按病種付費與病種成本核算管理分析

陳媛 鄂東醫(yī)療集團市婦幼保健院

引言

公共醫(yī)療費用核算，是社會基層服務(wù)的主要分支，也是醫(yī)院日常經(jīng)營成本管理的主要方面。為實現(xiàn)社會服務(wù)和經(jīng)濟效益之間相互協(xié)調(diào)，除了要結(jié)合公共醫(yī)療管理的基本狀態(tài)，還需要科學(xué)、合理地進(jìn)行成本核算方面的安排與調(diào)節(jié)，以實現(xiàn)社會服務(wù)體系不斷完善的效果。

一、現(xiàn)有單項病種成本核算策略

社會醫(yī)療服務(wù)體系的不斷完善，不僅提升了社會服務(wù)品質(zhì)，還優(yōu)化了資本管理結(jié)構(gòu)。積極應(yīng)對國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)中存在的亂收費現(xiàn)象，做好疾病治療費用的監(jiān)管工作，是創(chuàng)建良好社會環(huán)境的主導(dǎo)性條件[1]。結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)有單項病種管理情況，將實際運用中的單相病種成本核算策略概括為：① 目標(biāo)成本法。即，按照醫(yī)院日常經(jīng)營中相關(guān)資源的投入成本核算標(biāo)準(zhǔn)，通過醫(yī)療收費、財務(wù)補助等行為進(jìn)行補償管理。② 成本鏈控制法。即，按照醫(yī)院日常經(jīng)營中的成本情況，適當(dāng)?shù)亻_展各項操作與管理成本條件的管控，以實現(xiàn)控制醫(yī)院成本管理的目標(biāo)。③ 臨床應(yīng)用應(yīng)用成本核算法。即，依據(jù)醫(yī)院臨床患者治療基本情況，開展的治療費用成本核算費用管理。④ 實際應(yīng)用法。即，依據(jù)醫(yī)院各個科室部分的成本耗費情況，展開成本核算因素的科學(xué)化管理。此方式社會推廣性較強，實際應(yīng)用范圍也最廣。比如，按照病區(qū)、藥品、醫(yī)療項目、手術(shù)麻醉、醫(yī)療風(fēng)險管理等方面進(jìn)行成本核算。

二、當(dāng)前按病種付費與病種成本核算管理問題

從國內(nèi)按病種付費成本核算工作具體實施過程中，雖然已經(jīng)取得了對應(yīng)性工作成績。但其工作中依然存在著諸多問題，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)資料將其歸納為：

（一）綜合病種費用成本高

綜合性病種費用管理法，是指醫(yī)院將患者疾病治療期間的所有費用集中在一起進(jìn)行核算。雖然此種費用核算方式，能夠保障醫(yī)院內(nèi)部資金核算工作便捷性開展，但患者家屬進(jìn)行醫(yī)療報銷時，無法通過個人將費用分離出來[2]。此種狀態(tài)下，如果患者到醫(yī)院開取相關(guān)證明，醫(yī)院部門工作則需要重復(fù)性進(jìn)行對費用重新梳理，工作重復(fù)量較大，反而增加了醫(yī)院經(jīng)營成本。如果患者選擇個人獨立承擔(dān)，也將直接增加患者家庭負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致社會醫(yī)療服務(wù)資源實際應(yīng)用阻力重重。

（二）病種成本核算不規(guī)范

由于國內(nèi)按病種付費成本核算工作，依然處于初級階段，故而，該部分工作具體推行和實施期間，存在著核算管理活動不規(guī)范、缺乏協(xié)調(diào)性等問題。一方面，按病種付費成本核算結(jié)構(gòu)中，部分醫(yī)院存在“區(qū)別對待”的情況。即，醫(yī)療保險報銷部分的支出費用核算較高，而個人支付部分則是“節(jié)約性”核算。由于缺乏規(guī)范合理的按病種付費資金監(jiān)管機制，直接導(dǎo)致了國家公共醫(yī)療部分支出資金的損耗。另一方面，按病種付費項目眾多，醫(yī)院中缺少按病種付費核算復(fù)查部門，容易出現(xiàn)單項費用多核算、重復(fù)核算的問題。對于患者而言，這無疑也是一種按病種付費管理方面的隱患。

（三）缺乏明確引導(dǎo)目標(biāo)

當(dāng)前醫(yī)院進(jìn)行按病種付費管理工作具體實施過程中，要將按病種付費的因素都很好的安排開來，有明確的工作實施目標(biāo)，也是其活動推進(jìn)中不能缺少的構(gòu)成部分。但從當(dāng)前工作實施的具體情況而言，各項工作具體展開時，成本核算管理活動始終按照原有的成本核算管目標(biāo)，進(jìn)行化按病種付費各項費用計算。而實際上，按病種付費除了在分析結(jié)果部分是相同的，核算條件方面均不相同。

（四）病種付費應(yīng)用模式僵化

按病種付費與病種成本核算，是在傳統(tǒng)醫(yī)院經(jīng)營成本管理的狀態(tài)下，開展符合社會整體發(fā)展態(tài)勢的資源管理方式。但它又比混合式病種費用管理方式實現(xiàn)起來更加靈活，也更符合消費者的需求。在實際工作開展過程中，80%的醫(yī)院依然采用傳統(tǒng)的成本核算方式進(jìn)行勘察處理；同時，企業(yè)進(jìn)行按病種付費進(jìn)行成本核算時，完全是按照某種特定的框架進(jìn)行套用。過于注重體系化結(jié)構(gòu)的狀況，雖然能夠保障按病種付費各個部分工作的推進(jìn)，但過于體制化的過程，會增大按病種付費各項費用管理的時間損耗，降低醫(yī)院成本費用管理的品質(zhì)，也增大了醫(yī)患強度，此種按病種付費應(yīng)用結(jié)構(gòu)逐步與社會需求相互脫離的狀況，也會在一定程度上阻礙醫(yī)院成本核算工作的展開。

