三因制宜思想在慢性病臨床護(hù)理中的運(yùn)用研究

張梅燕 孫小文 劉燕玲 寧 珍 蔣詩(shī)琪 劉雅涓

“三因制宜”始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是指因時(shí)、因地、因人制宜，是在疾病的發(fā)生發(fā)展中會(huì)受季節(jié)、地區(qū)以及人體的體質(zhì)、性別、年齡、生活習(xí)慣等因素影響并進(jìn)行辨證施護(hù)的過(guò)程。世界衛(wèi)生組織關(guān)于慢性病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：每年導(dǎo)致4100萬(wàn)人死亡，相當(dāng)于全球死亡人數(shù)的71%[1-2]。2016年，中國(guó)居民心血管疾病、腫瘤、糖尿病及慢性肺疾病等慢性疾病死亡人數(shù)占總死亡的89%[2-4]。現(xiàn)今慢性非傳染性疾病已成為我國(guó)人口最主要的死亡原因之一，而慢性病又具有發(fā)生率高、并發(fā)癥多、病程長(zhǎng)、致殘致死率高等特征[4-5]，如何讓慢性病病人老年生活質(zhì)量提升成為護(hù)理人員的一大難題。運(yùn)用三因?qū)W說(shuō)指導(dǎo)慢性病的護(hù)理，使辨證施護(hù)在慢性病護(hù)理中得到實(shí)際應(yīng)用，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的個(gè)體化護(hù)理的觀念異曲同工[6]。

1 因時(shí)制宜

因時(shí)制宜包括兩方面的含義：一方面指季節(jié)、晝夜、患病時(shí)間不同，辨證施護(hù)；另一方面是指選擇最佳時(shí)間因時(shí)施護(hù)[7]。

1.1 因季節(jié)制宜

高菡璐[8]在對(duì)1998-2010年哈爾濱市市區(qū)慢性病流行趨勢(shì)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)冠心病、腦卒中疾病的發(fā)生季節(jié)性明顯，腦卒中在夏季和冬季發(fā)病率更高，冠心病在冬季發(fā)病率高。Chen R[9]研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者的血壓隨室外溫度的變化呈現(xiàn)較大的季節(jié)性波動(dòng)。防止疾病因熱寒、氣候干濕之變?cè)斐刹∏榉磸?fù)，因季節(jié)制宜可以起到預(yù)防作用。護(hù)理時(shí)，需注意因季節(jié)更迭、月份推進(jìn)慢性病人的身體心理變化，注意春捂秋凍、清涼解暑、防寒保暖，個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)預(yù)防。

1.2 因晝夜、患病時(shí)間制宜

楊少華[10]認(rèn)為2型糖尿病患者“黎明現(xiàn)象”在2型糖尿病患者中發(fā)生頻率高，血糖整體控制受到影響，還會(huì)加重血糖波動(dòng)的情況。在以時(shí)間治療學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)措施研究維持患者血壓水平，血壓的晝夜節(jié)律兩峰一谷變化、需維持夜間血壓適度下降及抑制清晨覺醒后的血壓驟升，對(duì)長(zhǎng)年需藥物控制的高血壓患者來(lái)說(shuō)，控制清晨血壓升高顯得更為重要[11-12]。在護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)夜間、清晨護(hù)理，夜班護(hù)理工作具有時(shí)間長(zhǎng)、工作量大、任務(wù)重、人員少的特點(diǎn)，因此夜班護(hù)理人員必須具有良好的職業(yè)道德修養(yǎng)，較強(qiáng)的責(zé)任心，熟練掌握?？萍膊≈R(shí)和各種監(jiān)護(hù)儀器的使用，觀察和判斷病情，提高應(yīng)急能力。

1.3 選擇最佳的時(shí)間按時(shí)施治

按最佳的時(shí)間按時(shí)施治，則為子午流注擇時(shí)服藥。古時(shí)有仲景提出十棗湯“平旦溫服之”，在現(xiàn)代，陳文科[13]通過(guò)研究診斷為支氣管哮喘慢性持續(xù)期(II級(jí))（肺脾氣虛證）的60例患者隨機(jī)分為治療組(寅申時(shí)服藥組)和對(duì)照組(常規(guī)服藥組)各30例（肺脾氣虛證)，得出子午流注擇寅申時(shí)服藥相比常規(guī)服藥對(duì)肺脾氣虛證更安全有效。擇時(shí)服藥起到靶向用藥的作用，既提高療效又事半工倍。在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)，阿卡波糖與飯同服、促消化的藥飯后服用等亦為擇時(shí)服藥，發(fā)藥時(shí)可將藥理知識(shí)告知患者，使其知曉服藥的最佳時(shí)間，得到最佳效果。

