(zhì)進(jìn)行研究，觀(guān)察評(píng)估清火安神湯治療失眠的療效及可能發(fā)生機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月—2019年5月于西安市中醫(yī)醫(yī)院及西安中醫(yī)腦病醫(yī)院腦病科就診的80例失眠病人，其中伴有糖尿病6例，高血壓10例，高血脂5例。采用隨機(jī)單盲方法分為兩組。治療組40例，女21例，男19例；年齡18～75歲。對(duì)照組40例，女21例，男19例；年齡18～75歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)[5]睡眠障礙標(biāo)準(zhǔn)，①具有失眠的典型癥狀；②失眠導(dǎo)致病人痛苦，或者精力不夠、活動(dòng)積極性較前降低，或社會(huì)秩序被影響；③上述失眠1周不少于3次，并且要滿(mǎn)足連續(xù)30 d以上；④排除其他疾病引起的失眠。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①入睡困難或時(shí)寐時(shí)醒，醒后難以再次入眠，甚者徹夜不眠；②輔助檢查無(wú)異常。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家“十一五”規(guī)劃教材中國(guó)中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于失眠的辨證分型。肝火擾心型：不寐，煩躁，多夢(mèng)，甚至徹夜不眠，伴有頭暈、頭脹，目痛耳鳴，口苦、口干，納差，大便秘，小便黃，舌紅，苔黃厚，脈弦數(shù)。中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用王琦的體質(zhì)九分法[7]，以《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》為依據(jù)制成量表。氣郁體質(zhì)：氣郁體質(zhì)病人平素多表現(xiàn)為精神抑郁、多思多慮、情感脆弱。癥見(jiàn)入睡困難，多夢(mèng)，易醒，甚者徹夜不眠，敏感多慮，煩躁易怒，胸脅脹滿(mǎn)，善太息，大便干，舌紅，苔黃或黃燥，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①與CCMD-3中失眠障礙有關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；②符合中醫(yī)不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合氣郁質(zhì)的判定標(biāo)準(zhǔn)；④年齡18～75歲，具有相應(yīng)的表達(dá)能力與理解能力，能填寫(xiě)評(píng)定量表；⑤匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分總分>7分的失眠病人；⑥各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，精神情志均正常； ⑦有抑郁焦慮情緒但達(dá)不到診斷為抑郁焦慮的失眠病人；⑧入組前未予抗失眠藥物治療。須同時(shí)具備上述8條，才可入選。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征不穩(wěn)定；③處于孕期、哺乳期的婦女；④合并有嚴(yán)重的潛在疾病或其他嚴(yán)重的全身性疾病，因發(fā)熱、咳嗽、手術(shù)以及外界造成的失眠；⑤ 腫瘤病人。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：病人無(wú)法再試驗(yàn)，或者出現(xiàn)各種程度的繼發(fā)癥狀或其他疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；其他原因?qū)е聼o(wú)法繼續(xù)進(jìn)行的。

1.4 治療方法 采用隨機(jī)、單盲方法，將符合標(biāo)準(zhǔn)的病人分為治療組與對(duì)照組，各40例。治療組脫落3例，對(duì)照組脫落4例。入組后兩組給予調(diào)脂藥物、控制血壓、控制血糖等常規(guī)治療，同時(shí)治療期間囑病人進(jìn)食清淡、低鹽、低脂飲食。治療組另給予清火安神湯，清火安神湯組方：酸棗仁20 g，柴胡15 g，貫葉連翹15 g，郁金12 g，合歡皮15 g，白芍15 g，當(dāng)歸12 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，石菖蒲15 g，甘草12 g，大棗9 g。對(duì)照組給予龍膽瀉肝湯，龍膽瀉肝湯組方：龍膽草12 g，黃芩9 g，梔子9 g，澤瀉10 g，木通9 g，車(chē)前子12 g，當(dāng)歸15 g，生地黃10 g，柴胡9 g，甘草9 g。兩組均水煎服，每日兩次。以治療6周為1個(gè)療程。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 治療6周后評(píng)定兩組PSQI評(píng)分、體質(zhì)分類(lèi)與判定量表、副反應(yīng)量表(TESS)得分等。對(duì)入組病例分別進(jìn)行入組前和治療6周后血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①PSQI療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)算治療第6周PSQI評(píng)分與治療前評(píng)分的差值，再計(jì)算減分率，減分率>75%為治愈；減分率50%～75%為顯效，減分率25%～49%為有效；減分率<25%為無(wú)效。②中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀明顯改善或消失，癥狀積分下降>2/3為臨床痊愈；癥狀減輕，癥狀積分下降在1/3～2/3為有效；癥狀在治療前后無(wú)變化，癥狀積分下降<1/3則為無(wú)效。③安全性評(píng)價(jià)：應(yīng)用TESS評(píng)價(jià)藥物的安全性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PSQI療效比較 兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明清火安神湯治療失眠的總體療效較佳。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后PSQI積分比較 兩組治療前PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；治療后兩組PSQI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明治療組改善睡眠更有效。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 不寐、急躁易怒、脅肋痛或脹滿(mǎn)3個(gè)癥狀：治療前組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示兩組均能明顯改善不寐、脅肋痛或脹滿(mǎn)、急躁易怒3個(gè)癥狀；治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示在這3個(gè)癥狀上兩組均有改善，且治療組改善更優(yōu)(P<0.05)。

