醫(yī)養(yǎng)結(jié)合視角下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策分析

張麗艷，馮思思

(遼寧師范大學(xué) 政府管理學(xué)院，遼寧 大連 116029)

在健康老齡化背景下，老年人的養(yǎng)老需求呈現(xiàn)出多樣化、個性化的特點，老年人比以往任何時候都更加關(guān)注自身的晚年生活質(zhì)量。黨的十八大以來，習(xí)近平總書記提出了“健康中國戰(zhàn)略”，要求加強全科醫(yī)生隊伍和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。黨的十九大報告把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度作為深化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革和推進健康中國戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)擴展到社區(qū)、家庭、居民，特別是老年人，可以享受到更加及時、有效的醫(yī)療服務(wù)，這是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有益延伸，有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的精準化。2012年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開始出現(xiàn)在相關(guān)政策法規(guī)中。2012年3月，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中強調(diào)要積極推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，為居民提供連續(xù)的健康管理服務(wù)。2015年11月，《關(guān)于進一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量的指導(dǎo)意見》中提出要推進基層的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，完善簽約服務(wù)的內(nèi)容和激勵約束機制。2016年5月，《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見的通知》要求政府要加快家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點工作的推進，到2020年將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推廣到全體居民，從而形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的迅速發(fā)展，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的視角出發(fā)，梳理相關(guān)政策的發(fā)展脈絡(luò)，對于推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展具有重要意義。

一、文獻綜述

隨著我國老齡化程度的逐漸加深，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的重要補充，受到了越來越多學(xué)者的關(guān)注。當前，專家學(xué)者關(guān)注家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，有如下三大面向：一是政策執(zhí)行研究，王安琪等認為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力、滿足居民就醫(yī)需求等方面發(fā)揮了積極的作用，但在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行的過程中出現(xiàn)了簽約質(zhì)量不高、家庭醫(yī)生工作積極性不高等問題，造成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行并未達到預(yù)期的效果，因此要從調(diào)整政策目標和手段、完善法律法規(guī)保障等幾方面來緩解我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在執(zhí)行過程中的困境(1)王安琪等：《基于模糊—沖突模型的家庭醫(yī)生政策執(zhí)行困境分析》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2020年第4期。。吳倩倩等分析了當前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的現(xiàn)狀，在史密斯理論模型的框架下，從政策執(zhí)行對象、情景、主體等幾方面對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的執(zhí)行情況分析發(fā)現(xiàn)，政策已達到的效果與預(yù)期還有一定的差距，應(yīng)從多種角度對政策執(zhí)行的困境以及對策進行研究(2)吳倩倩等：《基于史密斯模型的家庭醫(yī)生政策執(zhí)行情況研究》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2018年第22期。。二是政策認知研究，王曉曉等以杭州市為例，分析了居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的認知情況，發(fā)現(xiàn)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的認知程度不高，應(yīng)提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的宣傳效果，發(fā)揮簽約居民的帶頭宣傳作用，以增加居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的認知程度(3)王曉曉等：《杭州市社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策認知情況的調(diào)查》，《中國衛(wèi)生政策研究》2020年第5期。。三是政策評價研究，孟利等以新疆X縣為例并對其進行實地調(diào)研，利用鄧肯的公共政策評估理論來構(gòu)建評價指標體系，發(fā)現(xiàn)政策認知的得分較高，而政策資源的充分性以及健康意識方面的得分較低，因此應(yīng)從鞏固政策的認知、平衡政策資源的配置、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容、提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量來完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策(4)孟利、關(guān)志強：《深度貧困地區(qū)鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約政策評價研究—以新疆X縣為例》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2020年第11期。。張招椿等從政策工具的角度對我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策進行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，環(huán)境型政策工具的使用最多，而需求型政策工具使用最少。從政策實施發(fā)展過程看，政策規(guī)劃、實施工具使用過多，而政策評價、監(jiān)督工具使用較少，因此政府應(yīng)注重對需求型政策工具的運用，并要加強對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的監(jiān)督與評價，以推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展(5)張招椿等：《政策工具視角下我國家庭醫(yī)生政策量化分析》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2019年第10期。。

