拔除上頜多生牙離斷與不離斷鼻腭神經(jīng)的影響

彭旭霖，宋飛翔，王春笛，徐劍波，后軍

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院口腔科，安徽 阜陽(yáng) 2360003；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽 合肥 230022)

0 引言

多生牙(額外牙)較多發(fā)生于上頜前部，其中以腭側(cè)埋伏居多，在替牙期常因?yàn)楹阊肋t萌或錯(cuò)位而被發(fā)現(xiàn)，主要影響為：(1)造成錯(cuò)頜畸形；(2)鄰牙牙根吸收；(3)影響正畸治療；(4)引發(fā)牙源性囊腫和腫瘤等[1]。針對(duì)上頜多生牙的拔除有唇側(cè)翻瓣入路，鼻底翻瓣入路和腭側(cè)翻瓣入路為主，結(jié)合CBCT 可選擇最佳的拔除多生牙的入路[2]。在腭側(cè)翻瓣拔除多生牙的過程中，經(jīng)常因多生牙位置過高，離斷鼻腭神經(jīng)。現(xiàn)選取45 例患者，離斷鼻腭神經(jīng)的患者為實(shí)驗(yàn)組，不離斷鼻腭神經(jīng)的患者為對(duì)照組，用腭側(cè)黏膜的感覺異常來評(píng)估鼻腭神經(jīng)的損傷問題，通過對(duì)術(shù)后的觀察隨訪得出初步的結(jié)論。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2020 年1 月，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院口腔頜面外科額外牙(多生牙)病例共計(jì)136 人，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的45 人，其中小于6 歲的5 人，6 歲至12 歲37 人，大于12 歲3 人，男性33 例，女性12 例。離斷鼻腭神經(jīng)22 例，其中立即19 例腭側(cè)黏膜感覺異常；三個(gè)月后10 例感覺異常；六個(gè)月后0 例感覺異常；不離斷鼻腭神經(jīng)23 例，其中立即2 例腭側(cè)黏膜感覺異常；三個(gè)月后1 例感覺異常；六個(gè)月后0 例感覺異常。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

該研究的患者均身體條件健康，無系統(tǒng)疾病，上頜前牙區(qū)無頜骨病變，骨質(zhì)缺如，所有患者均行口腔CBCT 檢查，腭側(cè)翻瓣入路，均為上頜前牙區(qū)多生牙，均全麻手術(shù)下拔除?？偛∪藬?shù)136 人，其中腭側(cè)翻瓣入路118 人，離斷鼻腭神經(jīng)22 例，不損傷鼻腭神經(jīng) 96 例，為保證實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的可比較性，選取不損傷鼻腭神經(jīng)23 例。

1.3 上頜多生牙臨床分類[3]

①部分骨埋伏型(I 型)：口腔內(nèi)未見多生牙，黏膜表面有觸及或者部分黏膜表面暴露部分多生牙；

②全部骨埋伏低位型(II 型)：粘膜表面光整無明顯異常隆起，埋伏多生牙的最低位不超出上頜前牙的根尖；

③全部骨埋伏高位型(III 型)：粘膜表面光整無明顯異常隆起，埋伏多生牙的最低位超出上頜前牙根尖。

1.4 手術(shù)方法

患者仰臥位，行靜吸復(fù)合麻醉；全麻顯效后，墊肩，頭稍后仰；口外給予消毒鋪巾，口內(nèi)消毒；根據(jù)術(shù)前CBCT，明確手術(shù)入路，腭側(cè)行齦緣切口，向上翻瓣至多生牙位置，注意保護(hù)鼻腭神經(jīng)；必要時(shí)口腔科動(dòng)力系統(tǒng)磨除多生牙周圍骨質(zhì)，暴露多生牙；牙挺挺出多生牙，牙鉗拔除，注意保護(hù)上前牙，恒牙牙胚；沖洗拔牙創(chuàng)，未見明顯活動(dòng)性出血后，給予3-0 可吸收縫線縫合創(chuàng)口；術(shù)后安返病房，給予抗炎消腫對(duì)癥處理。

表1 離斷鼻腭神經(jīng)與不離斷鼻腭神經(jīng)術(shù)后陽(yáng)性癥狀對(duì)比

1.5 術(shù)后隨訪

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0 軟件對(duì)離斷與不離斷鼻腭神經(jīng)術(shù)后立即，三個(gè)月，六個(gè)月陽(yáng)性例數(shù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

離斷鼻腭神經(jīng)22 例，其中立即19 例腭側(cè)黏膜感覺異常；三個(gè)月后10 例感覺異常；六個(gè)月后0 例感覺異常；不離斷鼻腭神經(jīng)23 例，其中立即2 例腭側(cè)黏膜感覺異常；三個(gè)月后1 例感覺異常；六個(gè)月后0 例感覺異常。