心煩、多夢(mèng)、口干口苦3個(gè)癥狀：治療前組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療前后組內(nèi)比較，治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組能顯著改善心煩、多夢(mèng)、口干口苦3個(gè)癥狀，而對(duì)照組在這3個(gè)癥狀雖然有改善的趨勢(shì)，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組更優(yōu)。

頭昏或脹、耳鳴、目痛或干澀、汗出、便秘溲赤5個(gè)癥狀：治療前組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示兩組均能明顯改善這5個(gè)癥狀；治療后兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組改善這5個(gè)癥狀效果接近?？诔舭Y狀治療前后組內(nèi)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)癥狀積分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組TESS積分比較 治療后兩組TESS積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療后TESS積分比較(±s) 單位：分

3 討 論

經(jīng)查閱文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，最容易導(dǎo)致人體失眠的體質(zhì)是氣郁體質(zhì)[7]，它不僅能夠?qū)е率叩陌l(fā)生，而且是失眠日久不愈后致體質(zhì)產(chǎn)生多變的內(nèi)在原因。且有研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)與證型分布有關(guān)[8]，二者多數(shù)情況下表現(xiàn)為趨同性，故氣郁體質(zhì)的病人易表現(xiàn)為肝火擾心型。在以往的研究中發(fā)現(xiàn)失眠的病程與證型分布相關(guān)聯(lián)[9]?，F(xiàn)有對(duì)肺癌疾病氣虛體質(zhì)及氣虛證型進(jìn)行臨床藥物治療干預(yù)的研究[10]，然而在使用中藥湯藥治療改善失眠病人體質(zhì)的同時(shí)又辨證論治的研究罕見(jiàn)報(bào)道。故此，本研究為了使病人的體質(zhì)和證型具有單一性，研究對(duì)象選擇氣郁質(zhì)短期失眠的肝火擾心型病人為觀(guān)察對(duì)象。

龍膽瀉肝湯，重在清瀉肝膽實(shí)火，原方依據(jù)郁證性不寐的致病特點(diǎn)加以改良，注重調(diào)肝[11]。近年來(lái)，臨床上很多的肝火擾心證失眠病人除了表現(xiàn)為一派肝郁化火證候外，還可見(jiàn)到煩躁易怒、心悸、潮熱汗出、口干等癥狀，系由心神抑郁、郁而生火、心神失養(yǎng)導(dǎo)致，同時(shí)肝火引動(dòng)心火，上擾心神，致肝心同病，需要“肝、心”同治，以疏肝瀉火、養(yǎng)心安神為主[12-13]。清火安神湯是在經(jīng)方基礎(chǔ)上加大量臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，由酸棗仁、貫葉連翹、柴胡、郁金等十多味中藥組成，此方從疾病、體質(zhì)、證型三方面入手，諸藥同用，以疏肝瀉火、養(yǎng)心安神為主，“肝、心”同治，不但使癥狀得以改善，又改善了體質(zhì)的偏頗。

本研究臨床觀(guān)察結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)6周治療，治療組總有效率為86.49%，對(duì)照組總有效率為72.22%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示兩組治療均有效，但治療組總體療效優(yōu)于對(duì)照組；兩組治療前后組內(nèi)PSQI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療后兩組治療方案均有顯著療效，可改善睡眠；治療后兩組組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組在改善睡眠療效上優(yōu)于對(duì)照組。中醫(yī)癥狀積分分析，部分中醫(yī)癥狀兩組治療前后組內(nèi)、組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組均可明顯改善主要癥狀，但治療組更優(yōu)。中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)及判定顯示，應(yīng)用清火安神湯治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究者通過(guò)1年的研究就發(fā)現(xiàn)體質(zhì)改變[8]，因此，考慮氣郁質(zhì)的總體判別情況6周內(nèi)體質(zhì)并無(wú)體質(zhì)轉(zhuǎn)化，可能與本研究中觀(guān)察回訪(fǎng)時(shí)間較短有關(guān)。兩組副作用積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，清火安神湯既可明顯減輕失眠病人癥狀又可改善體質(zhì)，治療效果優(yōu)于龍膽瀉肝湯，且副作用小，安全性好。