案例教學(xué)法在骨科實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用效果①

汪 洋，地力牙爾·莫合塔爾，紀(jì)保超，莫和塔爾·莫敏，李國(guó)慶

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，烏魯木齊830054）

骨科教學(xué)具有專業(yè)性強(qiáng)、知識(shí)點(diǎn)眾多、更新迅速等特點(diǎn)，亞?？期厔?shì)明顯，目前較多醫(yī)院的骨科中心已細(xì)分為關(guān)節(jié)、脊柱、創(chuàng)傷、骨腫瘤等學(xué)科，骨科專業(yè)進(jìn)一步細(xì)分可以提高臨床診療效果和效率，但同時(shí)也加重了實(shí)習(xí)任務(wù)。目前骨科臨床教學(xué)存在學(xué)生多、時(shí)間短、任務(wù)重等問(wèn)題，如何提高教學(xué)效率和帶教效果是骨科教育工作者面臨的現(xiàn)實(shí)難題。在教學(xué)過(guò)程中，越來(lái)越多的骨科帶教老師體會(huì)到傳統(tǒng)教學(xué)方式的不足[1]。臨床路徑是指針對(duì)某一病種的診斷、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的診療模式，為臨床工作者提供規(guī)范的診斷和治療方式，從而減少經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤。案例教學(xué)法在目前的臨床帶教中應(yīng)用廣泛，其采用真實(shí)病例，讓學(xué)生在真實(shí)情景中進(jìn)行分析、決策和操作，有助于培養(yǎng)學(xué)生的辯證思維、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[2]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程的評(píng)估常采用迷你臨床評(píng)價(jià)量表（Mini-CEX）[3-5]，Mini-CEX評(píng)價(jià)量表具有簡(jiǎn)便、操作性強(qiáng)，可對(duì)醫(yī)生的臨床素質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)等優(yōu)勢(shì)[6-7]。本研究將案例教學(xué)法融入骨外科學(xué)實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)用Mini-CEX評(píng)價(jià)量表與理論考試相結(jié)合，觀察基于臨床路徑的案例教學(xué)法在骨科臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年6月－2019年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生60名，所有學(xué)生均已完成臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及專業(yè)方向主干課程（生理學(xué)、生物化學(xué)、局部解剖學(xué)、內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等）。入科教育后，將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各30名，其中研究組男性20例，女生10例，平均年齡為(21.97±1.03)歲，對(duì)照組男性21例，女性9例平均年齡為(22.03±1.00)歲，對(duì)兩組學(xué)生在臨床教學(xué)前進(jìn)行Mini-CEX測(cè)試，研究組Mini-CEX評(píng)分(36.47±3.22)分，對(duì)照組Mini-CEX評(píng)分(35.63±3.09)分。兩組學(xué)生性別、年齡、Mini-CEX評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法 所有帶教老師接受Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的培訓(xùn),并對(duì)兩組學(xué)生臨床帶教前、臨床帶教后進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究期間選取病例包括股骨頸骨折、腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)炎等骨科常見(jiàn)疾病，研究組采用基于臨床路徑的案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，所有學(xué)生均按計(jì)劃實(shí)習(xí)4周。

1.2.1 研究組 帶教老師使用基于臨床路徑設(shè)計(jì)的案例教學(xué)法，對(duì)研究組學(xué)生展開(kāi)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。在臨床帶教之前，帶教老師選擇骨科常見(jiàn)病種進(jìn)行教學(xué)，并將選擇病種相關(guān)臨床路徑介紹給研究組學(xué)生，介紹內(nèi)容包括疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)檢查、鑒別診斷、體格檢查、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方案、手術(shù)指征和手術(shù)操作等。研究組選定一名組長(zhǎng)，督促組員完成課前預(yù)習(xí)。研究組同學(xué)根據(jù)帶教老師指示對(duì)新入院的患者進(jìn)行病史詢問(wèn)，體格檢查，隨后帶教老師根據(jù)臨床路徑過(guò)程及教學(xué)大綱要求指引同學(xué)進(jìn)行病例討論，討論結(jié)束后統(tǒng)一意見(jiàn)，研究組同學(xué)選出代表，對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)歸納，帶教老師對(duì)學(xué)生醫(yī)患溝通、診療思路等方面進(jìn)行必要補(bǔ)充，并對(duì)病例特點(diǎn)、查體關(guān)鍵點(diǎn)以及最新研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，指導(dǎo)同學(xué)完善患者的術(shù)前準(zhǔn)備，并在術(shù)中指導(dǎo)學(xué)生操作，同時(shí)研究組同學(xué)完成術(shù)后文書(shū)的書(shū)寫(xiě)和協(xié)助患者康復(fù)出院。

