快速康復(fù)理念在降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率中的應(yīng)用①

曹 帆，史凌云

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)/創(chuàng)傷骨科,2護(hù)理部,烏魯木齊830054)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）作為醫(yī)治膝關(guān)節(jié)疾病最理想的醫(yī)療手段，現(xiàn)如今已經(jīng)是一項(xiàng)非常成熟的手術(shù)。但是，下肢深靜脈血管栓塞癥（LDVT）作為骨科術(shù)后患者最易發(fā)生的一類并發(fā)癥，是圍術(shù)期患者主要的死亡原因之一[1]。在臨床護(hù)理工作中，LDVT是一類發(fā)生率極高的外周血管病變，因各種原因造成的下肢靜脈血流遲緩，血液在下肢靜脈血管中凝結(jié)，繼而阻塞下肢靜脈管腔，導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻的疾病[2]。臨床研究結(jié)果表明，TKA患者術(shù)后發(fā)生LDVT的機(jī)率為40%～60%，這一比例在老年患者中更高，而且栓子一旦脫落將會(huì)對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，約為80%的深靜脈血管栓塞癥患者并無臨床癥狀，肺栓塞患者中70%以上的患者是在死亡后發(fā)現(xiàn)的[3-4]?？焖倏祻?fù)外科理念（enhanced recovery after surgery,ERAS）誕生于20世紀(jì)九十年代，基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，旨在于針對(duì)性實(shí)施改進(jìn)措施，以減輕圍手術(shù)期患者心理及生理所產(chǎn)生的應(yīng)激性反應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)加速患者康復(fù)的目的[5]?？焖倏祻?fù)外科理念在髖、膝關(guān)節(jié)（totalhip/kneear-throplasty,THA/TKA）中，重點(diǎn)在于優(yōu)化圍術(shù)期管理和提高手術(shù)操作技術(shù)，包括優(yōu)化疼痛、睡眠質(zhì)量、預(yù)防靜脈血管栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）術(shù)區(qū)引流管和止血帶的使用、減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血、預(yù)防感染，以及尿管的使用等[3]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者術(shù)區(qū)加壓包扎，下肢血液瘀滯、處于高凝狀態(tài)，血管內(nèi)膜損傷，這些都會(huì)增加下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命[6]。本研究對(duì)2018年5-10月收住的100例擬行TKA治療患者作為研究對(duì)象，對(duì)降低術(shù)后LDVT發(fā)生率的護(hù)理方式進(jìn)行探討，旨在更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，提供有效的護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年5-10月收治擬行TKA手術(shù)治療的100例老年患者。我科于2018年8月開始實(shí)施ERAS,故將2018年5-7月間收住的50例老年患者劃分為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。2018年8-10月收住的50例老年患者實(shí)施ERAS進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，為ERAS組。兩組患者均為隨機(jī)選取，運(yùn)用數(shù)字表法。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲擇期行（雙側(cè)或單側(cè)）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者。（2）患者本人及家屬均能接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有發(fā)生LDVT的風(fēng)險(xiǎn)。（3）所有患者均為自愿參加，均能正常溝通與交流，并能主動(dòng)配合術(shù)后功能鍛煉。（4）責(zé)任護(hù)士向患者本人及其家屬說明本次調(diào)查研究的目的及流程,并簽署患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神意識(shí)障礙。（2）患有全身感染性疾病。（3）所有研究對(duì)象入院后立即行雙下肢血管超聲檢查，排除入組前就存在LDVT。（4）惡性腫瘤患者。ERAS組女性20例，男性30例，最小年齡60歲，最大83歲，平均年齡為（69.52±3.84）歲；對(duì)照組女性17例，男性33例，最小年齡64歲，最大82歲，平均年齡為（69.66±3.85）歲，兩組研究對(duì)象基本資料均無差異，有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 ERAS組 運(yùn)用快速康復(fù)理念進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，為提升工作標(biāo)準(zhǔn)化水平，全科醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》的學(xué)習(xí)（以下簡(jiǎn)稱專家共識(shí)）。根據(jù)專家共識(shí)制定干預(yù)措施，主要內(nèi)容包括：

1.2.1.1 營(yíng)養(yǎng)支持 根據(jù)專家共識(shí)為患者構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)模式，患者手術(shù)前6 h禁止食用牛奶、雞蛋等高蛋白飲食；手術(shù)前4 h禁止食用稀飯等碳水化合物；術(shù)前2 h患者可飲清亮液體，根據(jù)患者手術(shù)臺(tái)次，制定具體術(shù)前禁食水的時(shí)間。全麻患者麻醉清醒安返病房后，協(xié)助患者先飲水，無惡心嘔吐癥狀進(jìn)少量流食，之后逐漸過渡為普食。硬膜外麻醉患者安返病房后先飲水，無惡心嘔吐癥狀后再進(jìn)食[7]。盡早進(jìn)食水可促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，盡早為患者輸送能量，降低低血鉀癥的發(fā)生機(jī)率。術(shù)后第一日，指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)高蛋白、高熱量、富含豐富維生素的飲食，使大便保持通暢，降低發(fā)生LDVT的機(jī)率。

