4R危機(jī)管理理念在膿毒癥患者持續(xù)性血液凈化護(hù)理中的應(yīng)用

梁偉玲，葉燕紅，王美力

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528500)

膿毒癥是一種因感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，惡化速度極快，病死率較高，常見(jiàn)于外科大型手術(shù)或嚴(yán)重性創(chuàng)傷的并發(fā)癥[1]。引發(fā)膿毒癥的主要原因?yàn)椴≡⑸锏母腥?，同時(shí)嚴(yán)重的基礎(chǔ)類疾病、免疫力低、病房環(huán)境、創(chuàng)傷性治療等也同樣會(huì)引發(fā)膿毒癥[2]。目前，針對(duì)膿毒癥的治療以持續(xù)性血液凈化為主，其治療原理為通過(guò)吸附、彌散、對(duì)流3種機(jī)制清除患者血液中的不良活性物質(zhì)及循環(huán)中的抗炎和促炎介質(zhì)等，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)降低患者體內(nèi)毒素、改善內(nèi)環(huán)境和促進(jìn)預(yù)后的目的[3]。但持續(xù)性血液凈化也有一定的不足，如操作多具有創(chuàng)傷性，當(dāng)操作較為頻繁時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中會(huì)大大提高患者的感染率[4]。因此，為膿毒癥患者提供系統(tǒng)且具有預(yù)示性的管理方案顯得尤為重要。4R危機(jī)管理理念作為近些年來(lái)臨床護(hù)理中應(yīng)用較多的風(fēng)險(xiǎn)管理手段，主要包括縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4個(gè)階段，可有效幫助患者避開(kāi)高危因素，更好地為ICU膿毒癥患者提供安全保障[5]。因此，本研究以ICU膿毒癥患者為研究對(duì)象，探討4R危機(jī)管理理念在膿毒癥患者持續(xù)性血液凈化護(hù)理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年6月1日～2020年6月1日我院ICU收治的84例膿毒癥患者采用信封法分為對(duì)照組和觀察組各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為膿毒癥，需進(jìn)行連續(xù)血液凈化治療，臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能異常、有凝血功能障礙、不能配合治療、依從性較差及有合并出血現(xiàn)象者。對(duì)照組男22例、女20例，年齡25～80(55.82±4.53)歲；原發(fā)性疾病類型：闌尾炎手術(shù)12例，脾臟手術(shù)8例，結(jié)腸、直腸手術(shù)12例,胰腺手術(shù)8例，其他2例。觀察組男23 例、女19例，年齡25～80(55.82±4.53)歲；原發(fā)性疾病類型：闌尾炎手術(shù)14例，脾臟手術(shù)6例，結(jié)腸、直腸手術(shù)13例,胰腺手術(shù)6例，其他3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 兩組均給予連續(xù)性血液凈化治療。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，主要內(nèi)容如下。①監(jiān)測(cè)患者生命體征：體溫、脈搏、血壓及心電監(jiān)護(hù)。②維持穩(wěn)定的血液循環(huán)：當(dāng)患者血壓下降時(shí)，要立即采取有效措施進(jìn)行處理，保證血液的穩(wěn)定循環(huán)。③血液凈化過(guò)程中保證血管通路通暢：當(dāng)引流不暢時(shí)，可采用生理鹽水對(duì)濾器和管道進(jìn)行沖洗。④抗凝藥物的使用：在血液凈化過(guò)程中，密切觀察患者口腔、鼻腔、皮膚是否存在出血點(diǎn)，并根據(jù)出血量告知醫(yī)生，調(diào)整抗凝藥物的用量。⑤電解質(zhì)情況：檢測(cè)患者電解質(zhì)的變化情況，當(dāng)出現(xiàn)高血鉀或低血鉀情況時(shí)，及時(shí)調(diào)整置換液以維持電解質(zhì)水平的穩(wěn)定。⑥營(yíng)養(yǎng)支持：在進(jìn)行連續(xù)血液凈化過(guò)程中給予患者充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持。⑦記錄每天的出入量：每天嚴(yán)格記錄患者的尿量、濾除液量、置換液量，注意保證維持其體內(nèi)液體量的平衡。觀察組采用4R危急管理方案進(jìn)行干預(yù)，由ICU護(hù)士長(zhǎng)牽頭組織護(hù)理人員首先查閱文獻(xiàn)了解4R危急管理的含義及具體管理流程等內(nèi)容，提高護(hù)理人員的認(rèn)知水平，小組討論膿毒癥患者護(hù)理所包含的全部?jī)?nèi)容并確定各階段護(hù)理重點(diǎn)，具體內(nèi)容如下。①縮減階段：本階段護(hù)理的主要內(nèi)容包括降低并發(fā)癥發(fā)生的危害性和可能性。具體從以下幾方面進(jìn)行預(yù)防：a.對(duì)膿毒癥管理流程進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化。根據(jù)患者病情制定管理流程，以報(bào)告表形式詳細(xì)記錄患病情況，確保護(hù)理人員可直觀具體地評(píng)估每例患者的病情，并依據(jù)報(bào)告表記錄的內(nèi)容對(duì)患者可能出現(xiàn)的不良情況進(jìn)行判斷，為方便后期護(hù)理工作的順利開(kāi)展，應(yīng)特殊標(biāo)注需重點(diǎn)和優(yōu)先解決的不良情況。對(duì)感染及壓力性損傷流程進(jìn)行全方位評(píng)估和修訂，針對(duì)休克昏迷者、營(yíng)養(yǎng)不良者制定相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并預(yù)先制訂治療前的會(huì)診制度和危急情況應(yīng)對(duì)辦法。