早期MDT集束化干預(yù)策略對ICU患兒獲得性衰弱的研究①

郭 璇，梁宏新，張 莉

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,烏魯木齊830054）

ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness,ICUAW)指ICU患者在入住ICU進(jìn)行疾病治療期間所出現(xiàn)的沒有明確原因引起的衰弱情況［1］。主要臨床癥狀為患者在住院期間發(fā)生的神經(jīng)肌肉功能障礙，經(jīng)常好發(fā)于急性呼吸窘迫、應(yīng)用機械通氣的患者。其后果可能造成脫離機械通氣困難、住院時間延長、輕癱或四肢癱瘓、病死率及致殘率升高等。在ICU發(fā)病率可達(dá)25%～100%，國外研究報道ICU-AW發(fā)生率高達(dá)67%［2］。在臨床中提倡進(jìn)行早期、合理、有效的干預(yù)手段可以有效地防止或緩解ICU-AW的發(fā)生，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的效果［3］。目前,臨床上尚無有效的方法治療ICU-AW，而在對兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的觀察研究中，這一并發(fā)癥也同樣存在。治療疾病過程中，兒童的身心健康發(fā)展也尤為重要［4］。所以，提倡對ICU-AW的高?；純禾崆敖o予預(yù)防措施，可以降低其發(fā)生率［5］。在實際工作中給予預(yù)防性護(hù)理措施，用于減輕重癥監(jiān)護(hù)室患兒的身體痛苦及心理壓力，可以大大提升臨床療效及生活質(zhì)量。同時，規(guī)范的治療及康復(fù)更是需要多個學(xué)科共同參與。通過多學(xué)科團(tuán)隊（multidisciplinary team，MDT）合作，建立合理的護(hù)理介入與康復(fù)流程，有利于新護(hù)理方案的發(fā)展完善干預(yù)及合理設(shè)計流程。本研究收集了在本院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行入院治療的90例患兒，應(yīng)用早期MDT集束化干預(yù)策略，現(xiàn)將效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月-2019年4月在本院兒科重癥監(jiān)護(hù)室住院的90例患兒，采用隨機等分法將其分為干預(yù)組和對照組，各45例。干預(yù)組患兒中男性25例，女性20例，平均年齡（7.4±6.2）歲；對照組男性26例，女性19例，平均年齡（8.1±5.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：28 d≤年齡≤14周歲；生命體征相對平穩(wěn)，血流動力學(xué)在應(yīng)用血管活性藥物時也能夠保證穩(wěn)定，有條件和需要進(jìn)行早期康復(fù)功能鍛煉者；大齡患兒有自知力并可自愿配合，機械通氣患兒征求家屬知情同意。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立早期MDT團(tuán)隊 MDT是多個相關(guān)學(xué)科組成固定的工作組，針對某種疾病進(jìn)行定期、定時的臨床討論會議，提出診療意見的臨床工作模式［6］。MDT在本文提出的早期干預(yù)的每個過程中都起到重要作用，主要是集中在西醫(yī)康復(fù)技術(shù)、中醫(yī)輔助治療技術(shù)、心理康復(fù)等組成的MDT團(tuán)隊實施早期綜合性輔助治療措施應(yīng)用于重癥患兒治療和護(hù)理。

1.2.2 實施集束化干預(yù)策略 2003年首先是由國外學(xué)者提倡以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，主要方法是將單一的危重癥患者的病例臨床研究通過循證組成一組證據(jù)為基礎(chǔ)的綜合實踐方案，通常由3～5個或更多干預(yù)措施組成，聯(lián)合應(yīng)用于所研究的病例，建立最佳的臨床實踐，從而改善臨床干預(yù)效果［7］。而在本研究中推薦進(jìn)行早期MDT集束化臨床干預(yù)措施在小兒重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）中進(jìn)行應(yīng)用，可以有效地改善ICUAW的發(fā)生情況。本研究根據(jù)每個重癥監(jiān)護(hù)患兒的個體情況，針對性地采取包括基礎(chǔ)護(hù)理在內(nèi)的干預(yù)措施，強調(diào)針對性干預(yù)，并進(jìn)行質(zhì)量控制和結(jié)果追蹤研究。

1.2.3 干預(yù)措施

1.2.3.1 對照組 采用ICU常規(guī)護(hù)理方式，包括教育宣講，如基礎(chǔ)護(hù)理中注重保持呼吸道通暢，常規(guī)拍背、翻身，實施肢體屈伸活動訓(xùn)練等，配合康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行肢體屈伸活動或使用支具進(jìn)行訓(xùn)練等，進(jìn)行機械通氣的重癥監(jiān)護(hù)患兒護(hù)理人員需要常規(guī)檢查氣道、呼吸機的合理使用與調(diào)節(jié)等。