1.2.2 對(duì)照組 帶教老師采用傳統(tǒng)帶教方法開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)工作，即按照教學(xué)大綱和骨科實(shí)習(xí)手冊(cè)組織對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。學(xué)生每日跟隨帶教老師查房，被動(dòng)接受帶教老師所教授的相關(guān)內(nèi)容，在帶教過(guò)程中學(xué)生可自行提問(wèn)，并由帶教老師對(duì)學(xué)生的問(wèn)題進(jìn)行解答，學(xué)生按照帶教老師的指示，進(jìn)行開(kāi)具醫(yī)囑、參與手術(shù)、完成病案文書(shū)等工作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 Mini-CEX評(píng)價(jià)量表 對(duì)所有學(xué)生在實(shí)行臨床帶教前進(jìn)行Mini-CEX測(cè)試，以評(píng)估學(xué)生入科教育時(shí)的臨床能力。Mini-CEX測(cè)試共有7項(xiàng)測(cè)試內(nèi)容，包括體格檢查、病史詢問(wèn)、人文關(guān)懷、臨床判斷、衛(wèi)教咨詢、組織效能和整體表現(xiàn)，每一項(xiàng)滿分為10分，總分為70分。在4周的臨床實(shí)踐結(jié)束后，帶教老師選擇骨科常見(jiàn)疾病，組織所有學(xué)生進(jìn)行Mini-CEX測(cè)試。

1.3.2 理論測(cè)試 所有學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)接受理論考試，理論考試為閉卷考試，滿分為100分，由非授課教師按照教學(xué)大綱進(jìn)行命題，題型包括單項(xiàng)選擇題、多項(xiàng)選擇題、簡(jiǎn)答題、病例分析題，試題內(nèi)容與臨床實(shí)習(xí)期間典型病例相關(guān)。

1.3.3 教學(xué)滿意度 所有學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用滿意度調(diào)查表打分，調(diào)查表內(nèi)容包括注意力保持情況、分析與解決問(wèn)題能力、學(xué)習(xí)積極性、內(nèi)容充實(shí)程度、帶教老師教學(xué)態(tài)度5個(gè)方面，滿分100分，每項(xiàng)20分，調(diào)查表總分為5項(xiàng)內(nèi)容相加。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

研究組學(xué)生在臨床判讀、組織效能、整體表現(xiàn)、Mini-CEX評(píng)分分別為(7.50±0.86)分、(7.57±0.82)分、(7.77±0.73)分、(52.60±2.09)分，對(duì)照組學(xué)生在臨床判讀、組織效能、整體表現(xiàn)、Mini-CEX評(píng)分分別為(6.87±0.90)分、(6.83±0.83)分、(7.37±0.77)分、(50.00±2.17)分，研究組學(xué)生的教學(xué)滿意度評(píng)分為（84.07±4.42）分，對(duì)照組教學(xué)滿意度評(píng)分為（78.63±4.41）分,研究生學(xué)生理論考試成績(jī)?yōu)椋?0.47±4.31）分，對(duì)照組理論考試成績(jī)?yōu)椋?7.10±3.82）分，研究組學(xué)生在臨床判讀、組織效能、整體表現(xiàn)、Mini-CEX評(píng)分、教學(xué)滿意度、理論考試成績(jī)方面均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1兩組學(xué)生教學(xué)后Mini-CEX評(píng)分、教學(xué)滿意度及理論成績(jī)比較

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，單純掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)已經(jīng)不能勝任臨床崗位，一名合格的醫(yī)生還應(yīng)具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和技能、優(yōu)秀的批判性思維、終生學(xué)習(xí)能力、人際溝通能力、合作能力等，臨床素質(zhì)的培養(yǎng)越來(lái)越重要[8]。作為未來(lái)的醫(yī)務(wù)人員，近年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)也在不斷發(fā)生變化[9-10]，而脫離實(shí)踐的教學(xué)方式很難引起學(xué)生的興趣和重視，無(wú)法使學(xué)生認(rèn)識(shí)到職業(yè)素養(yǎng)的重要性，越來(lái)越多的學(xué)者主張實(shí)行案例式教學(xué)[11-13]。

填鴨式教育不利于學(xué)生建立批判性思維[14]，同時(shí)也不利于提高學(xué)生的臨床崗位勝任力。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在前期臨床課程中學(xué)到了基本的知識(shí)，但是對(duì)診療過(guò)程的批判性思維建立效果不理想[15]。學(xué)生的批判性思維更多的是通過(guò)臨床實(shí)踐過(guò)程建立而成，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為案例教學(xué)法是培養(yǎng)學(xué)生批判性思維的有效方式。