綜上，目前我國對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的學(xué)術(shù)研究仍然不是很充分，一是對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行的過程、對象以及政策執(zhí)行偏差的研究比較多，而對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策認知、評價的研究還比較少。二是當前的研究還處在較為宏觀的層面，而微觀領(lǐng)域的研究還比較少，特別是針對特殊區(qū)域的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的研究還比較少，如農(nóng)村地區(qū)、偏遠地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策，這也說明當前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的覆蓋范圍有限。而政策文本分析、文獻計量分析、社會網(wǎng)絡(luò)分析，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策文本分析提供了全新的研究視角，通過對家庭簽約醫(yī)生服務(wù)政策進行分析，可發(fā)現(xiàn)當前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策關(guān)注的重點領(lǐng)域及其不足之處，探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展緩慢的原因，提出相應(yīng)對策推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展。

二、政策文本的來源與選擇

在公共政策的研究中，政策文本的量化研究越來越受歡迎。文獻計量研究本是以論文為基礎(chǔ)的文獻研究，在政策文本的量化研究中則用來統(tǒng)計政策的主體變遷、階段性變遷的演進特征、政策變遷的側(cè)重點、政策的分布特征等。本研究選取的政策為黨的十八大以來國家層面的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策文本；為最大限度獲得相關(guān)政策文本，采用了多種檢索方式：首先在國務(wù)院及其各部委的網(wǎng)站中檢索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)文件；其次借助北大法寶、法律法規(guī)網(wǎng)等政策法規(guī)數(shù)據(jù)庫，以“家庭醫(yī)生”“全科醫(yī)生”“簽約服務(wù)”等為關(guān)鍵詞進行檢索；最后利用搜索引擎進行檢索。為使樣本更加具有針對性，對所選取的政策文本進行二次過濾，保留的標準包括：政策標題中含有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并且政策內(nèi)容是和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的，如政策文本的內(nèi)容提及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的服務(wù)主體、相關(guān)規(guī)定等，剔除其中不符合要求的政策文本，最終確定23個分析樣本(如表1)。

表1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策法規(guī)

數(shù)據(jù)來源：作者采用多種檢索方式選定。

三、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的主題詞分析

(一)主題詞的提取與分析

主題詞是在檢索中表達文獻主題的語言，具有概念化和規(guī)范化的特征。政策主題詞是指政策中能代表其內(nèi)容特征、起關(guān)鍵作用并反映其核心內(nèi)容的詞。為了更加全面準確的把握家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策主題詞的分布情況，本研究對23份家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策文本進行共詞分析。首先用ROSTCM6軟件對政策文本進行一般處理、分詞處理并統(tǒng)計詞頻；其次對共詞表進行篩選得到下一步分析所用的詞表，由于其中存在一些并不能反映家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策側(cè)重點的主題詞，因此需要進行進一步的人工篩選，最終得到25個主題詞(如表2)。最后，依據(jù)主題詞，按照一對共詞在一個政策文本中無論出現(xiàn)多少次，只記一次的原則得到共詞矩陣。

表2 政策主題詞(篩選后)

(二)語義網(wǎng)絡(luò)分析

基于ROSTCM6軟件繪制的共詞矩陣，利用UCINET6軟件進行共詞語義網(wǎng)絡(luò)的繪制，共詞語義網(wǎng)絡(luò)是將政策高頻詞以網(wǎng)絡(luò)節(jié)點的形式呈現(xiàn)出來并連成一個整體，將政策文本內(nèi)容的結(jié)構(gòu)關(guān)系反映出來。網(wǎng)絡(luò)中每一個節(jié)點代表家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的一個主題詞，節(jié)點大小代表主題詞中心度強弱，兩個相連的節(jié)點代表兩個主題詞同時在一個政策中出現(xiàn)，主題詞共現(xiàn)的頻次由線段的粗細代表，線段越粗，表明主題詞共現(xiàn)的頻次越多。

