乳腺癌內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床特點(diǎn)研究①

林 晶，孫邦旭，杜 江，鐘 紅

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺頭頸外科，烏魯木齊830011）

乳腺癌是我國女性發(fā)病率第1位的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的處理已經(jīng)發(fā)展到個體化水平[1]。評估乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)狀況，不僅可為患者提供精準(zhǔn)分期，還可以指導(dǎo)個體化的治療[2-3]。乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)影響乳腺癌臨床病理分期，內(nèi)乳淋巴結(jié)大部分位于胸骨旁1～3肋間隙前端，通常為3～7枚，核磁共振檢查及超聲等檢查只能發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑大于5 mm的腫大淋巴結(jié)，而小于5 mm的淋巴結(jié)通過影像學(xué)很難發(fā)現(xiàn)。內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)（internal mammary-sentinel lymph node,IM-SLN）是僅次于腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移途徑，對乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)（axillary sentinel lymph node，ASLN）已規(guī)范，但對IM-SLN的處理尚未形成規(guī)范。本研究通過99mTc硫膠體聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤進(jìn)行內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，回顧性分析IM-SLN陽性病例的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年7月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺頭頸外科收治的乳腺癌患者246例為研究對象，入組患者均為女性，年齡34～72歲，平均年齡（50.3±2.1）歲，病程3～18個月，平均病程（6.2±1.1）個月，本次研究以獲得新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[4]納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者均經(jīng)病理學(xué)確診為原發(fā)性浸潤性乳腺癌；（2）均排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大；（4）原發(fā)腫瘤直徑≥5 cm；（5）患者對于本次研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在炎性乳腺癌；（2）患者正在接受新輔助化療治療或曾接收新輔助化療治療；（3）患者既往存在腋窩手術(shù)史；（4）在對患者進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)時顯示為陽性；（5）患者存在精神障礙或溝通障礙。

1.3 材料99mTc硫膠體注射液由我院核醫(yī)學(xué)科配制，99mTc硫膠體（北京師宏藥業(yè)研究院，批號180815）；亞甲藍(lán)注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號H32024827）；Neo2000型伽馬射線探測儀（美國Neoprobe Corproration公司）；ToshibaGCA901AHG型單光子發(fā)射計算機(jī)化斷層顯像儀（日本東芝集團(tuán)中國分公司）。

1.4 方法

1.4.1 核素示蹤劑的制備及注射方法 將硫膠體與99mTc進(jìn)行充分混合，煮沸5～10 min進(jìn)行標(biāo)記，對硫膠體直徑進(jìn)行控制，采用220 nm濾膜過濾?；颊哌M(jìn)行活檢術(shù)操作前3～24 h，將99mTc標(biāo)記的硫膠體（0.5～1.2 mCi的放射性強(qiáng)度）0.4～1.5 mL注射入患者乳腺6點(diǎn)和12點(diǎn)位置的腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)，注射點(diǎn)位置與瘤體距離在2～4 cm。

1.4.2 亞甲藍(lán)標(biāo)記方法 對接收乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)患者進(jìn)行麻醉后，在乳暈區(qū)皮下及瘤體表面皮下進(jìn)行亞甲藍(lán)注射，注射劑量為2 mL，在完成亞甲藍(lán)注射10 min后，為患者進(jìn)行常規(guī)手術(shù)操作。

1.4.3 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢方法 結(jié)合術(shù)前淋巴顯像以及術(shù)中γ探測儀定位情況，采用經(jīng)肋間行乳腺癌內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)手術(shù)，先對患者進(jìn)行乳房常規(guī)手術(shù)，水平撐開胸大肌與胸骨旁相應(yīng)肋間，將肋間肌充分暴露，對于放射性強(qiáng)度使用γ探測儀進(jìn)行探測，對于內(nèi)乳區(qū)放射性濃集的淋巴結(jié)進(jìn)行檢查和切除，切除區(qū)域的放射輕度應(yīng)當(dāng)高于最高前哨淋巴結(jié)放射性強(qiáng)度的10%，標(biāo)記為核素法檢出，同時結(jié)合亞甲藍(lán)藍(lán)染點(diǎn)對穿越胸肌淋巴結(jié)和內(nèi)乳淋巴結(jié)進(jìn)行尋找，標(biāo)記為染料檢出的乳腺癌前哨淋巴結(jié)，對同時具有核素及亞甲藍(lán)雙標(biāo)記的淋巴結(jié)標(biāo)記為聯(lián)合前哨淋巴結(jié)陽性，所有組織均送病理檢查。

