術(shù)前口腔管理對肝癌患者肝切除術(shù)后手術(shù)部位感染的影響①

李 靜，徐 玲

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院肝膽外科，上海202150）

肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是最常見的肝臟惡性腫瘤，據(jù)估計，全世界每年約有70萬人死于肝癌[1]。雖然肝硬化患者肝切除術(shù)后的死亡率高達10%～30%，但不斷完善的手術(shù)方法和術(shù)后管理改善了患者的預(yù)后[2]。然而，肝癌肝切除術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)生率仍然是一個未被解決的重要臨床問題。特別是手術(shù)部位感染(surgical site infections，SSI)是一種危害嚴重且花費較高的并發(fā)癥[3-4]。肝胰膽手術(shù)后SSI發(fā)生率為3.24%～7.04%，肝切除術(shù)后SSI發(fā)生率為3.1%～25.2%[5-6]。此外，在肝硬化或慢性肝功能障礙患者腹部外科手術(shù)后的細菌感染率為10%～30%[7]。

圍手術(shù)期口腔管理對術(shù)后肺炎的預(yù)防作用已得到較多研究的證實[8-9]?？谇还芾韺︻A(yù)防SSI的作用，特別是口腔細菌轉(zhuǎn)移后影響腸道菌群、通過血管和淋巴管轉(zhuǎn)移侵襲遠端器官等機制正受到越來越多的關(guān)注[10]。圍手術(shù)期口腔管理也被證明可以減少結(jié)直腸癌和口腔癌患者的SSI[10-11]。本研究旨在通過回顧性分析探討術(shù)前口腔管理對肝癌患者行肝切除術(shù)后SSI的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2015年1月-2019年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院肝膽外科進行肝癌肝切除術(shù)的334例患者的病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)糖尿病者；（2）急診手術(shù)者；（3）血漿白蛋白＜3.5 g/dL的患者；（4）同時進行結(jié)腸直腸切除或造口閉合等手術(shù)的患者。

1.2 引流和抗感染常規(guī)處理 在右側(cè)膈下間隙或切除肝實質(zhì)間隙置入1～2條閉合引流管。術(shù)后第3天或第4天確認無再出血或膽漏后拔除引流管。在術(shù)后2 d內(nèi)，常規(guī)給予舒巴坦/氨芐青霉素(SBT/ABPC)預(yù)防感染。在皮膚切開前30 min內(nèi)給予SBT/ABPC 1.5 g，術(shù)中每3小時給予相同劑量。

1.3 常規(guī)口腔管理內(nèi)容 患者在肝切除術(shù)前2周接受牙科醫(yī)生和護士進行的口腔管理干預(yù)。包括口腔自我管理指導(dǎo)、拔除感染的牙齒、清除牙斑、牙石和舌苔，清潔假牙。自我管理指導(dǎo)包括刷牙、用牙線清潔牙齒、刷舌頭、假牙和漱口。這個口腔管理項目的目的主要是清除感染的牙齒和提高患者對菌斑控制的意識。

1.4 數(shù)據(jù)的采集 采集每例患者的資料，包括：（1）人口學(xué)和疾病一般情況資料(性別、年齡、吸煙史、飲酒、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)身體狀況分類、體重指數(shù)、類固醇治療情況和肝臟其他疾?。?2)術(shù)前因素：Child-Pugh分級[12]、Karnofsky功能狀態(tài)評分(Karnofsky performance status，KPS)[13]、Scheuer分級，吲哚菁綠15 min滯留率(ICG-15)、第1秒用力呼氣量/用力呼氣量百分比（FEV1.0/FCV%）、血紅蛋白(Hb)、白蛋白；(3)術(shù)前干預(yù)：口腔管理、呼吸康復(fù)訓(xùn)練；(4)圍手術(shù)期因素：痰、膽汁或腹水的細菌感染情況、切除范圍、腹腔鏡或開放性手術(shù)、失血、手術(shù)時間和輸血；(5)術(shù)后因素：住院時間。

1.5 肝纖維化評分 采用Scheuer分級進行肝纖維化評分：0分：無匯管區(qū)纖維化擴大；1分：限局竇周及小葉內(nèi)纖維化；2分：匯管區(qū)纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；3分：纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化；4分：早期肝硬化。

1.6 考察指標(biāo) SSI是根據(jù)2017年版美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）手術(shù)部位感染預(yù)防指南[14]和2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]中手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)部位感染包括術(shù)后30 d內(nèi)任何表淺切口感染、深部切口感染及器官腔隙感染。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用-x±SD表達，采用獨立樣本t檢驗比較組間差異；計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）[n(%)]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較組間差異，分析各變量與SSI的相關(guān)性。所有與SSI相關(guān)的變量都被引入到多元Logistic回歸模型中，采用逐步向前方法剔除不符合模型的變量。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入病例的一般情況 共納入334例患者的病例資料，其中男性268例，女性66例，平均年齡（66.6±10.7）歲。其中肝細胞癌194例，轉(zhuǎn)移性肝癌74例。