1.2.1.2 健康教育 入院后采用多種方式向患者進(jìn)行宣教，發(fā)放“膝關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)”宣教手冊(cè)，并結(jié)合宣教手冊(cè)，對(duì)快速康復(fù)外科理念相關(guān)知識(shí)及LDVT產(chǎn)生原因、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素及其預(yù)防方法進(jìn)行詳細(xì)的講解。每日滾動(dòng)播放我科制作的科普視頻，使患者全面了解并認(rèn)識(shí)術(shù)前、術(shù)后飲食方法、LDVT的預(yù)防方法和早期康復(fù)鍛煉的必要性。大多數(shù)老年人生理、心理耐受力差，遇到事情容易慌亂、急躁不安，手術(shù)前容易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等不安情緒[8]。責(zé)任護(hù)士要了解老年人的心理需求，做好手術(shù)前的宣教工作，進(jìn)行有效的術(shù)前溝通，站在患者的角度為患者著想。宣教前責(zé)任護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的聽力情況，聽力不好者應(yīng)控制聲音的大小，并注意語(yǔ)速不宜過快，避免年老患者出現(xiàn)聽不清、聽不明白的現(xiàn)象。及時(shí)解答患者提出的問題，主動(dòng)向患者介紹以往成功的手術(shù)案例，從而增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的信心[9]。

1.2.1.3術(shù)中管理 優(yōu)化術(shù)中管理，提高患者手術(shù)后舒適度，促進(jìn)患者術(shù)后早期下地、早期行康復(fù)鍛煉，從而降低LDVT發(fā)生率[5]。（1）控制手術(shù)過程中的出血量，最大限度減少手術(shù)后輸血比例，降低術(shù)后LDVT發(fā)生機(jī)率。（2）縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。（3）術(shù)中預(yù)防性鎮(zhèn)痛，降低手術(shù)后疼痛，從而加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

1.2.1.4 藥物療法 根據(jù)專家共識(shí)規(guī)范使用抗凝藥物，通過口服藥物干預(yù)治療，以減輕患肢腫脹，預(yù)防血管栓塞形成。手術(shù)后第一日常規(guī)使用邁之靈片，每日兩次，每次0.3 g口服；利伐沙班片（拜瑞妥）10 mg，每日一次進(jìn)行口服（注意每日在使用過程中必須定時(shí)定點(diǎn)服用）。

1.2.1.5 早期康復(fù)鍛煉 盡早開展康復(fù)鍛煉，在麻醉清醒后即刻開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和股四頭肌肌力的主動(dòng)鍛煉，每個(gè)動(dòng)作保持10 s。術(shù)后第1天除進(jìn)行之前功能鍛煉外，增加直腿抬高訓(xùn)練并指導(dǎo)患者拄雙拐下地行走。責(zé)任護(hù)士耐心細(xì)致地教會(huì)患者正確拄拐方法，拄拐下地行走時(shí)應(yīng)遵循由坐到站再到走的原則。功能鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，活動(dòng)范圍的大小、數(shù)量的多少因人而異。根據(jù)患者情況，以不感覺勞累、不影響睡眠為前提，制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉方案。

1.2.1.6 物理治療 患者安返病房后，根據(jù)周徑選擇合適型號(hào)的腿套，使用前將肢體氣壓治療儀的各種管道接頭連接好，將雙下肢緩慢抬起，戴上腿套后固定好袖帶，注意松緊要適宜。肢體氣壓治療儀的工作強(qiáng)度為10～20 kPa，根據(jù)患者自身情況設(shè)置好充氣壓力參數(shù)及時(shí)間，每日兩次，每次治療時(shí)長(zhǎng)為半小時(shí)，一直到出院為止[10]。

1.2.2 對(duì)照組 患者運(yùn)用傳統(tǒng)模式進(jìn)行護(hù)理，向患者發(fā)放膝關(guān)節(jié)置換宣教手冊(cè)，LDVT健康教育、早期康復(fù)鍛煉、藥物療法。術(shù)前禁食水12 h；術(shù)后禁食水6 h。藥物療法、早期康復(fù)鍛煉同ERAS組。對(duì)照組患者未實(shí)施物理治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 下肢深靜脈血栓標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者在手術(shù)后第3天進(jìn)行血管超聲檢查，以此來判斷患者是否出現(xiàn)LDVT。

