低齡患兒口咽喉部燙傷并發(fā)缺氧窒息的集束化護理體會

張玲玲，鄭瑞平，張曉艷

(山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 山東濟南250021)

集束化護理是由美國健康研究所首先提出的，它是將分散的護理措施系統(tǒng)化，從而改善患者最終結局的結構化方法，它將“指南”中能改善患者結局的多個元素組合在一起，形成一個集束，通過集束的實施比單獨元素的執(zhí)行更能改善患者的最終結局[1-2]。吸入性損傷臨床較為常見，但誤飲開水致呼吸道燙傷極為罕見，尤其是嬰幼兒。嬰幼兒咽喉氣道狹小，組織疏松，吸入性損傷后易發(fā)生水腫和急性咽喉炎，導致呼吸道梗阻，尤其是24 h內，且水腫后插管難度極大，如果對此認識不足，搶救不及時極易導致窒息后死亡[3-4]。小兒燒傷患者自身具備發(fā)病急、病情變化快的特點，一直是燒傷救治及護理中的難點[5]。相關文獻表明，燒傷臨床護理中的一些問題可以通過集束化護理策略解決[6]。我科于2019年11月14日收治1例僅出生4個月的口腔咽喉部燙傷并缺氧窒息患兒，該患兒年齡小，口腔咽喉燙傷程度重，也是我科近10年收治的唯一1例，經全力搶救，成功治愈。對此罕見案例，針對患兒低齡和上呼吸道灼傷的特點，運用集束化護理策略進行干預，效果良好，得到醫(yī)生及家屬認可?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患兒女，出生4個月(雙胞胎)，誤被喂入開水12 h后趕至我院急診就診，給予留院觀察及氧氣吸入，8 h后患兒突然出現(xiàn)面色發(fā)紺，立即于我科燒傷ICU進行搶救，以“口腔咽喉部燙傷并缺氧窒息”于2019年11月14日入住我科。入院當日患兒心率快(160～184次/min)，血氧飽和度低(最低時70%)，咽喉部水腫明顯且伴有壞死脫落黏膜，部分氣道阻塞，呼吸急促伴窒息，血糖低，抽搐，血氣分析示：動脈血氧分壓(PaO2)53 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)32.2 mm Hg，總蛋白43.4 g/L，白蛋白32.1 g/L，C反應蛋白27.48 mg/L，葡萄糖1.05 mmol/L。聯(lián)系麻醉科緊急經口氣管插管，行呼吸機輔助呼吸，建立靜脈通路，頭孢替安抗生素抗感染，營養(yǎng)支持，對癥用藥治療(10%葡萄糖、地西泮靜脈注射、力月西泵入、甘露醇)，集束化護理小組制定護理計劃，專人護理，嚴密監(jiān)測各項生命體征，相關科室會診。入院后2～4 d：患兒體溫36.4～38.7 ℃，心率114～151次/min，血氧飽和度99%～100%，呼吸音粗。給予呼吸機輔助呼吸，繼續(xù)使用頭孢替安，甲強龍消除咽喉部水腫，力月西鎮(zhèn)靜，甘露醇，鼠神經生長因子；置入鼻飼管(母乳及牛奶)行營養(yǎng)支持，根據醫(yī)囑及患兒臨床表現(xiàn)循序漸進調整相關藥物劑量及頻次，執(zhí)行人工氣道護理規(guī)范。入院后5～8 d:患兒體溫37～38.8 ℃，心率119～152次/min，血氧飽和度98%～100%，雙肺聞及痰鳴音。頭孢替安更改為頭孢曲松，增加霧化吸入，加強氣道管理，余之同前。入院后9 d：全麻下行口腔及咽喉部探查加壞死組織清除術，咽喉部表現(xiàn)較入院時明顯減輕。入院后10 d：體溫36.6～37.7 ℃，心率115～140次/min，血氧飽和度96%～100%，雙肺痰鳴音較前減輕，拔除氣管插管，血氧飽和度維持在正常水平，余之治療護理同前。入院后13 d：患兒生命體征平穩(wěn)，雙肺痰鳴音消失，轉出ICU，轉往燒傷二病區(qū)普通護理單元。入院后18 d：能自行進食母乳和牛奶，胃管拔除。入院后21 d生命體征平穩(wěn)，電子喉鏡檢查無異常，治愈出院。

2 護理措施

2.1 實施集束化護理方案 成立集束化護理方案實施小組，培訓、指導和管理集束化護理措施的落實。在護士長的領導下，由急危重癥?？谱o士、營養(yǎng)?？谱o士、VTE護士、院感護士、疼痛護士、管道護士、心理護士組成。