為避免出現(xiàn)不良事件，ICU實(shí)施膿毒癥不良事件報(bào)告政策，提倡護(hù)理人員積極報(bào)告高危事件，并適當(dāng)給予報(bào)告者和解決者一定獎(jiǎng)勵(lì)。b.完善膿毒癥護(hù)理內(nèi)容?；颊呷朐汉笸ㄟ^(guò)發(fā)放知識(shí)手冊(cè)等形式提高患者對(duì)該疾病的認(rèn)知水平，臨床醫(yī)生全面評(píng)估患者病情并進(jìn)行詳細(xì)記錄；密切監(jiān)測(cè)患者治療過(guò)程中的血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)立即采取有效措施；患者治療完成后，封閉導(dǎo)管需在無(wú)菌條件下進(jìn)行，并注意封管液的使用劑量及類型；病區(qū)環(huán)境應(yīng)減少人員走動(dòng)，患者施行單人單間或采取隔離措施避免交叉感染。c.科學(xué)安排工作崗位。對(duì)科室所有護(hù)理人員進(jìn)行分組排班，夜班人數(shù)可適當(dāng)增加，保證護(hù)理工作有序進(jìn)行。②預(yù)備階段：該階段護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)能力，主要包含以下幾個(gè)方面：a.提前建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。安排風(fēng)險(xiǎn)排查人員對(duì)護(hù)理工作和并發(fā)癥護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行有效監(jiān)督和排查，針對(duì)有較高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)在床頭特殊標(biāo)記，護(hù)理人員適當(dāng)增加巡視次數(shù)，做好應(yīng)急處理措施預(yù)案，保證會(huì)診可正常進(jìn)行。b.護(hù)理人員培訓(xùn)。通過(guò)定期舉行跟班學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)分享交流會(huì)等形式，不斷提高護(hù)理人員的操作水平和專業(yè)技能，尤其給工作經(jīng)驗(yàn)較少的護(hù)理人員提供深入學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，如參加專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)等。③反應(yīng)階段：本階段護(hù)理重點(diǎn)是確保護(hù)理人員在遇到膿毒癥及并發(fā)癥難題時(shí)，可及時(shí)正確評(píng)估并采取有效措施予以解決。當(dāng)出現(xiàn)緊急情況時(shí)，護(hù)理人員立即告知小組組長(zhǎng)，并對(duì)此次緊急情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別救護(hù)流程進(jìn)行相應(yīng)處理。④恢復(fù)階段：本階段的主要內(nèi)容為膿毒癥問(wèn)題基本控制以后，總結(jié)和分析護(hù)理過(guò)程中積累的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。a.人員的恢復(fù)。并發(fā)癥問(wèn)題處理后，應(yīng)密切關(guān)注護(hù)理人員心理狀態(tài)及情緒變化，不能因護(hù)理人員的失誤而過(guò)分責(zé)罰，避免激化其產(chǎn)生不良情緒，對(duì)后期的護(hù)理工作產(chǎn)生影響。b.系統(tǒng)的恢復(fù)。對(duì)并發(fā)癥產(chǎn)生原因及解決辦法進(jìn)行歸納總結(jié)，詳細(xì)記錄并進(jìn)行備案，也可利用魚(yú)骨圖法分析并發(fā)癥的產(chǎn)生原因及過(guò)程，避免后續(xù)護(hù)理過(guò)程中再發(fā)生類似情況。兩組干預(yù)時(shí)間均為2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①住院時(shí)間。②干預(yù)前后機(jī)械通氣時(shí)間、腹腔壓力及胃腸黏膜pH值：膀胱內(nèi)壓測(cè)定法測(cè)定腹腔壓力，胃管法測(cè)定胃腸黏膜pH值。③干預(yù)前月后疾病嚴(yán)重程度：采用序貫器官功能衰竭[6](SOFA)評(píng)分及急性生理學(xué)與慢性健康狀況[7](APACHEⅡ)評(píng)分比較，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疾病越嚴(yán)重。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括穿刺處出血、下呼吸道感染、體溫驟降、心律失常、低血壓。⑤護(hù)理工作質(zhì)量：自擬護(hù)理工作質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)估，包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防知識(shí)掌握情況、崗位合理性、護(hù)理技能、突發(fā)情況應(yīng)對(duì)能力，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)理工作質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間比較 對(duì)照組住院時(shí)間為(12.76±3.21)d，觀察組住院時(shí)間為(9.27±1.86)d。兩組住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.097，P<0.001)。