本課題組在骨科實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，選取骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、四肢骨折等典型病例，在教學(xué)大綱允許范圍內(nèi)盡量減少罕見(jiàn)病的教學(xué)課時(shí)，其目的有2點(diǎn)：①實(shí)用性強(qiáng)，骨科典型病例的教學(xué)可以促進(jìn)學(xué)生融入臨床工作，滿足學(xué)生畢業(yè)后的臨床工作需求；②選取骨科典型病例進(jìn)行教學(xué)，可以保證在教學(xué)過(guò)程中始終有足夠的病例，學(xué)生可對(duì)這類常見(jiàn)病和多發(fā)病進(jìn)行進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)，提高鑒別診斷的能力，促進(jìn)自身臨床素養(yǎng)的發(fā)展。

Mini-CEX評(píng)價(jià)量表可通過(guò)7個(gè)維度評(píng)價(jià)醫(yī)生的臨床素質(zhì)，操作簡(jiǎn)便，實(shí)用性強(qiáng)，其中人文關(guān)懷維度方面有4個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，即表現(xiàn)尊重及關(guān)心、建立良好關(guān)系及相互依賴、能注意并處理病人是否感到舒適、尊重病人隱私。臨床實(shí)踐教學(xué)要求帶教老師在促進(jìn)學(xué)生掌握臨床技能的同時(shí)，還應(yīng)提高學(xué)生關(guān)心患者的能力。本院骨科帶教老師在教學(xué)活動(dòng)中始終注重對(duì)學(xué)生在人文關(guān)懷方面的培養(yǎng)。在本研究中，兩組學(xué)生經(jīng)過(guò)臨床帶教訓(xùn)練后，人文關(guān)懷方面得分均得到提高，且兩組學(xué)生在培訓(xùn)后人文關(guān)懷方面得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明帶教老師注重培養(yǎng)所有學(xué)生的人文關(guān)懷能力，而Mini-CEX量表通過(guò)量化學(xué)生的人文關(guān)懷能力，能夠更清楚地了解到學(xué)生的人文關(guān)懷能力在帶教前后發(fā)生的變化。

本研究結(jié)果表明，基于臨床路徑的案例教學(xué)法有助于提高骨外科學(xué)實(shí)踐教學(xué)的教學(xué)效果，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力，在培養(yǎng)學(xué)生臨床判讀、組織效能、整體表現(xiàn)方面能力上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方式；在理論考試中，案例教學(xué)組同學(xué)理論考試成績(jī)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組同學(xué)，說(shuō)明本研究采取的案例教學(xué)法有助于深化學(xué)生對(duì)骨科學(xué)知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶，提高學(xué)生對(duì)骨科學(xué)的認(rèn)識(shí)；同時(shí)學(xué)生對(duì)案例教學(xué)法的滿意度較傳統(tǒng)教學(xué)方式更高，有利于骨科學(xué)實(shí)踐教學(xué)的開(kāi)展?；谂R床路徑的案例教學(xué)法促使學(xué)生更加深入接觸臨床工作，使學(xué)生在提高自身職業(yè)素養(yǎng)的同時(shí)，更加順利的完成由學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，提高學(xué)生的獲得感。

本研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題包括：①帶教老師負(fù)擔(dān)較傳統(tǒng)教學(xué)方式重，需要帶教老師對(duì)疾病具有較深刻認(rèn)識(shí)，同時(shí)了解國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展，需投入大量的時(shí)間和精力。②青年師資力量薄弱，青年醫(yī)師雖經(jīng)過(guò)高年資醫(yī)師培訓(xùn)后可以開(kāi)展教學(xué)工作，但因教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較少，不善于引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病例討論，易出現(xiàn)病例討論無(wú)法進(jìn)行的情況，青年師資力量缺少系統(tǒng)的教學(xué)培訓(xùn)，在一定程度上可能會(huì)影響教學(xué)質(zhì)量，臨床教學(xué)離不開(kāi)帶教老師，提高帶教老師的教學(xué)能力是提高教學(xué)質(zhì)量的保證。③帶教老師均為臨床一線醫(yī)師，在承擔(dān)大量的臨床工作的同時(shí)，常常無(wú)法對(duì)臨床教學(xué)工作投入更多時(shí)間和精力，同時(shí)臨床帶教老師經(jīng)常更換，需要對(duì)新的帶教老師重新進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)于案例教學(xué)法的實(shí)施存在一定的局限性。