2.2 健康評估 入院后通過快速的觀察與思考，根據患兒的陽性檢查結果，集束化小組綜合分析該患兒目前主要存在以下護理問題。①窒息的危險:首先患兒口腔咽喉部燙傷，血氧飽和度低，心率快，嬰幼兒咽喉部黏膜水腫僅1 mm時，即可使通氣面積減少65%[4]，所以目前患兒首要的護理問題是有窒息的危險。②清理呼吸道無效與感染的危險：患兒4個月，年齡小，口咽喉及下呼吸道分泌物及黏膜脫落物不易自行咳出；燙傷部位特殊，護理難度大，年齡小，感染風險高。③營養(yǎng)失調：患兒口咽部燙傷，無法進食，喂養(yǎng)困難，NRS-2002評分為3分，有營養(yǎng)不良的風險。④家屬受教育程度低，存在知識缺乏。

2.3 具體護理措施 確定護理問題后，運用集束化護理干預理論在患兒急救及轉歸期間重點做好以下護理措施。①人工氣道呼吸道管理，預防呼吸機相關性肺炎發(fā)生：a.緊急插管預防窒息。入院后立即協(xié)助麻醉醫(yī)生進行緊急經口插管，以改善通氣情況，緩解呼吸困難，為搶救患兒贏得時間。b.密切關注插管位置，防止脫出。患兒4個月，依從性差，唾液分泌多，吸吮動作強，氣管插管難固定，因此在合理應用鎮(zhèn)靜藥的基礎上，嚴密觀察病情變化，專人護理，每班檢查氣管導管深度和外露長度及氣囊壓力監(jiān)測，維持氣囊壓力在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，避免導管移位[2，7]。c.及時清理分泌物，防止阻塞氣道及感染。應用霧化吸入、呼吸機加溫濕化器進行有效濕化，防止痰痂形成，阻塞氣道；患兒痰量多，雙肺痰鳴音明顯，濕化后配合胸部叩擊等胸部物理治療，促進分泌物排出；按需吸痰，選擇型號為10號的吸痰管，調節(jié)吸痰負壓在13.3～26.6 kPa，采用正確的手法，及時清除氣道分泌物；兩人配合做好患兒口腔護理，口腔及咽喉部噴(貝復濟)重組牛堿性成纖維生長因子外用溶液2次/d，以促進口腔及咽喉部創(chuàng)面盡快恢復[7]。每日對患兒進行評估，盡早拔管，縮短插管天數(shù)[8-9]。d.保持病室環(huán)境溫度，嚴格手衛(wèi)生，防止院感發(fā)生。保持病室空氣清潔，溫濕度適宜?；純喝胱齻鸌CU，冬季病室溫度30～32 ℃，濕度40%～50%?；純旱妄g，燙傷部位特殊，嚴格按照院感要求執(zhí)行手衛(wèi)生，預防耐藥菌的產生。②用藥護理：密切觀察各種用藥后治療效果及反應。尤其是甘露醇及激素，應密切觀察，嚴格遵醫(yī)囑調整頻次及用量。③營養(yǎng)護理：a.營養(yǎng)風險評估。入院后在營養(yǎng)?？谱o士帶領下首先運用NRS-2002營養(yǎng)風險篩查表對患兒進行風險評估，患兒入院時7 kg，前白蛋白77.1 mg/L，白蛋白32.1 g/L，口咽部燙傷，無法進食，喂養(yǎng)困難，NRS-2002評分為3分，有營養(yǎng)不良風險，匯報醫(yī)生，一起制定營養(yǎng)支持計劃對患兒行營養(yǎng)護理。b.腸內腸外營養(yǎng)支持。置入鼻飼管行腸內營養(yǎng)支持，每2～3 h鼻飼母乳30～60 ml，水10～20 ml，循序漸進逐漸增加用量，同時輔助腸外營養(yǎng)。c.防止相關并發(fā)癥發(fā)生。鼻飼母乳時現(xiàn)用現(xiàn)擠，保持溫度及推注速度，鼻飼前后嚴格手衛(wèi)生，密切觀察有無腹瀉等腸內營養(yǎng)常見并發(fā)癥發(fā)生；抬高床頭30°～45°， 喂養(yǎng)時以防營養(yǎng)液反流和誤吸；加強觀察，若患兒突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液，應懷疑有營養(yǎng)管移位并致誤吸的可能，應刺激患兒咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要時經鼻導管或氣管鏡清除誤吸物；及時估計胃內殘留量，每隔4～6 h回抽胃液，胃潴留>150 ml應暫停鼻飼或減慢鼻飼速度；患兒年齡小，依從性差，妥善固定營養(yǎng)管，將營養(yǎng)管雙重固定于鼻尖與面頰部，每班嚴格交接，防止脫出，輸注前確認導管的位置[2]；避免黏膜和皮膚的損傷，每日更換鼻貼，并用油膏涂擦拭鼻腔黏膜，防止局部黏膜長期受壓[1]；隨時觀察口腔黏膜恢復情況，決定是否拔除胃管，改為口腔正常進食[5]。d.營養(yǎng)評價。實施1周后復查營養(yǎng)風險，進行營養(yǎng)治療效果監(jiān)測與評價，直至患兒出院。④健康教育：a.制定心理疏導及育兒知識計劃?；純杭彝ソ洕щy，家屬受教育程度低，父母生育三孩，該患兒為雙胞胎之一，思想負擔重，雖已生育三孩，但育兒經驗知識匱乏，由專業(yè)心理護士制定心理疏導及育兒知識計劃，為患兒父母提供心理支持[10]。b.普及燙傷預防知識。各班護士盡心盡責地向家屬講解有關疾病知識，用愛去護理患兒，使家屬重拾信心。c.出院及家庭康復指導。告知家屬出院門診復查，繼續(xù)給予家屬有關指導，重點在于出院后的營養(yǎng)支持，通過微信聯(lián)系患兒母親，指導其循序漸進喂養(yǎng)。

