敘事護(hù)理學(xué)理論構(gòu)建在AECOPD患者中的應(yīng)用

李 慧，武漢忠,陳 平

(東臺市人民醫(yī)院 江蘇東臺224200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)中常見的肺部慢性疾病，患者肺功能隨著該病的反復(fù)發(fā)作呈進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和勞動能力，且該病發(fā)病率和病死率較高[1]。COPD若治療不及時會使病情發(fā)展成為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)，患者呼吸道癥狀短期內(nèi)出現(xiàn)急性惡化，是導(dǎo)致COPD患者死亡的重要原因[2]。目前，臨床上尚無可治愈AECOPD的方法，藥物等治療只能緩解癥狀，降低病死率，且多數(shù)患者缺乏關(guān)于AECOPD科學(xué)專業(yè)的護(hù)理知識，病情的反復(fù)發(fā)作不僅會導(dǎo)致其呼吸功能受損，還會增加患者心理壓力影響其疾病應(yīng)對方式[3]。因此，需探索如何延緩疾病進(jìn)展而減少AECOPD再發(fā)。敘事護(hù)理學(xué)通過故事敘說以引導(dǎo)患者表達(dá)思想、宣泄情感，并幫助患者重構(gòu)生活、疾病故事意義，使其能客觀地看待所面對的問題，進(jìn)而激發(fā)其主觀能動性，結(jié)合敘事過程中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理要點有利于護(hù)理干預(yù)的實踐[4]。本研究主要探討敘事護(hù)理學(xué)理論構(gòu)建在AECOPD患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月1日～2019年12月1日我院收治的AECOPD患者120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《COPD診斷指南》中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②意識清楚有一定的表達(dá)能力者；③知情且愿意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肺結(jié)核、哮喘、肺氣腫等其他肺部疾病者；②存在嚴(yán)重高血壓、重癥糖尿病及心肝腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③有精神障礙、意識不清者；④伴惡性腫瘤者；⑤參與過其他語言干預(yù)類研究者。按入院時間順序編號后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組61例和對照組59例。干預(yù)組男41例、女20例，年齡(67.15±6.25)歲；病程(14.87±4.68)年；近1年急性加重次數(shù)(3.27±1.53)次；受教育程度：初中及以下29例，高中或中專23例，大專及以上9例。對照組男40例、女19例，年齡(66.84±6.84)歲；病程(14.55±4.73)年；近1年急性加重次數(shù)(3.24±1.65)次；受教育程度：初中及以下27例，高中或中專24例，大專及以上8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，主要包括住院期間生命體征監(jiān)測、AECOPD可防可治健康教育、飲食和用藥指導(dǎo)、有效呼吸方法、出院指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上構(gòu)建敘事護(hù)理學(xué)理論進(jìn)行干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①成立敘事護(hù)理學(xué)理論小組：主要成員為呼吸科副主任醫(yī)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師3名、心理咨詢師1名和COPD健康管理專家1名。