立刻和三個(gè)月內(nèi)離斷鼻腭神經(jīng)術(shù)后不適反應(yīng)人數(shù)較不離斷鼻腭神經(jīng)人數(shù)多，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，六個(gè)月無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者無差別。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)收入的增多和生活水平的提高，人們?cè)絹碓疥P(guān)注自己及孩子的牙齒美觀問題，也愿意尋求口腔科檢查及治療。21 世紀(jì)，口腔錐形束 CT(cone beam computed tomography，CBCT)的出現(xiàn)以及臨床上的應(yīng)用，越來越多的多生牙被診斷發(fā)現(xiàn)。患者就診的主要原因?yàn)殄e(cuò)頜畸形，具體表現(xiàn)在上前牙異位，扭轉(zhuǎn)，擁擠，遲萌以及鄰牙間隙較大[5]。近年來的研究證明上頜多生牙以上頜前牙區(qū)腭側(cè)居多，具有明顯的性別傾向，男女比為2.29+-0.5:1[6]，最常見為一顆多生牙，其次為兩顆，三顆及以上的多生牙較為少見。本研究中，患者大多年齡較少，配合程度較差，為了治療的順利進(jìn)行，主要選擇全麻下拔除。

臨床中結(jié)合口腔頜面部CBCT 確定唇側(cè)入路及腭側(cè)入路。其中，唇側(cè)入路對(duì)鼻腭神經(jīng)幾乎沒有影響。腭側(cè)入路多以13 至23 腭側(cè)牙齦切口，向后翻瓣，充分游離，暴露骨面。但腭側(cè)入路術(shù)野較差，多生牙位置較深時(shí)，骨鑿去骨較為暴力，多用超聲骨刀或者動(dòng)力系統(tǒng)，去除多生牙表面骨質(zhì)，充分暴露多生牙。鼻腭神經(jīng)的離斷多來源于：(1)多生牙位置較高，向上翻瓣過多暴露鼻腭神經(jīng)，為能清晰看到多生牙，經(jīng)常對(duì)鼻腭神經(jīng)進(jìn)行牽扯而離斷；(2)骨鑿，口腔動(dòng)力系統(tǒng)在去骨過程中容易鑿斷，磨斷游離出來的鼻腭神經(jīng)；(3)牙囊及多生牙神經(jīng)與鼻腭神經(jīng)有牽連，拔除過程中拉扯斷；(4)腭側(cè)血運(yùn)豐富，時(shí)有無名血管，電刀止血過程中意外切斷；(5)暴力拔牙，翻瓣過高，視野不清等原因。

隨著時(shí)間的推移，鼻腭神經(jīng)離斷所帶來的麻木不適緩慢消失，且年齡越小，恢復(fù)越快。這主要有以下幾方面原因：(1) 6 至12 歲本為青少年發(fā)育階段，鼻腭神經(jīng)神經(jīng)末梢都會(huì)緩慢恢復(fù)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)的平均再生速度能達(dá)到0.71-2.84mm/d 速度[7-8]。(2)通常鼻腭神經(jīng)支配范圍有限，主要集中于雙側(cè)上頜123 的腭側(cè)粘骨膜及牙齦，腭前神經(jīng)支配雙側(cè)上頜34567 的腭側(cè)粘骨膜及牙齦，兩者之間多有交叉。隨著鼻腭神經(jīng)的損傷，腭前神經(jīng)再次發(fā)育，向前支配感覺[9]。(3)隨著時(shí)間的推移，腭側(cè)黏膜異常隨著咀嚼刺激造成角化層增厚感覺緩慢降低，進(jìn)而習(xí)慣了不適感等等。

為了減少拔除多生牙的患兒造成腭側(cè)感覺異常，我們臨床醫(yī)生要多從術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后三方面進(jìn)行認(rèn)真對(duì)待。術(shù)前拍攝CBCT，明確多生牙的位置和與鼻腭神經(jīng)的關(guān)系，確定手術(shù)入路[10-11]。術(shù)中注意避免暴力拔牙，本著少去骨，多分牙的原則，去除阻力，保護(hù)鼻腭神經(jīng)，多用楔，輪軸，杠桿的力量的組合性動(dòng)作，以達(dá)到高效、低創(chuàng)傷的結(jié)果，過于使用單一的施力方式，特別是撬動(dòng)的杠桿力，導(dǎo)致暴力的產(chǎn)生，引發(fā)鼻腭神經(jīng)的損傷。術(shù)后盡早干預(yù)治療，目前主要方式有：a.藥物治療，甲鈷胺的服用，維生素B1，B12 的皮下注射等等；b.高壓氧治療；c.低強(qiáng)度激光，電刺激理療；d.針灸，中醫(yī)中藥治療；e.感覺再訓(xùn)練[12]。加強(qiáng)回訪，避免吃過硬過燙，刺激較大的食物。