2 因地制宜

因地制宜本意指根據(jù)不同地區(qū)的地理特點(diǎn)及生活習(xí)慣不同，人的生理活動(dòng)和病變特點(diǎn)有所不同進(jìn)而辨證施護(hù)[6]。在人口老齡化跑步前進(jìn)的新時(shí)期，因地養(yǎng)老成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

2.1 因地理特點(diǎn)制宜

西北地處高原地區(qū)，寒冷干燥，人多為身體強(qiáng)壯，耐受寒邪，護(hù)理時(shí)多食牛羊奶及新鮮熱性食物，注意散寒溫經(jīng)；嶺南地域氣候多炎熱、潮濕，人多為身材瘦小，身體柔弱，病多因脾虛、痰濕的體質(zhì)特點(diǎn)，因此防治疾病時(shí)重點(diǎn)在健脾祛濕[14]。弓艷霞[15]對(duì)胃癌在天津市南開區(qū)和甘肅省隴南市兩地區(qū)的疾病特征差異性對(duì)比分析其影響因素，甘肅省隴南市相比于天津市南開區(qū)胃癌的發(fā)病年齡輕、有家族聚集性的特點(diǎn)，并且大多數(shù)患者存在癌前狀態(tài)，胃癌的發(fā)病率及幽門螺桿菌感染率更高。F Xiong[16]發(fā)現(xiàn)在廣西壯族自治區(qū)血紅蛋白病高發(fā)，其中地中海貧血發(fā)生率最高。某些疾病的發(fā)生和地域關(guān)系密切，護(hù)理時(shí)應(yīng)將疾病的本質(zhì)和地域特點(diǎn)相結(jié)合。

2.2 因地養(yǎng)老

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的增快，李麗珠[17]等認(rèn)為在老年人群中85%以上的老人患有多種慢性疾病，養(yǎng)老問(wèn)題成為一大社會(huì)問(wèn)題。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式受到?jīng)_擊，衍生出社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等新型養(yǎng)老模式。不同的養(yǎng)老模式對(duì)于慢性病患者各有利弊，家庭養(yǎng)老可以增加慢性病患者的主觀幸福感，符合中國(guó)的文化傳統(tǒng)；社區(qū)養(yǎng)老可以及時(shí)觀察到患者的病情；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老人可以得到生活上的照護(hù)，減輕子女負(fù)擔(dān)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式結(jié)合社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老及醫(yī)院養(yǎng)老，醫(yī)-養(yǎng)-康-護(hù)”結(jié)合[17]。護(hù)理慢性病患時(shí)不僅提供生活上的照護(hù)，還根據(jù)患者不同的病種、病情、性格加以照護(hù)，成為1+1＞2的護(hù)理模式。

3 因人制宜

因人制宜是指護(hù)理病人時(shí)不只看病證，而是整體與個(gè)體結(jié)合，根據(jù)患者體質(zhì)、性別、年齡、生活習(xí)慣及精神狀態(tài)等辨證施護(hù)[6]。

3.1 因體質(zhì)制宜

“王琦中醫(yī)體質(zhì)九分法”－－包括平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等9 種基本類型[18]，現(xiàn)代研究證實(shí)時(shí)代—體質(zhì)—疾病存在內(nèi)在統(tǒng)一性[19]。從高血壓來(lái)看，朱燕波[20]以性別差異分析，男性高血壓多為痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)，女性高血壓多為痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)，痰濕質(zhì)對(duì)女性高血壓的影響更顯著；李壯苗[21]指出高血壓并發(fā)腦卒中恢復(fù)期患者體質(zhì)不同與血壓各參數(shù)之間存在相關(guān)性，其中痰濕質(zhì)最為突出，而血壓各參數(shù)中以PP最為顯著，為臨床患者的體質(zhì)調(diào)護(hù)、血壓控制提供依據(jù)。從腫瘤來(lái)看，190例腫瘤患者中氣虛質(zhì)者多為男性中老年患者，以肺癌最常見[22]。護(hù)理病人時(shí)根據(jù)體質(zhì)辨識(shí)、針對(duì)慢性病患者偏頗體質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，使平和體質(zhì)得以增進(jìn)，因此在辨病辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合體質(zhì)辨識(shí)，為慢性病提供更全面的辨治思路。