1.2.3.2 干預(yù)組 采用以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)的MDT集束化干預(yù)策略：（1）基礎(chǔ)護(hù)理措施：包括心理護(hù)理、對不良事件的早期預(yù)防。本研究中多學(xué)科團(tuán)隊成員對重癥?？谱o(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)后將病情觀察、治療性護(hù)理技術(shù)、心理護(hù)理、更加專業(yè)的健康宣教指導(dǎo)融合在一起,為重癥監(jiān)護(hù)患兒提供真正意義上的、連續(xù)、全程、有針對性的整體護(hù)理，可以有效準(zhǔn)確地完成對患兒的病情監(jiān)測、觀察治療效果和康復(fù)情況、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、評估患兒機體狀況所發(fā)生的變化情況。（2）西醫(yī)康復(fù)技術(shù)：使用排痰機輔助排痰、使用電刺激［8］促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)；在對患兒的疾病治療中請康復(fù)醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科等科室進(jìn)行會診，個性化制定針對患兒疾病的西醫(yī)康復(fù)技術(shù)。本研究中，排痰機的應(yīng)用也能夠間接地增加患兒的舒適感。應(yīng)用機器進(jìn)行治療前應(yīng)評估及熟悉患兒的病史，了解患兒是否有相關(guān)治療禁忌證，再由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士或治療師進(jìn)行床邊操作，向家屬解釋應(yīng)用排痰機振動排痰的意義及作用，操作時間盡量避開鼻飼營養(yǎng)治療；有持續(xù)胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患兒應(yīng)與醫(yī)生溝通后依據(jù)患兒個體情況決定是否暫停胃腸營養(yǎng)液的輸注，必要時也可抽空胃內(nèi)容物，來避免因排痰機振動引起的惡心、嘔吐、食物反流等。進(jìn)行治療前應(yīng)聽診患兒肺部，根據(jù)啰音情況來評估患兒肺內(nèi)痰液的情況，在治療中盡量給予患兒取側(cè)臥位，特殊情況除外如對待一些骨折未固定及脊柱手術(shù)后恢復(fù)的不能翻身的患兒取平臥位或俯臥位，從胸部及肺部兩側(cè)進(jìn)行振動排痰。在本項ICU-AW干預(yù)中，通過電刺激能有效地加強局部血液循環(huán)，增強神經(jīng)反射，利于患兒恢復(fù)肌肉的靈活性及協(xié)調(diào)性，有助于患兒的早期康復(fù)。（3）早期康復(fù)訓(xùn)練：為有條件配合的患兒進(jìn)行肢體被動物理治療；重視對呼吸肌及其功能的鍛煉，提高關(guān)節(jié)活動度以及預(yù)防肌肉萎縮；對患兒進(jìn)行個體化訓(xùn)練指導(dǎo)。（4）中醫(yī)輔助治療：使用穴位貼敷、針灸推拿、足底按摩等技術(shù)促進(jìn)康復(fù)治療；在對患兒的疾病治療中請中醫(yī)科、針灸推拿科進(jìn)行會診，個性化制定針對患兒疾病的中醫(yī)技術(shù)輔助治療及功能恢復(fù)。足底按摩對提高ICU重癥監(jiān)護(hù)患兒的睡眠質(zhì)量、改善患兒胃腸功能等方面效果較好，可有效促進(jìn)ICU機械通氣患兒肌力的恢復(fù)，改善患兒預(yù)后。（5）以心理支持為主的舒適護(hù)理：重癥監(jiān)護(hù)室的患兒大多病情危重、疾病治療難度大、預(yù)后情況不佳，患兒本身生理就因疾患存在一定的不適，在接受長時間的隔離治療后精神與心理也受到影響［9］。護(hù)理人員需要加強與有自知力患兒的溝通交流，在護(hù)理治療中保證個人的專業(yè)技能水平和同理心，始終耐心溫和的為其服務(wù)。同時，護(hù)理人員應(yīng)積極與主管醫(yī)生溝通，在患兒病情相對穩(wěn)定的情況下，共同評估是否能夠增加家屬探視時間或進(jìn)行全程陪護(hù)，幫助患兒放松精神，增加其安全感，促使患兒積極面對治療。（6）預(yù)防不良事件：針對ICU患兒，應(yīng)預(yù)防非計劃拔管及脫管事件的發(fā)生，進(jìn)行鼻飼前護(hù)理人員需將痰液、分泌物吸除干凈，保持呼吸道通暢；保證標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的操作。在日常護(hù)理時專科護(hù)士也應(yīng)加強病房病床的巡視，密切觀察重癥監(jiān)護(hù)患兒的生命體征改變及臨床癥狀情況，避免各種護(hù)理不良事件發(fā)生［10］。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組ICU重癥監(jiān)護(hù)患兒發(fā)生獲得性衰弱的情況、對護(hù)理舒適度評價情況、機械通氣時間、總住院時間差異情況。護(hù)理舒適度采用美國Kolcaba研制的舒適狀況量表（general comfort questionnaire,GCQ）［11-12］，包括生理、心理、精神、社會和環(huán)境四個維度，分別有8、9、7、4個條目，每個條目按照克特4級評分法進(jìn)行，分?jǐn)?shù)越高表明越舒適。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)采用（-x±s）描述，采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒獲得性衰弱發(fā)生率比較 干預(yù)組患兒在ICU的不同時段中，獲得性衰弱發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1兩組患兒獲得性衰弱發(fā)生率比較/例（%）