中心性是指一個節(jié)點在整個社會網(wǎng)絡(luò)中所在中心的程度，這個程度用數(shù)字來表示就是中心度，中心度可以用來判斷一個節(jié)點在社會網(wǎng)絡(luò)中的重要地位。中心度由度中心度、接近中心度、中介中心度組成。度中心度是指一個節(jié)點與其他節(jié)點直接連接的總和，也就是連接的節(jié)點越多，其中心性越大，代表著節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中的重要地位，而通過對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的研究發(fā)現(xiàn)服務(wù)的度中心度最高。接近中心度指的是一個節(jié)點到其他所有節(jié)點的距離之和，一個節(jié)點的接近中心度越高代表其離網(wǎng)絡(luò)的中心位置越近。中介中心度則指一個節(jié)點的最短的線段數(shù)量，數(shù)量越多，中介中心度越高，中介中心度代表一個節(jié)點的活躍程度。

基于上文的主題詞矩陣，將主題詞導(dǎo)入到UCINET中，并利用其可視化功能對主題詞進行網(wǎng)絡(luò)分析，繪制主題詞網(wǎng)絡(luò)并發(fā)現(xiàn)政策主題(見圖1)。可以看出“服務(wù)”“醫(yī)生”“簽約”“衛(wèi)生”幾個詞具有較高的度中心度，反映出這幾個主題詞與其他主題詞的聯(lián)系較多，同時也表明這幾個主題詞在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策文本中出現(xiàn)的次數(shù)較多。結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面的政策更加注重家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量、家庭醫(yī)生的培養(yǎng)以及基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)。

圖1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策主題詞的社會網(wǎng)絡(luò)

為進一步對各主題詞的度中心度和中介中心度進行分析，以UCINET6導(dǎo)出的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用SPSS軟件對其數(shù)據(jù)進行處理，繪制家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主題詞度中心度和中介中心度的散點圖、均值線。其中主題詞大于均值且處于第一象限代表該主題詞處于重要的地位(如圖2)。

圖2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策主題詞網(wǎng)絡(luò)中心性

(三)政策目標工具分析

運用NVIVO分析軟件結(jié)合扎根理論對上述23份政策進行開放性編碼，通過對政策文本內(nèi)容的深層次分析，并挖掘各范疇的深層含義以及相互關(guān)系，最終得到了三個高度概括性的核心范疇，分別是：法律制度保障、主體需求、條件優(yōu)化(見表3)，這三個核心范疇充分體現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)三個方面的目標。政策目標是政策預(yù)期要達到的目的以及要取得的效果，而政策工具則是為了達到政策目標所采取的技術(shù)手段，運用政策工具對公共政策進行分析是當前學(xué)者經(jīng)常運用的方法之一，但不同的學(xué)者對政策工具也有不同的劃分，本文主要運用Rothwell和Zegveld從供給面、需求面以及環(huán)境面三個方面對政策工具進行分類(6)黃萃等：《基于政策工具的政策—技術(shù)路線圖(P-TRM)框架構(gòu)建與實證分析——以中國風機制造業(yè)和光伏產(chǎn)業(yè)為例》，《中國軟科學(xué)》2014年第5期。。通過運用供給型、需求型、環(huán)境型對選取的政策文本進行分析，我國家庭醫(yī)生簽約政策文本中環(huán)境型政策工具的使用主要體現(xiàn)在目標規(guī)劃、資金支持、基礎(chǔ)設(shè)施、宣傳推廣四部分；供給型政策工具由技術(shù)支持、人才培養(yǎng)、激勵機制、監(jiān)督管理、政策支持五部分構(gòu)成；需求型政策工具則包括政府購買、服務(wù)體系、試點示范三部分(見圖3)。其中，供給型政策工具的使用最多，占比49.12%；環(huán)境型政策工具次之，占比35.23%；需求型政策工具最少，占比15.65%。