1.5 觀察指標(biāo) 對篩查出IM-SLN有轉(zhuǎn)移的患者記錄年齡、腫瘤直徑（長徑）、腫瘤位置、分子分型以及病理類型、ASLN轉(zhuǎn)移數(shù)目等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 IM-SLN轉(zhuǎn)移患者臨床特點(diǎn) 246例患者中32例IM-SLN顯像，顯像率為13.01%。IM-SLN顯像陽性與陰性之間，患者腫瘤位置、腫瘤直徑、腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），患者年齡和分子分型差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 IM-SLN轉(zhuǎn)移臨床資料/例（%）

2.2 腫瘤直徑、位置、ASLN轉(zhuǎn)移狀況與IM-SLN轉(zhuǎn)移率的關(guān)系 246例患者中IM-SLN轉(zhuǎn)移32例，轉(zhuǎn)移率為13.01%（32/246），其中ASLN轉(zhuǎn)移數(shù)目≥4枚時，轉(zhuǎn)移率最高為8.13%（20/246）；當(dāng)腫瘤直徑≥2cm時，IM-SLN轉(zhuǎn)移率為12.20%（30/246）。IM-SLN轉(zhuǎn)移率與腫瘤直徑、ASLN轉(zhuǎn)移數(shù)目有關(guān)，ASLN轉(zhuǎn)移數(shù)目越多，IM-SLN轉(zhuǎn)移率越高，不同腫瘤位置中，位于內(nèi)側(cè)較位于外側(cè)和乳暈區(qū)的IM-SLN轉(zhuǎn)移率高,腫瘤直徑主要為≥2 cm，見表2、3。

表2不同ASLN轉(zhuǎn)移數(shù)/不同腫瘤位置患者的IM-SLN轉(zhuǎn)移情況

表3不同腫瘤直徑/不同ASLN轉(zhuǎn)移數(shù)患者的IM-SLN轉(zhuǎn)移情況

3 討論

循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級證據(jù)證實(shí)ASLN可準(zhǔn)確反映乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)狀況，ASLN陰性已替代腋窩淋巴結(jié)清掃成為早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)是僅次于腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移途徑,由于內(nèi)乳區(qū)淋巴僅有15%～20%的乳腺淋巴回流,故轉(zhuǎn)移率往往較低故，臨床上往往對IMLN的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)較為忽視[5]。對內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或高危轉(zhuǎn)移患者，術(shù)后給予內(nèi)乳區(qū)放射治療對心臟有一定的毒性作用[6-7]，準(zhǔn)確的選擇內(nèi)乳區(qū)放射治療適應(yīng)癥尤為重要，無內(nèi)乳淋巴結(jié)病理評估會導(dǎo)致一定程度的治療不足或過度治療都將影響患者生存率[8]。目前常用的前哨淋巴結(jié)顯像方法包括核素顯像、染色顯像以及核素聯(lián)染色顯像，通過肋間前哨淋巴結(jié)活檢微創(chuàng)手術(shù)，尋找內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)。有研究顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性是乳腺癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素[9]。

本研究采用99mTc硫膠體聯(lián)合亞甲藍(lán)聯(lián)合示蹤進(jìn)行內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢（IM-SLNB），手術(shù)操作利用雙極消融電凝在肋間進(jìn)行分離止血,未出現(xiàn)一例嚴(yán)重并發(fā)癥,文獻(xiàn)報道有出血及胸膜損傷風(fēng)險性，但是認(rèn)為內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢術(shù)在技術(shù)熟練掌握后，配合雙極消融電極使用，能夠避免并發(fā)癥的產(chǎn)生，是安全有效的。本研究發(fā)現(xiàn)32例內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移患者，內(nèi)乳轉(zhuǎn)移率為13.01%（32/246）,多為1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究同孫邦旭等[10]前期選擇示蹤劑亞甲藍(lán)對內(nèi)乳淋巴結(jié)示蹤顯影率大致一致。從本組32例內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性患者初步分析。有研究表明腋窩淋巴結(jié)陽性≥4枚、T3及腫瘤位于腫瘤內(nèi)側(cè)或中央?yún)^(qū)是內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素[11-15]。

本研究經(jīng)乳暈周圍皮下注射藍(lán)染料聯(lián)合乳腺組織內(nèi)注射核素，采用術(shù)前淋巴顯像以及術(shù)中γ探測儀定位，對于乳腺癌患者的腋窩和內(nèi)乳SLN的檢出能取得令人滿意的結(jié)果。本研究為IM-SLNB的臨床實(shí)操、確定乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況提供了較好的臨床依據(jù)。