其中醫(yī)師主要負(fù)責(zé)告知患者目前治療與護(hù)理要點，并簡單講解AECOPD防控知識，以提高患者信任度；主管護(hù)師負(fù)責(zé)組織組員學(xué)習(xí)敘事護(hù)理學(xué)理論知識及應(yīng)用技巧等，和組員討論制定具體敘事護(hù)理計劃并跟進(jìn)實施；護(hù)師負(fù)責(zé)配合主管護(hù)師確保護(hù)理計劃順利進(jìn)行及相關(guān)量表評估，心理咨詢師和健康管理專家負(fù)責(zé)為理論構(gòu)建提供專業(yè)指導(dǎo)意見。②確定干預(yù)實施時間：患者住院期間共干預(yù)4次，第1次為入院24 h內(nèi)，每3 d進(jìn)行1次，每次時間為30～45 min，需避開患者集中接受常規(guī)治療高峰期，溝通過程中應(yīng)遵從患者真實感受并做好敘事記錄；出院后共干預(yù)3次，第1次為出院1周后，第2次為出院3周后，第3次為出院2個月后，以電話咨詢、微信交流方式開展，每次時間為15～30 min，評估患者居家護(hù)理情況并做好記錄。③干預(yù)步驟：a.與患者建立聯(lián)系?；颊呷朐?4 h內(nèi)與患者及家屬進(jìn)行初步溝通，主要了解患者的文化背景、生活飲食習(xí)慣、費用承擔(dān)能力、用藥及呼吸功能鍛煉等，并邀請患者或家屬加入AECOPD護(hù)理微信交流群，群昵稱需更改為姓名+電話的格式。同時，醫(yī)師掌握患者具體病情后，向其講解治療方案的可行性及AECOPD有效防治措施等，以患者提高信心與配合度。b.引導(dǎo)患者敘事。溝通過程中逐步引導(dǎo)患者訴說煩惱，如：“阿姨，我看您這幾天不大愛說話，也很少出去溜達(dá)了，是有什么不開心的事情嗎？可以和我談一談嗎？”“爺爺，我聽您隔壁床的王爺爺說，您最近老是嘆氣，心情不佳，您是在憂心什么嗎？能和我講講具體原因嗎？”“劉阿姨我看您入院后總是悶悶不樂，有什么事您可以講出來，不要總憋在心里，我們幫您分析分析，會努力幫您解決的！”等。認(rèn)真傾聽患者訴說的疾病故事，并給予足夠的支持和尊重，注意在患者訴說過程中勿隨意插話和打斷，更勿判斷對錯，要置身于處境中適時給予回應(yīng)，使患者能很好地宣泄情緒并覺得他們的煩惱和痛苦是能被人理解的而不是無處訴說。c.解構(gòu)和轉(zhuǎn)化：將以上了解到的基礎(chǔ)信息和具體訴說的問題相結(jié)合進(jìn)行逐步解構(gòu)，首先將患者的問題用“它”“大麻煩”或“大雪球”等稱謂代替，使稱謂與問題各自獨立，讓患者可以旁觀者的身份看待這類問題所帶來的影響，之后幫助患者分析這類問題的來源、起因、影響及改變等，如：“它”是怎么出現(xiàn)在您身上的呢？“它”對您的家庭和人際關(guān)系有什么影響或改變呢？等。并對涉及的不按時服藥、不良生活習(xí)慣、呼吸訓(xùn)練不規(guī)范等加以糾正，這種轉(zhuǎn)化可以弱化患者訴說的痛苦，有助于計劃順利進(jìn)行。d.鼓勵面對。引導(dǎo)患者回顧過去“正能量”事件，如自己遇到相似經(jīng)歷是如何克服和解決的，或者給患者講述相似患者知名的閃光事件，交流方式為：“您可以給我們講講您記憶中覺得最自豪的一件事情嗎？”“×××您知道嗎？他和您情況類似，您從他身上有體會到什么嗎？”“您之前遇到大麻煩都是怎樣解決的呢？”等。將這些“正能量”事件代表的積極意義進(jìn)行放大和強(qiáng)化，為患者營造積極向上的氛圍，幫助患者提升其內(nèi)在潛力從而積極面對問題。e.心態(tài)重建：將上述內(nèi)容結(jié)合，并鼓勵患者親屬參與其中，讓患者以積極的心態(tài)一直堅持下去，交流方式為：您希望擺脫這個“它”嗎？“您家人希望您積極配合治療早日康復(fù)，您的意愿呢？”“您以前那么樂觀勇敢，如果您變得像以前一樣，那么愛你的人會不會因此感到開心呢？”等，幫助患者重建希望的心理空間，家庭成員之間促進(jìn)溝通、多表達(dá)情感，共同創(chuàng)造一個友好充滿愛的家庭環(huán)境，有利于患者康復(fù)。并制作AECOPD治療日記本，日記本包括有效呼吸方法訓(xùn)練時間、頻率，服藥依從性、吸入劑、家庭氧療等使用情況，于出院時交到患者或其家屬手中，在進(jìn)行院外干預(yù)時除了解患者恢復(fù)情況外，還需查看AECOPD治療日記本記錄情況。f.反思與改進(jìn)。集中分析敘事記錄過程中存在的問題，做好各自反思工作，不斷改進(jìn)實施計劃使患者更愿意傾訴和改變。