表3 家庭醫(yī)生養(yǎng)老服務(wù)政策文本三級編碼

圖3家庭醫(yī)生養(yǎng)老服務(wù)政策工具應(yīng)用模型

四、我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策文本特征

(一)政策總體數(shù)量不足

我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)尚處在探索階段，還存在諸多不足。為了更加積極地應(yīng)對人口老齡化，滿足老年人日益增長的、多樣化的健康養(yǎng)老需求，國家先后出臺幾十項政策來明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的目標、具體的工作部署等，并在多個城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的試點工作，形成一批示范性的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基地。但隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣，由于保障性政策的不足導(dǎo)致了我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)出現(xiàn)推行進程緩慢的現(xiàn)象。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策法規(guī)的提出主要集中在2015年以后，表明之前我國對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)還不夠重視，中央層面的政策法規(guī)還沒有被提出來，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策法規(guī)總體數(shù)量不足，并且作為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的重要補充，目前并沒有針對老年人的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的專項政策。從本文搜集的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的政策文本就可以看出，當前我國與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的政策只有23部，并且完整介紹家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策只有7部，其中3部分別是對慢性病患者、殘疾人的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的安排，另外4部則是關(guān)于深入推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見、通知，而其余都分散在其他政策中。由此可知，我國關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的專項政策總體數(shù)量還比較匱乏。

(二)與醫(yī)保政策銜接不夠

要真正有效地推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落地，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策與醫(yī)保政策的有效銜接不容忽視。但現(xiàn)有的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策文本中，對此提及地很少，即使少量涉及到醫(yī)保政策支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策中，也只是對此進行了模糊地表述。如在國家衛(wèi)生健康委出臺的《關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中，提到要落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費、醫(yī)保支持以及績效工資等政策，但是對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)保具體的支持力度以及要達到的標準并沒有相關(guān)政策規(guī)定?？梢姡t(yī)保政策與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的銜接還不是非常充分。

(三)政策呈現(xiàn)碎片化

從我國已有的政策法規(guī)來看，我國醫(yī)生簽約服務(wù)的政策法規(guī)的數(shù)量還比較少.并且家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策法規(guī)大多數(shù)都分散在其他的政策法規(guī)中，呈現(xiàn)分散化、碎片化的特點。在搜集的23部政策法規(guī)中，只有7部完全聚集于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并且其中有3部是與貧困人口、慢性病患者、殘疾人相結(jié)合的，而其余與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的政策條目只是分散在其他的政策中，由此可以看出我國現(xiàn)有的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策呈現(xiàn)碎片化的特點。總之，雖然為貫徹黨的十八大、十九大精神，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)受到越來越多的重視，但是我國關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)國家層面的政策法規(guī)仍比較零散，這表明我國現(xiàn)有的有關(guān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策法規(guī)并沒有形成較為系統(tǒng)、完整的政策體系。

五、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策體系的構(gòu)建路徑

在我國老齡化程度逐漸加深的背景下，我國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和老年人的需求仍然存在供不應(yīng)求的現(xiàn)象，因此，要加大推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的力度，彌補醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的不足，使其成為推動養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的重要舉措。