3.2 因性別、年齡制宜

男女各有其生理及病理特點(diǎn)?！澳凶右跃珵楸?，女子以血為源?！蹦行阅I精虧損易造成臟腑疾病和衰老，而女性因經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳與血、肝密切相連[23]。事實(shí)上，男女性別差異除了在生理特點(diǎn)上顯現(xiàn)，患有慢性疾病的機(jī)率及體質(zhì)也不盡相同。例如張濤[24]對(duì)高血壓患者的血漿同型半胱氨酸(Hcy)與年齡(Age)、性別(Sex)、血脂及血漿尿酸(UA)的相關(guān)性進(jìn)行分析研究，男1190人,女1160人和男性相比，女性log(Hcy)平均低0.324μmol/L;UA 每增加1umol/L，log(Hcy)增加0.0005μmol/L。并且年齡不同，護(hù)理措施亦有差異。年紀(jì)的慢性病患時(shí)，需側(cè)重預(yù)防并發(fā)癥，積極治療；年長(zhǎng)者，就應(yīng)側(cè)重于患者情緒控制，防止疾病癌變及惡化。

3.3 因生活習(xí)慣、精神狀態(tài)制宜

生活習(xí)慣雖然不是造成疾病的主力軍，但是長(zhǎng)期形成的生活習(xí)慣是一種潛在的致病因素。向盈[25]通過(guò)對(duì)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科2011至2012年度糖尿病頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚與否與患者基本情況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒的的大多數(shù)為2 型糖尿病患者，糖尿病的發(fā)病與患者長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)量較小、飲食不節(jié)有關(guān)，且肥胖在糖尿病不伴頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚患者中普遍存在。余孫興[26]在福州地區(qū)參加體檢的183名城市居民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)吃油炸食品率、吸煙率、飲酒率、肥胖率、缺乏體育活動(dòng)率是影響腫瘤標(biāo)記物的因素，而在腫瘤患者健康狀況和自殺意念現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)腫瘤患者健康狀況各因子得分與自殺意念總分呈顯著負(fù)相關(guān)[27]。因此，延續(xù)性護(hù)理顯得尤為重要，促使患者養(yǎng)成有節(jié)律生活習(xí)慣、使患者意識(shí)到合理膳食、戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、充足睡眠、心理平衡的重要性，對(duì)于慢性病人來(lái)說(shuō)，精神狀態(tài)相比于正常人較差，因此正確認(rèn)識(shí)他們的精神狀態(tài)對(duì)護(hù)理人員來(lái)說(shuō)仍是一項(xiàng)艱巨任務(wù)，在日常的護(hù)理工作中，需學(xué)會(huì)觀察患者的情緒，及時(shí)處理，避免意外發(fā)生。

4 小結(jié)

慢性病人逐步增多，運(yùn)用中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療手段護(hù)理疾病成為中國(guó)醫(yī)療模式的特色篇章。古為今用，傳承創(chuàng)新?！按喝〗j(luò)脈，夏取分腠，秋取氣口，冬取經(jīng)輸。凡此四時(shí)，各以時(shí)為齊?！币环N疾病，要根據(jù)天、地、人的不同而進(jìn)行護(hù)理，做到整體護(hù)理與個(gè)體化護(hù)理相輔相成，因時(shí)制宜、順應(yīng)自然，因地制宜、防病治病，因人制宜、辨證施養(yǎng)三方面結(jié)合，在重視大方向的護(hù)理的同時(shí)，實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理模式。

同時(shí)，作為護(hù)理隊(duì)伍中的一員，首先護(hù)理管理者應(yīng)積極建立慢性病患者的心理評(píng)估和干預(yù)模式，認(rèn)真開展具有?？铺厣膬?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為患者提供必要的情感支持和社會(huì)支持。病房護(hù)士應(yīng)改善患者的基礎(chǔ)健康狀況，需要更加關(guān)注患者的心理及精神狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)和調(diào)節(jié)，使患者保持積極樂(lè)觀的良好心態(tài)，提高患者的依從性，從患者服藥、飲食、生活方式改變等行為開始干預(yù)，示范操作、授課、發(fā)放宣傳単、隨訪、微信平臺(tái)推送等方式培養(yǎng)患者自我護(hù)理和自我管理意識(shí)和能力?，F(xiàn)今慢性病患者在西醫(yī)醫(yī)院就診較多，雖然西醫(yī)醫(yī)院設(shè)有中醫(yī)科，但明顯不能滿足中醫(yī)護(hù)理需求，如西醫(yī)醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)體質(zhì)辨識(shí)、整體護(hù)理等很多中醫(yī)護(hù)理知識(shí)欠缺，應(yīng)加大對(duì)西醫(yī)醫(yī)院的護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)的力度。對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)鞏固專業(yè)知識(shí)，進(jìn)一步增強(qiáng)傳統(tǒng)中醫(yī)知識(shí)的實(shí)際運(yùn)用。