3 護理評價

3.1 呼吸機相關性肺炎的發(fā)生情況 氣管插管期間無呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，帶管10 d后拔除。

3.2 住院期間體溫及C反應蛋白的變化 患兒入院后體溫最高達39.2 ℃，經過積極治療，患兒體溫逐漸恢復正常。C反應蛋白由入院時的27.48 mg/L逐漸降至正常。

3.3 患兒咽喉部轉歸情況 患兒入院時行纖維支氣管鏡鏡檢查提示咽喉部紅腫明顯，滲出物較多，可見壞死黏膜附著。治療8 d后復查纖維支氣管鏡鏡，患兒咽喉部紅腫減輕，各解剖結構清晰，無滲出物及壞死組織附著，治療21 d后電子喉鏡復查無異常，患兒出院。

3.4 患兒口腔創(chuàng)面轉歸情況 患兒入院后5 d可見口腔內部創(chuàng)面大量黃白色壞死組織附著，部分可見肉芽組織，口周少量壞死組織附著，大部分創(chuàng)面已愈合。入院后21 d患兒好轉出院，可見口腔部創(chuàng)面大部分愈合良好，僅硬腭正中一小創(chuàng)面未愈合，創(chuàng)面基底肉芽組織清潔、紅潤，周圍可見爬行組織，口周創(chuàng)面已愈合。

3.5 營養(yǎng)管理有效 患兒白蛋白由剛入院時的32.1 g/L，至出院前升至43.1 g/L，12月2日口腔咽喉部創(chuàng)面基本愈合，能自行進食母乳和牛奶，給予拔除胃管。出院后繼續(xù)進行營養(yǎng)指導，患兒由剛出院時每次自行用奶瓶吸吮60 ml奶粉，3～4次/d，到17日每次自行用奶瓶吸吮180 ml，5～6次/d，1個月后患兒由入院時體重7 kg增至9 kg。

4 討論

此罕見病例搶救治療過程中綜合運用集束化護理干預，最終患者治療成功，預后良好，在監(jiān)護室治療13 d轉往燒傷普通護理單元，住院21 d治愈出院且繼續(xù)進行回訪，患兒身體狀況良好。

集束化護理是將“循證醫(yī)學”的理念引入到患者日常的床旁護理中。循證性、完整性和可操作性是集束化的顯著特征，集束化護理不再是關注單一護理措施的執(zhí)行，而是形成了“方案制訂—實施過程—信息反饋—措施調整”的環(huán)路調節(jié)模式，從而有利于臨床護理質量的持續(xù)改進[1，8，11-12]。小兒口腔-咽腔-喉腔高溫熱液燙傷的主要癥狀是吸氣性呼吸困難，漸進性加重，最后出現(xiàn)喉梗阻癥狀[13]。該例患兒年僅4個月，運用集束化護理干預在早期咽喉腫脹時期及時建立人工氣道，改善通氣功能是關鍵；嚴格執(zhí)行呼吸道管理規(guī)范：要求嚴格交接班制度，高度責任心、細心，防止脫管，兩人配合做好患兒口腔護理，以促進口腔及咽喉創(chuàng)面盡快修復[14]；加強抗菌抗感染治療，預防繼發(fā)感染；置鼻飼管加強營養(yǎng)支持、進行規(guī)范的營養(yǎng)管理等是促進患兒預后的核心[13]；患兒家屬條件有限，知識匱乏，向家屬普及燙傷及育兒知識，做好出院指導，延伸家庭康復指導，完全體現(xiàn)集束化護理干預優(yōu)勢。

總之，此小兒咽喉熱液燙傷并發(fā)缺氧窒息病例警示我們每個人提高認識，以防認識不足導致的窒息死亡；只要我們穩(wěn)妥處理，積極搶救，加之專業(yè)的集束化護理干預，患者可治療成功，預后良好[13]。在我國，集束化護理起步較晚，與國外存在一定差距，國內大多研究集中于預防和控制感染方面[15]。此例運用集束化護理干預的成功也為以后護理類似患者提供了寶貴經驗。