(一)強化政策工具與政策內(nèi)容的協(xié)同性

在保證政策工具具有針對性的同時也要兼顧普適性，避免因過度關(guān)注而引起的負面效果。從本文搜集的涉及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策法規(guī)來看，在相關(guān)政策法規(guī)表述中，多次提及要把老年人作為重點簽約對象以及相關(guān)的養(yǎng)老服務(wù)(如安寧療護等)，并且在相關(guān)的政策中也提到了要建立治療、康復(fù)、護理的服務(wù)鏈，這與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的服務(wù)內(nèi)容也有一定的交叉。在2018年3月的《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中，明確提到要把老年人作為重點的簽約對象，支持家庭醫(yī)生團隊為養(yǎng)老院等功能社區(qū)提供“醫(yī)防融合”的、綜合的、連續(xù)的“菜單式”醫(yī)療服務(wù)。因此，相關(guān)政策目前關(guān)注的重點除了培養(yǎng)家庭醫(yī)生、為相關(guān)服務(wù)提供財政支持、構(gòu)建相關(guān)的信息化平臺、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳以外，還應(yīng)重點關(guān)注家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的銜接。同時，要根據(jù)政策工具的實際使用效果及時調(diào)整政策工具的組合，以保證政策利益的最大化。如激勵性的政策工具在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行的過程中并沒有達到預(yù)期的效果，那就可以考慮配合使用強制性的政策工具，以保證政策執(zhí)行的效果。

(二)構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策主體的合作機制

構(gòu)建政策主體的合作機制主要是指強化政策主體的協(xié)作性，一項政策的出臺需要各部門的溝通協(xié)作。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國還處于探索階段，在推行的過程中必然會出現(xiàn)各種問題，并且隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展的深化，諸多潛在的問題也開始浮現(xiàn)。當前迫切需要相關(guān)部門通力合作，協(xié)同制定并推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策開展，進一步明確責任關(guān)系，以防止在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行的過程中出現(xiàn)互相推諉的現(xiàn)象，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行的有效性。政策主體協(xié)作性的提高，保證了政策數(shù)量的平穩(wěn)，這也就避免了因政策波動的幅度過大而影響政策的執(zhí)行力。政府出臺政策的數(shù)量代表著一定時期的關(guān)注重點，并且會對下級政府的行為產(chǎn)生影響，因此要注意控制家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的數(shù)量，避免政策波動的幅度過大而帶來消極的影響。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為緩解我國老齡化人口壓力的重要舉措，應(yīng)及時出臺后續(xù)的針對性政策措施，避免出現(xiàn)政策滯后的現(xiàn)象，而阻礙家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展(7)王亞蒙等：《系統(tǒng)理論視角下的家庭醫(yī)生簽約機制分析》，《中國醫(yī)院管理》2018年第12期。。

(三)合理運用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的政策工具

降低供給型政策工具的使用頻數(shù)，增加需求型政策工具的使用頻數(shù)。通過對我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的整理發(fā)現(xiàn)，在我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策中，存在著供給型政策工具使用過多，需求型政策工具的重視程度明顯不足的情況，因此要在保證家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的情況下降低對供給型政策工具的使用，增加對需求型政策工具的使用。降低供給型政策工具的使用就是政府在政策制定、執(zhí)行的過程中注重發(fā)揮引導(dǎo)、協(xié)調(diào)的作用，要鼓勵更多的團體或個人加入到推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的隊伍中。當前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策中更多的是政府讓公眾被動的接受、理解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，這種被動的接受、理解會減緩家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的速度，因此在當前要做的就是政府要對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的體系進行相應(yīng)的規(guī)劃，同時注重讓更多的社會力量參與其中，以激發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的活力。而面對當前我國需求型政策工具缺失的情況，政府在今后政策的制定過程中要增加對需求型政策工具的重視程度，如更多的運用政府購買、服務(wù)外包等手段，需求型政策工具使用頻數(shù)的增加可以有效的對機構(gòu)、個人起到激勵作用，從而推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展。

加強政策工具的協(xié)作性、有效性，這是指要注重政策工具的選擇、組合與使用的次數(shù)，避免長期使用同一種政策工具，要根據(jù)不同時期政策目標、不同的實際情況選擇不同的政策工具或者進行合理的組合。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策工具的選擇要注重取長補短，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策工具的運用既要體現(xiàn)政府的權(quán)威性又要體現(xiàn)激勵性，權(quán)威性的政策工具會加快家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推行速度但同時也容易讓人產(chǎn)生敵對、不滿的心理；激勵性的政策工具則會利用物質(zhì)上的獎勵來誘導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推行，從而實現(xiàn)構(gòu)建新型養(yǎng)老模式、緩解人口老齡化的目標。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展會經(jīng)歷不同的階段，我們要根據(jù)不同階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展目標、發(fā)展情況來選擇不同的政策工具，以實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的預(yù)期目標。