2.2 兩組干預(yù)前后機(jī)械通氣時(shí)間、腹腔壓力及胃腸黏膜pH值比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后機(jī)械通氣時(shí)間、腹腔壓力及胃腸黏膜pH值比較

2.3 兩組干預(yù)前后SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

膿毒癥的病理過(guò)程復(fù)雜，病死率較高，其炎癥反應(yīng)具有很高的不確定性，因此,膿毒癥的治療較困難，預(yù)后也較差[8]。

2.5 兩組護(hù)理工作質(zhì)量比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理工作質(zhì)量比較(分，

相關(guān)研究表明，持續(xù)性血液凈化技術(shù)可在一定程度上維持患者臟器功能，避免產(chǎn)生器官功能異常、衰竭等癥狀[9-10]。目前，這一技術(shù)不僅局限于最初的腎臟治療中，在膿毒癥中的治療應(yīng)用也較為普遍。為進(jìn)一步高患者的生存質(zhì)量及改善預(yù)后，我院ICU引進(jìn)4R危機(jī)管理理念，依靠4R危機(jī)管理理念指導(dǎo)膿毒癥在持續(xù)性血液凈化技術(shù)過(guò)程遇到的各種突發(fā)情況，做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防管理工作，提高護(hù)理人員預(yù)防并發(fā)癥情況的警惕意識(shí)，將不良事件發(fā)生率降至最低。

本研究結(jié)果表明，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)后，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，腹腔壓力及胃腔黏膜pH值低于對(duì)照組(P<0.01)。機(jī)械通氣作為膿毒癥患者獲得呼吸支持的重要手段，也具有支持臟器運(yùn)轉(zhuǎn)功能的作用[11]。而 4R危機(jī)管理理念的縮減階段通過(guò)完善膿毒癥護(hù)理內(nèi)容，對(duì)患者的機(jī)械通氣時(shí)間嚴(yán)格把控，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)腹腔壓力及胃腸黏膜pH值，當(dāng)出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)采取有效措施解決，在極大程度上避免了因機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成的肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，也使其身體各項(xiàng)指標(biāo)趨于穩(wěn)定，進(jìn)而縮短了住院時(shí)間。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，觀察組SOFA、APACHEⅡ評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)。推測(cè)4R危機(jī)管理理念在預(yù)備階段建立了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)有可能發(fā)生的并發(fā)癥情況做好應(yīng)急處理措施預(yù)案，護(hù)理人員的護(hù)理重點(diǎn)更加明確，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。持續(xù)性血液凈化技術(shù)具有改善膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、改善癥狀、使患者免疫恢復(fù)平衡等重要作用[12]。4R危機(jī)管理理念以持續(xù)性血液凈化技術(shù)為重點(diǎn)內(nèi)容，減少其操作過(guò)程中的創(chuàng)傷，科學(xué)安排工作崗位，減少病房?jī)?nèi)人員走動(dòng)，避免了血液凈化過(guò)程中造成的感染，進(jìn)而降低了患者其他功能器官異常的發(fā)生，因此健康狀況較好。

本研究結(jié)果表明，觀察組風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防知識(shí)掌握情況、崗位合理性、護(hù)理技能、突發(fā)情況應(yīng)對(duì)能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。提示4R危機(jī)管理理念相輔相成，緊密關(guān)聯(lián)，對(duì)ICU膿毒癥患者實(shí)行全方位監(jiān)測(cè)，各個(gè)階段的工作重點(diǎn)明確，患者健康情況好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率降低，護(hù)理工作質(zhì)量提高，良性循環(huán)得以形成，保證了護(hù)理工作的可持續(xù)性和連續(xù)性，樹(shù)立了良好的護(hù)理典范，因此護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)分較高。