1.3 觀察指標(biāo) ①負(fù)性情緒：干預(yù)前后分別采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)，評估AECOPD患者焦慮、抑郁狀況，總分均為100分，分值越高表明患者情緒狀況越差[6]。②應(yīng)對方式：干預(yù)前后采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)對患者的應(yīng)對方式進(jìn)行評估，問卷有面對、回避和屈服3個維度，各維度得分高低反映患者應(yīng)對疾病的方式[7]。③治療依從性：采用Morisky依從性量表評估兩組配合治療依從性，包括服藥、呼吸訓(xùn)練、飲食習(xí)慣等方面[8]。依從性分為完全依從、部分依從、不依從，依從性(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。④生活質(zhì)量：干預(yù)后采用圣·喬治呼吸問卷(SGQR)對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評定，問卷包括3個方面，分值為0～100分，分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即得分越高表示生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分，

2.2 兩組治療依從性比較 見表2。

表2 兩組治療依從性比較

2.3 兩組干預(yù)前后MCMQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后MCMQ評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后SGQR評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SGQR評分比較(分，

3 討論

COPD屬于終身性疾病，具有較高的發(fā)病率和病死率，是我國慢性病監(jiān)管中的重點之一。目前認(rèn)為，細(xì)菌和病毒感染是導(dǎo)致AECOPD發(fā)生的主要原因，該階段患者氣道和肺組織的炎癥反應(yīng)強(qiáng)于穩(wěn)定期患者，使其呼吸道癥狀急性惡化，機(jī)體各功能逐漸衰退，嚴(yán)重影響的患者日常生活和生命安全[9]。有研究報道，超過2/5的COPD患者均伴隨不同程度的負(fù)性情緒，而AECOPD患者負(fù)性情緒更重，如不加以重視、及時疏解，不僅會增加患者急性發(fā)作頻率，加重病情，還易產(chǎn)生屈服心理，降低患者生存率[10]。

敘事護(hù)理學(xué)理論構(gòu)建將敘事理論和專業(yè)護(hù)理有機(jī)結(jié)合，使患者的負(fù)性情緒以敘事的方式得以宣泄，并在專業(yè)護(hù)理的引導(dǎo)下重拾信心面對疾病，更好地促進(jìn)其康復(fù)。已有研究表明，基于敘事護(hù)理理論能改善手術(shù)患者負(fù)性情緒并縮短病程[11]。本研究將敘事護(hù)理學(xué)理論構(gòu)建應(yīng)用于AECOPD患者中，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者負(fù)性情緒得到有效改善，更加積極面對疾病，治療依從性和生活質(zhì)量得到提高。分析原因為本研究針對AECOPD患者成立了專業(yè)的敘事護(hù)理學(xué)理論小組，成員經(jīng)過培訓(xùn)各司其職又相互配合，保證了敘事計劃可以順利開展，通過確定干預(yù)實施時間可以使計劃有序進(jìn)行。首先是與患者建立聯(lián)系，患者入院后，通過初步溝通掌握了患者相關(guān)信息和具體病情，同時醫(yī)生的講解提高了患者治療信心與配合度，為后續(xù)引導(dǎo)患者敘事提供支持；大多數(shù)慢性病患者都有傾訴心理壓力的傾向。本研究通過引導(dǎo)患者敘事的方式使患者的疾病故事得以輸出，并給予足夠的支持和尊重，不僅可以減輕生理上的痛苦，還可緩和心理陰霾，有助于患者產(chǎn)生積極向上的動力，進(jìn)而提高治療依從性[12]；將患者的問題進(jìn)行解構(gòu)和轉(zhuǎn)化，使其可以客觀看待這類問題所帶來的影響，弱化了患者訴說的痛苦使其更愿意傾訴，對糾正其不按時服藥等不利于病情好轉(zhuǎn)的行為更易接受；通過引導(dǎo)患者回顧過去“正能量”事件，并將積極意義進(jìn)行放大和強(qiáng)化，為患者營造一種積極向上的氛圍，可以幫助患者提升其內(nèi)在潛力，從而積極面對疾病[13]；為讓患者以積極心態(tài)一直堅持下去，本研究鼓勵患者親屬參與其中，基于家人的支持與期待，幫助患者重建希望的心理空間，同時通過AECOPD治療日記本加強(qiáng)了對患者出院后的管理，進(jìn)一步提高其治療依從性，有利于患者呼吸功能的恢復(fù)，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量[14]。此外，本研究注重反思與改進(jìn)，不斷優(yōu)化實施計劃以更好地幫助患者康復(fù)。