2.2 兩組患兒護(hù)理舒適度比較 兩組患兒全部完成了GCQ舒適狀況量表，兩組的生理、心理、精神、社會和環(huán)境四個維度評分及總評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患兒臨床結(jié)局比較 干預(yù)組機械通氣時間、拔管時間、住ICU時間、住院時間均顯著短于對照組，住院費用明顯少于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒臨床結(jié)局比較（-x±s）

3 討論

實施集束化護(hù)理干預(yù)的目的在于可協(xié)助護(hù)理人員對患者實施更具針對性的護(hù)理服務(wù)，治療血流感染與肺炎等疾病為集束化策略最早的預(yù)防對象，隨著該種護(hù)理模式逐漸受到醫(yī)護(hù)人員與患者的認(rèn)可，其他疾病相繼應(yīng)用該種護(hù)理模式實施護(hù)理干預(yù)。本研究中制定和實施針對ICU患兒獲得性衰弱的集束化護(hù)理策略，有效地改善了ICU患兒發(fā)生ICU獲得性衰弱的情況，有效提高了患兒生活質(zhì)量和舒適度，為ICU患兒盡早出院提供了保障。

本研究為切實提高ICU患兒的護(hù)理質(zhì)量，在集束化護(hù)理策略中融入舒適理念，從心理、生理、精神、社會和環(huán)境等角度進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，并采用GCQ舒適度量表進(jìn)行評價。結(jié)果顯示，實施包含西醫(yī)治療、中醫(yī)輔助、早期康復(fù)、舒適護(hù)理、預(yù)防不良事件的集束化護(hù)理后，患兒的舒適度明顯提高，與常規(guī)護(hù)理模式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在護(hù)理過程中，從環(huán)境與社會、生理、心理、精神四個角度出發(fā)，采用綜合性靈活多變的方法，實施以患兒為中心的護(hù)理，不斷強化護(hù)士的主動服務(wù)意識，調(diào)動了護(hù)士的積極性。心理舒適護(hù)理也提高了患兒對疾病和康復(fù)的認(rèn)知，從思想上重視自身疾病，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。舒適護(hù)理通過無痛穿刺、并發(fā)癥預(yù)防以及按摩等綜合措施，可控制疾病的惡化，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使機體多臟器處于功能相對完好的狀態(tài)，為身體恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。整個護(hù)理過程滿足了患兒在精神、信息、時間等多方面的需要。

ICU-AW的發(fā)生所造成的一系列對生理心理的影響越來越受到醫(yī)護(hù)人員及家屬的重視。進(jìn)行早期的護(hù)理干預(yù)可有效減緩疾病進(jìn)展，促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后［13］。在傳統(tǒng)的對癥支持治療之外，創(chuàng)新地實施早期護(hù)理干預(yù)可有效緩解ICU獲得性衰弱的發(fā)生及進(jìn)展，促進(jìn)肌力、機體功能恢復(fù)及改善預(yù)后。本研究中，干預(yù)組的ICU獲得性衰弱的發(fā)生率(22.2%)明顯低于對照組(47.8%)，證明了應(yīng)用多學(xué)科合作共同指定的及基礎(chǔ)護(hù)理等護(hù)理對策一體化對ICU重癥監(jiān)護(hù)患兒進(jìn)行護(hù)理干預(yù)對于降低ICU獲得性衰弱具有重要意義。本研究亦有不足之處，集束化護(hù)理策略中部分護(hù)理對策如穴位貼敷、針灸推拿、足底按摩等具有較明顯的安全性，但缺乏用于兒童護(hù)理的有效性循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，仍需進(jìn)行深入的臨床研究與實踐來不斷改善及應(yīng)用。此外，針對ICU獲得性衰弱的集束化護(hù)理策略制定仍需要建立標(biāo)準(zhǔn)流程和工作指南，以保證干預(yù)手段的同質(zhì)化和統(tǒng)一。

綜上所述,早期應(yīng)用MDT提出的集束化干預(yù)策略能夠有效改善重癥監(jiān)護(hù)室患兒發(fā)生ICU獲得性衰弱的情況，提高患兒生活質(zhì)量，縮短住院時間，減少住院費用，有助于改善患兒預(yù)后及促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧，值得臨床應(yīng)用。