2.2 發(fā)生SSI的單因素分析 28例(8.4%)患者發(fā)生SSI，包括16例(4.8%)淺表SSI和12例(3.6%)器官/間隙SSI。在單因素分析中，缺乏術(shù)前口腔管理干預(yù)(P=0.005)和開放性手術(shù)(P=0.004)與發(fā)生SSI顯著相關(guān)。發(fā)生SSI的患者住院時間明顯長于無SSI患者（P＜0.001）。見表1。

表1 發(fā)生SSI的單因素分析

2.3 發(fā)生SSI的多因素Logistic回歸分析 采用逐步向前的Logistic回歸模型結(jié)果顯示，細菌性腹水感染(OR：13.72，P=0.014)、術(shù)前缺乏口腔管理(OR：10.17，P=0.035)、嚴重肝纖維化(OR：2.76，P=0.025)是患者術(shù)后發(fā)生SSI的獨立危險因素。見表2。

表2發(fā)生SSI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

據(jù)報道肝切除術(shù)后SSI的發(fā)生率為3.1%～25.2%[15-16]，本組資料中SSI發(fā)生率為8.4%，與之前的研究較為接近。

口腔內(nèi)的病原微生物可引起多器官感染，影響多種疾病。口腔微生物直接轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致吸入性肺炎或改變腸道菌群導(dǎo)致腸屏障功能障礙；血管內(nèi)牙源性細菌、內(nèi)毒素通過血管或淋巴管侵襲遠端器官等，均可以導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。通過口腔管理干預(yù)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥已越來越受到重視。圍手術(shù)期口腔干預(yù)對術(shù)后肺炎具有預(yù)防作用[8-9]。最新研究強調(diào)應(yīng)在手術(shù)前預(yù)處理包括口腔在內(nèi)的遠端器官的感染性病變[17]。Hiroshi等[18]報道圍手術(shù)期口腔管理降低了結(jié)直腸癌手術(shù)后的SSI風(fēng)險，縮短了術(shù)后住院時間。本研究多因素Logistic結(jié)果顯示，未接受術(shù)前口腔管理干預(yù)是術(shù)后發(fā)生SSI的獨立危險因素。

據(jù)報道，肝切除術(shù)后SSI的多種危險因素包括血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平、血小板計數(shù)、白蛋白、失血、輸血、手術(shù)時間、疾病、Child-Pugh分級、ICG-15、外科手術(shù)、ASA得分、肝切除狹窄程度、腹水和肝纖維化程度等[16，19-20]。特別是晚期肝纖維化或肝硬化患者的術(shù)后SSI和并發(fā)癥發(fā)生率更高[20]。在本研究中，嚴重的肝纖維化是術(shù)后SSI和并發(fā)癥的顯著危險因素。有研究推測肝硬化患者存在免疫防御機制不足，如網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙、粒細胞功能障礙、補體濃度降低、細胞免疫功能改變等，這些免疫功能的下降可能是導(dǎo)致術(shù)后SSI的中間效應(yīng)[21]。

肝臟切除術(shù)后常見的并發(fā)癥是持續(xù)的胸腔積液和腹水，發(fā)生率為5%～56%[10，20]。本研究術(shù)后主要并發(fā)癥為腹水（8.4%），與上述報道相似。術(shù)后腹水常發(fā)生在肝功能儲備下降和術(shù)后住院時間延長的患者。據(jù)報道術(shù)后腹水患者腹腔內(nèi)感染發(fā)生率為17.6%，而無術(shù)后腹水患者腹腔內(nèi)感染率僅為4.8%[22]；有感染腹水患者的傷口感染率為40.4%，無感染腹水患者的傷口感染率為25.0%，腹水中術(shù)后耐甲氧西林葡萄球菌感染是一種潛在的致命的醫(yī)院并發(fā)癥[19]。本研究結(jié)果表明，腹水細菌感染、術(shù)前缺乏口腔管理干預(yù)和嚴重肝纖維化是患者術(shù)后發(fā)生SSI的獨立危險因素。這表明術(shù)前口腔管理可以降低接受肝切除術(shù)的HCC患者發(fā)生SSI的風(fēng)險。

本研究受回顧性、非匹配的設(shè)計限制，不能對牙周病、齲病、口腔衛(wèi)生等牙科因素進行分別檢驗。雖然通過多因素分析盡可能地降低混雜因素的影響，但不能完全排除偏倚。今后將考慮進行大規(guī)模的前瞻性隊列研究，以評估術(shù)后SSI和并發(fā)癥的預(yù)測因素。