(四)優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策結(jié)構(gòu)

優(yōu)化政策結(jié)構(gòu)要明確政策目標，這有利于對政策的理解，而宏觀、寬泛的目標會增加政策理解的難度，在推廣的過程中也容易造成下級政府政策理解的偏差，這就加大了政策推行的難度。不同時期政策的重點內(nèi)容是不同的，因此，政府要對不同時期的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的政策目標進行相應(yīng)的調(diào)整，如在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策提出的初期，政策目標更多偏重于對政策的宣傳從而展現(xiàn)其優(yōu)勢，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策發(fā)展的中后期，政策目標更多的要偏重于對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不足之處進行完善，旨在讓該服務(wù)更好地滿足公眾的需求?？梢詮囊韵聨追矫鎸彝メt(yī)生簽約服務(wù)政策的目標進行完善：一是政策目標要隨著政策作用對象的不同而進行相應(yīng)的改變。二是要明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的長期、中期以及短期目標，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的長期目標就是緩解我國的人口老齡化趨勢，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的短期目標就是要不斷完善服務(wù)內(nèi)容、彌補不足，以更好地滿足老年人多樣化的健康需求。三是依據(jù)不同時期復(fù)雜的國內(nèi)外環(huán)境政策目標進行相應(yīng)的調(diào)整，面對當前我國日益嚴重的老齡化趨勢，政府要制定一個更加清晰、明確的政策目標，從而推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展(8)銀鎣等：《我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀的系統(tǒng)評價》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2019年第3期。。同時，整合零散化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，加強相關(guān)的制度化建設(shè)，特別是在家庭醫(yī)生的服務(wù)標準、收費標準、家庭醫(yī)生的資質(zhì)、人才培養(yǎng)等方面，國家可以制定一個統(tǒng)一的標準，以保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量。各地可以根據(jù)實際情況，在符合標準的情況下進行適當?shù)恼{(diào)整。在制定政策的過程中要注重政策的實際操作性，避免出現(xiàn)口號式的政策，從而為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推行提供有效的政策支持。同時政府在制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的過程中要注重主體的差異性，如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要把老年人作為重點服務(wù)對象，政府應(yīng)對老年人的簽約服務(wù)內(nèi)容進行具體的說明以及出臺相應(yīng)的規(guī)定來保障老年人的權(quán)益，從而助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實現(xiàn)，有效緩解我國老齡化問題。

(五)完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的監(jiān)管體系

加強對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行的監(jiān)督。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國推行的時間尚短，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策體系還未完善，政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的制定也還處在探索階段，因此在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策制定的過程中要加強對政策的監(jiān)督，防止出現(xiàn)達不到政策預(yù)期的現(xiàn)象。這就要求政府要完善有關(guān)監(jiān)督的法律法規(guī)以及相應(yīng)的細則，特別是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策中關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的人才培養(yǎng)方式、醫(yī)療保障的補貼標準以及對簽約機構(gòu)的財政補貼標準、審核標準等。只有加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容實行過程中的監(jiān)督才能總結(jié)出已有政策的不足，及時完善，保證政策制定過程中的適用性以及政策執(zhí)行過程中的有效性(9)付英杰等：《健康中國背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展中的問題與對策研究》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2019年第19期。。同時，也要加強政策評估。通過調(diào)整不同類型政策工具的使用以及各種類型政策工具的內(nèi)部組合，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策體系，保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展。只有對政策執(zhí)行后的效果進行評估，才能及時獲取政策執(zhí)行后的反饋信息，通過已有的反饋信息總結(jié)出當前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的社會適用性，依據(jù)社會對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的反饋效果，決定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的重點關(guān)注方向以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展方向。