1.3.2 D-二聚體的比較 比較兩組患者手術(shù)前及術(shù)后第3天D-二聚體的結(jié)果。

1.3.3 患者術(shù)后一般情況比較 比較兩組患者術(shù)后生活自理能力、平均住院天數(shù)及滿意度情況。生活自理能力調(diào)查采用ADL量表調(diào)查患者術(shù)后第一日情況[11]，總分100分，60分以上者為良，生活基本自理;60～40分者為功能中度障礙，生活需要部分協(xié)助;40～20分者為功能重度障礙，生活依賴明顯;20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。臨床護(hù)理滿意度調(diào)查：以問卷的形式進(jìn)行，所應(yīng)用的工具為《新醫(yī)大一附院臨床科室患者滿意度調(diào)查表》，此表涉及入院接待、病區(qū)環(huán)境、健康教育、服務(wù)態(tài)度、住院期間對(duì)患者是否尊重、是否能夠及時(shí)提夠幫助、對(duì)護(hù)理以及醫(yī)療診治工作是否滿意等共計(jì)20個(gè)問題，分為非常滿意、較滿意、一般、不滿意、很不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)整理后雙人錄入，采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計(jì)分析。分類資料采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)數(shù)值變量采用t檢驗(yàn)，兩組患者干預(yù)前與干預(yù)后LDVT發(fā)生率、D-二聚體數(shù)值結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后LDVT發(fā)生率對(duì)比ERAS組未發(fā)生下肢深靜脈血栓，僅有3例肌間靜脈血栓，發(fā)生率為6%;其余47例均為血流通暢者，發(fā)生率為94%；對(duì)照組發(fā)生下肢深靜脈血栓2例，發(fā)生率為4%，肌間靜脈血栓9例，發(fā)生率為18%，血流通暢39例，發(fā)生率為78%，兩組患者術(shù)后LDVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.319，P=0.020）。

2.2 D-二聚體數(shù)值比較 由于兩組患者D-二聚體數(shù)值均不服從正態(tài)分布，故采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。兩組患者手術(shù)前D-二聚體數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后D-二聚體數(shù)值ERAS組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 患者術(shù)后一般情況比較

2.3.1 兩組患者術(shù)后生活自理能力比較 ERAS組術(shù)后ADL評(píng)分均值為（79.75±10.45）分，對(duì)照組術(shù)后ADL評(píng)分均值為（65.05±11.56）分，兩組患者評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.67，P＜0.001）。

2.3.2 兩組患者臨床護(hù)理滿意程度對(duì)比 向100位患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，全部完成問卷調(diào)查并均為有效問卷，ERAS組滿意度為98.0%，對(duì)照組滿意度為84.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3臨床護(hù)理滿意程度比較/例（%）

2.3.3 兩組患者平均住院天數(shù)對(duì)比 ERAS組平均住院天數(shù)為（8.25±0.05）d，明顯優(yōu)于對(duì)照組（9.17±0.15）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=41.14，P＜0.001）。

3 討論

ERAS理念是一個(gè)涵蓋多學(xué)科的護(hù)理體系，在護(hù)理方案的制定中，更加注重麻醉師、手術(shù)護(hù)士、骨科醫(yī)生及病區(qū)護(hù)士、患者及家屬的共同參與[12]。ERAS組改變以往的營(yíng)養(yǎng)模式，術(shù)后盡早讓患者進(jìn)食水，促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)。術(shù)后第一日進(jìn)高蛋白、高熱量、富含豐富維生素的飲食，使大便保持通暢，預(yù)防便秘。術(shù)前通過多種形式進(jìn)行全面細(xì)致的手術(shù)宣教，消除患者緊張、焦慮等不良情緒，提升患者依從性。LDVT的發(fā)生與患者術(shù)后疼痛、生活自理能力下降、活動(dòng)量減少有直接關(guān)系[13]。優(yōu)化術(shù)中管理可提高患者術(shù)后舒適度，減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期下地、早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉[14]。根據(jù)患者自身情況量身制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，并根據(jù)專家共識(shí)規(guī)范應(yīng)用抗凝藥物、物理療法。通過一系列的護(hù)理措施，患者術(shù)后舒適度明顯得到提高，使得患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[15]。

ERAS的重點(diǎn)在于優(yōu)化圍術(shù)期管理和提高手術(shù)操作技術(shù)，可有效減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和出血，最大限度地減少對(duì)患者凝血功能的影響。術(shù)后所采取的一系列措施可減少靜脈血流瘀滯現(xiàn)象，有效地促使下肢靜脈回流。使得術(shù)后D-二聚體數(shù)值ERAS組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

ERAS理念的實(shí)施可提高患者整體就醫(yī)體驗(yàn)，幫助患者術(shù)后快速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能?；颊咝g(shù)后生活自理能力得到明顯提高，并有效縮短患者住院天數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得ERAS組生活自理能力、臨床護(hù)理滿意度、平均住院天數(shù)都明顯優(yōu)于對(duì)照組?？梢?，快速康復(fù)理念對(duì)降低老年人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)效果是十分明顯的，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有積極影響。

綜上所述，將ERAS應(yīng)用于老年人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理中，具有較高的臨床意義，使患者能夠安全、快速的康復(fù)，縮短患者住院天數(shù)，降低患者住院費(fèi)用，提高患者滿意度。效果明顯，值得在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。