兒童過敏性紫癜中醫(yī)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析及常克老師治療經(jīng)驗(yàn)

廖莎莎，常克

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610071；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，四川 成都 610071)

0 引言

兒童過敏性紫癜是一種以廣泛小血管炎為基礎(chǔ)的系統(tǒng)性血管炎病變，常伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。近年來發(fā)病率逐年上升，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病情遷延難愈，病程長，已成為兒童常見病、疑難病之一。近年來，不少學(xué)者對該疾病的中醫(yī)病因病機(jī)等進(jìn)行了廣泛而深入地研究，取得了較大的進(jìn)展。故本文從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的角度分析近10 年以來中醫(yī)兒童過敏性紫癜的文獻(xiàn)(包括中西醫(yī)結(jié)合)，以求定量描述，有助于了解該疾病研究的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，為臨床治療和科學(xué)研究提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(CBM)、維普(VIP)四大中文數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間：2010 年6 月1 日至2020年6 月1 日。檢索主題詞為“過敏性紫癜”and“兒童”or“患兒”or“小兒”or“青少年”or“少兒”and“中醫(yī)”or“中藥”or“中醫(yī)藥”or“中西醫(yī)結(jié)合”。納入標(biāo)準(zhǔn)：正式在期刊公開發(fā)表的中醫(yī)兒童過敏性紫癜的相關(guān)文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：會議論文數(shù)據(jù)庫、報(bào)紙全文數(shù)據(jù)庫等收錄的文獻(xiàn)；綜述、個(gè)案報(bào)道、系統(tǒng)評價(jià)、meta分析、回顧性分析、前瞻性研究、護(hù)理類、臨床指南、量表等文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表論文；非醫(yī)學(xué)類研究；研究對象為動物。

1.2 文獻(xiàn)篩選

利用 EndNote X7 軟件查重剔除重復(fù)文獻(xiàn)并手工剔除與本研究無關(guān)、同一篇文章發(fā)表在不同期刊的文獻(xiàn)，如不能確定則通過閱讀全文后確定是否納入。最終共篩選出468 篇文獻(xiàn)，其中，中國知網(wǎng)311 篇，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)75 篇，萬方37 篇，維普45 篇。

1.3 文獻(xiàn)分析

采用 Excell 軟件建立數(shù)據(jù)庫，從文獻(xiàn)研究方向、中醫(yī)辯證分型、中醫(yī)內(nèi)治用藥規(guī)律等方面進(jìn)行量化分析，總結(jié)其特征與規(guī)律。

1.4 文獻(xiàn)規(guī)范原則

依據(jù)《中醫(yī)證候規(guī)范》及《過敏性紫癜中醫(yī)診療指南》(2011中醫(yī)兒科雜志 丁櫻，孫曉旭等)，將兒童過敏性紫癜證型分為：(1)風(fēng)熱傷絡(luò)證；(2)血熱妄行證；(3)濕熱痹阻證；(4)陰虛火旺證；(5)氣不攝血證；(6)風(fēng)熱挾瘀證；(7)血熱挾瘀證；(8)陰虛挾瘀；(9)氣陰兩虛挾瘀。對于意義相近而名稱不同的證候進(jìn)行證型規(guī)范：如熱毒瘀滯、瘀熱互結(jié)、瘀熱傷絡(luò)、血熱血瘀統(tǒng)稱血熱挾瘀；脾虛濕熱、濕熱痰阻、濕毒內(nèi)蘊(yùn)、濕熱內(nèi)盛、濕熱阻滯、濕熱蘊(yùn)阻統(tǒng)稱為濕熱痹阻；氣虛血瘀、脾腎氣虛、脾不統(tǒng)血統(tǒng)稱氣不攝血。風(fēng)熱犯表、風(fēng)熱傷絡(luò)統(tǒng)稱為風(fēng)熱傷絡(luò)。胃腸積熱、毒熱迫血統(tǒng)稱血熱妄行。陰虛內(nèi)熱統(tǒng)稱為陰虛火旺。陰虛血瘀統(tǒng)稱為陰虛挾瘀。對方劑配伍應(yīng)用中的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范：苦桔梗、桔梗統(tǒng)一為桔梗，葦根統(tǒng)一為蘆根，生地統(tǒng)一為生地黃，生石膏統(tǒng)一為石膏，山萸肉統(tǒng)一為山茱萸，干山藥、淮山統(tǒng)一為山藥，旱蓮草統(tǒng)一為墨旱蓮，鹽知母統(tǒng)一為知母，丹皮統(tǒng)一為牡丹皮，生側(cè)柏統(tǒng)一為側(cè)柏葉，三七粉統(tǒng)一為三七，制大黃、熟大黃、生大黃統(tǒng)一為大黃，炙黃芪、生黃芪統(tǒng)一為黃芪，炒黨參統(tǒng)一為黨參，焦白術(shù)、麩炒白術(shù)、炒白術(shù)統(tǒng)一為白術(shù)，元胡索、元胡統(tǒng)一為延胡索，苡仁、薏米統(tǒng)一為薏苡仁，蟬衣統(tǒng)一為蟬蛻，雙花、二花、銀花統(tǒng)一為金銀花，二花藤、銀花藤統(tǒng)一為忍冬藤；制首烏統(tǒng)一為何首烏，清半夏、法半夏、京半夏統(tǒng)一為半夏，元參統(tǒng)一為玄參，云苓統(tǒng)一為茯苓，漢防己、粉防己統(tǒng)一為防己，紅條紫草、紫草根統(tǒng)一為紫草，花粉統(tǒng)一為天花粉，槐米統(tǒng)一為槐花。

2 結(jié)果與分析

2.1 歷年發(fā)表文獻(xiàn)的數(shù)量

468 篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排出標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)按不同發(fā)表年代進(jìn)行歸類，其結(jié)果見表1。

表1 歷年發(fā)表的中醫(yī)兒童過敏性紫癜文獻(xiàn)數(shù)量匯總表

2.2 研究方向及基金資助情況

兒童過敏性紫癜主要分為混合型、腎型、腹型、皮膚型和關(guān)節(jié)型，文獻(xiàn)數(shù)量分別為307 篇、131 篇、17 篇、10 篇、3 篇，其文獻(xiàn)數(shù)量及資金支持具體見表2。

表2 文獻(xiàn)研究方向及基金支持情況

2.3 中醫(yī)證型分布規(guī)律

根據(jù)中醫(yī)證型出現(xiàn)頻率，排序如下：

表3 中醫(yī)證型分布情況

2.4 用藥頻率分布規(guī)律

中醫(yī)采用辨證論治，根據(jù)不同證候采用不同中藥配伍，涉及方劑配伍應(yīng)用的共326 篇，總計(jì)229 種單味藥，根據(jù)出現(xiàn)頻率，排名前20 的藥物組成如下：

表4 單味藥使用情況

3 討論

紫癜是小兒常見病、疑難病之一，隨著發(fā)病率的逐年升高，社會大眾已不滿足單一的西醫(yī)治療，近年來，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療本病，取得較好的臨床療效，本文通過文獻(xiàn)計(jì)量方法研究文獻(xiàn)變化的規(guī)律、信息分布狀態(tài)及數(shù)量的關(guān)系，進(jìn)而揭示文獻(xiàn)研究的熱點(diǎn)和發(fā)展的方向以及某些特征和規(guī)律，得出以下結(jié)論：

3.1文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量總體呈上升趨勢，2020 年收錄并符合本研究的文獻(xiàn)數(shù)量為8 篇，可能與僅收錄上半年的文獻(xiàn)有關(guān)，此外，2017-2019 年，文獻(xiàn)發(fā)布數(shù)量逐年下降，側(cè)面反映出研究熱度有所減退。

3.2文獻(xiàn)研究方向以混合型和腎型為主。據(jù)相關(guān)研究指出，兒童過敏性紫癜中，20%～55%的患兒可發(fā)生腎臟損害，過敏性紫癜腎炎為兒科臨床疑難疾病之一，大多數(shù)患兒經(jīng)治療后預(yù)后良好，但仍有部分患兒會有持續(xù)性腎病表現(xiàn)，乃至于發(fā)展到腎衰竭，因此過敏性紫癜腎炎更受關(guān)注。中醫(yī)學(xué)究其病因，認(rèn)為本病屬熱，葉天士云：“小孩體屬純陽，所患熱病最多”，《古今醫(yī)統(tǒng)大全·發(fā)斑》云：“小兒發(fā)斑有二：有溫毒發(fā)斑，有胃爛發(fā)斑”?？芍獌和蚧馃嶂w又感乖戾之氣而發(fā)病。常克老師提出治療該病之大法：“開啟起病之源，阻斷病進(jìn)之惡，安撫未病之地”，其治之之法，宜：“有攻有補(bǔ)，有外有內(nèi)，有溫有清，有托有斂，有開有合，有汗有下”。具體治法如下：(1)過敏性紫癜初起伴腎臟損害，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中：“因其輕而揚(yáng)之”及“平治于權(quán)衡，開鬼門，潔凈府”為治療原則，治以疏風(fēng)宣肺，以越婢湯合麻黃連翹赤小豆湯加減，發(fā)越上焦水氣及表衛(wèi)濕郁。(2)過敏性紫癜腎炎發(fā)展極期，熱毒竄腎、毒瘀腎脈，遵循《素問·至真要大論》中“熱者寒之”原則，治以清熱涼血，以?？死蠋熥詳M之普清湯加減清熱涼血，或靑壯之人，以消蛋湯加味解毒化瘀(普清湯方藥組成：金銀花、連翹、大青葉、蒲公英、桑白皮、地骨皮、柴胡、黃芩、梔子、知母、淡竹葉、蘆根；消蛋湯方藥組成：劉寄奴、黃藥子、半枝蓮、喜樹果)。(3)疾病發(fā)展進(jìn)程中，常兼見濕熱痹阻，《臨證指南醫(yī)案》中：“濕熱無形，入肺乘脾，布散三焦”，濕熱之病，自上而下，最終邪留下焦，遵“權(quán)衡之法”，以木賊宣痹湯加減清熱利濕、宣痹通腎。(4)無論是實(shí)證所致迫血妄行，還是虛證所致血不歸經(jīng)，所謂“離經(jīng)之血是為瘀”，均為瘀血之證，治以純淤湯活血化瘀、破血消癥，或以逐瘀丸方破血消瘀、解痙搜風(fēng)(純淤湯方藥組成：桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、益母草。腎脈瘀阻，治療過程中，應(yīng)兼顧通經(jīng)活絡(luò)，加用伸筋草、舒筋草、豨薟草、老鸛草等藥)。(5)“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎病日久，腎失封藏，腎精下泄，以六味地黃丸培元固腎、封藏駐精。(6)過敏性紫癜因其病程長，極易復(fù)發(fā)，更需重視其后期調(diào)理，因其常見氣血陰陽俱虛、腎脾肺肝同損、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，治以扶正祛邪、調(diào)整內(nèi)外，方選雙藥湯陰陽雙補(bǔ)、濕熱瘀毒同去(雙藥湯藥物組成：麥冬、天冬、生地黃、熟地黃、白芍、赤芍、蒼術(shù)、白術(shù)、黃芪、黃精、南沙參、北沙參、女貞子、墨旱蓮)。

3.3文獻(xiàn)研究中，中醫(yī)證型分布以血熱挾瘀證為主。其臨床表現(xiàn)為：皮膚出血如針點(diǎn)，碰撞后易出血，皮下紫斑如葡萄，或見鼻衄、齒衄、尿血、便血等，甚則出現(xiàn)顱內(nèi)出血，舌紅苔黃或舌質(zhì)紫或質(zhì)老或見瘀斑瘀點(diǎn)，病位在營血，多由邪熱內(nèi)竄營分，煎熬營陰，血液黏滯而成瘀，或邪熱壅盛，阻滯氣機(jī)，致營陰血液不尋常道而聚積成瘀?！读驐l辨》“斑為陽明熱毒，點(diǎn)大而色鮮；疹為太陰風(fēng)熱，點(diǎn)細(xì)而色紅”，可知斑由陽明熱毒迫于血分，治宜清胃泄熱，方選涼血化斑湯，疹由太陰風(fēng)熱內(nèi)竄血絡(luò)，治宜宣肺達(dá)邪，清營透疹，方選銀翹散合犀角地黃湯加減。

3.4用藥頻率分布中，出現(xiàn)頻率排名前20 的藥味中生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草、水牛角清熱涼血，白茅根、小薊、茜草涼血、化瘀止血，連翹、金銀花清熱解毒，黃芩為清熱燥，防風(fēng)發(fā)散風(fēng)寒，蟬蛻發(fā)散風(fēng)熱，黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣，墨旱蓮補(bǔ)陰，當(dāng)歸補(bǔ)血。由此可初窺“止、消、寧、補(bǔ)”之血證大法。茯苓一味，健脾利水滲濕，?？死蠋熣J(rèn)為在疾病治療過程中加用利濕藥，通利小便，使邪熱外走，療效更佳。

綜上，兒童過敏性紫癜中，腎型過敏性紫癜更受臨床及科學(xué)研究重視，所涉及證型中醫(yī)血熱挾瘀為主，組方中以生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草等單味藥為主，因此，臨床治療中，需重視腎臟在疾病發(fā)展過程中的損害，可以辯證論治為基礎(chǔ)，側(cè)重清熱涼血方藥的使用。