（五）管理人員創(chuàng)新能力不足

按病種付費與病種成本核算管理工作的實施，始終是醫(yī)院內(nèi)部資源調(diào)整的有效方法。國內(nèi)公共衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)發(fā)展過程中，對技術(shù)人員的能力和知識水平的要求都比較低。隨著國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生組織的發(fā)展水平進(jìn)一步完善，且企業(yè)成本管理的方法不斷地更新，傳統(tǒng)的工作人員能力勘察工作實施層面的要求也在不斷地提升。傳統(tǒng)的人員應(yīng)用結(jié)構(gòu)上，出現(xiàn)為了成本核算管理專業(yè)理論不足，管理人員能力確實等問題。

三、優(yōu)化按病種付費與病種成本核算管理方案

優(yōu)化按病種付費與病種成本核算管理方案可概括為：

（一）單項病種費用成本核算調(diào)節(jié)

結(jié)合當(dāng)前社會醫(yī)療服務(wù)工作的具體需要，醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮按照病種付費的優(yōu)勢，做好各項費用的對應(yīng)調(diào)整，以減少醫(yī)院工作重復(fù)率，降低患者的就醫(yī)壓力。一方面，按照病種付費工作的展開，體現(xiàn)為同一種疾病不同的收費標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，不同種類疾病，應(yīng)形成相同規(guī)范化的管理結(jié)構(gòu)。前者是指同一種疾病治療期間，由于疾病治療程度不同，設(shè)定不同標(biāo)準(zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)。后者是指不同種類的疾病治療付費管理，需按照相同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定。

某醫(yī)院將按病種付費部分進(jìn)行自動管理期間，為適應(yīng)社會整體發(fā)展需要，在單項費用核算方面所給予的管理內(nèi)容分析如下：① 結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療管理制度，實行臨床分析和病種管理時，應(yīng)先形成與醫(yī)院成本核算管理體系相互對應(yīng)的費用管理結(jié)構(gòu)，合理、合法的進(jìn)行綜合性收費和單項收費方面的情況對接。② 按照疾病發(fā)病狀態(tài)、程度不同，將其收費標(biāo)準(zhǔn)切分為初等、中等、高等三個層次，且費用報銷比例，也要跟隨國家社會醫(yī)療報銷百分比對應(yīng)。③ 針對心血管疾病、大病特病、流行性疾病、兒童類等不同種類的疾病收費管理時，也要按照最初的單項收費項目的狀態(tài)持續(xù)性推行。④ 結(jié)合醫(yī)院日常接收患者實際狀況，做好單項疾病治療費用核查與記錄，適當(dāng)進(jìn)行各類心血管疾病治療狀況的記錄和整理，階段性處理醫(yī)院疾病管理實際需求，做好醫(yī)院日常管理條件的對應(yīng)性調(diào)節(jié)。

按病種付費與病種成本核算的管理工作，在我國公共領(lǐng)域中的應(yīng)用還處于初級階段。為適應(yīng)當(dāng)前環(huán)境建設(shè)的實際需要，在該項費用資源初步調(diào)節(jié)的狀態(tài)下，不斷地進(jìn)行調(diào)試和優(yōu)勢，為后續(xù)工作的長效性推進(jìn)提供了基礎(chǔ)。

（二）創(chuàng)建規(guī)范的病種成本核算機制

優(yōu)化國內(nèi)公共醫(yī)療服務(wù)工作，有效解決基礎(chǔ)公共服務(wù)完善，與社會資金運用兩者不相協(xié)調(diào)的問題，應(yīng)從規(guī)范有序進(jìn)行病種成本核算管理規(guī)制方面進(jìn)行調(diào)節(jié)。主要是針對當(dāng)前工作實施的具體情況，在現(xiàn)有公共服務(wù)體系之上，通過外部監(jiān)管模式的優(yōu)化調(diào)整，完善按病種付費和醫(yī)院成本管理的活動開展的實際需求。一方面，按病種付費活動推進(jìn)期間，應(yīng)重視醫(yī)院內(nèi)部費用結(jié)構(gòu)規(guī)劃結(jié)構(gòu)方面的管理，避免以某種“借口”對個人支付和醫(yī)保報銷部分進(jìn)行差別性對待。另一方面，做好日常按病種付費和醫(yī)院成本核算方面的費用管理，在公共服務(wù)活動展開時，將日常工作以項目監(jiān)管等部分結(jié)構(gòu)有序銜接起來，引導(dǎo)按病種付費和醫(yī)院成本核算活動，能夠堅持公開、透明、規(guī)范化的方式推行。

某醫(yī)院在新時期展開按病種付費和成本核算工作安排過程中，為了確保該部分活動能夠協(xié)調(diào)合理的推行下去，醫(yī)院管理部門所給予的相關(guān)方案為：① 注重醫(yī)院日常進(jìn)行按病種付費的項目開發(fā)和管理。一方面，在醫(yī)院成本核算管理制度中，對于醫(yī)療報銷、個人費用的劃分比例，以及成本核算的方式進(jìn)行明確規(guī)定；另一方面，形成在線監(jiān)管機制，做好日常各個科室、各個部門進(jìn)行藥物應(yīng)用，醫(yī)療器械設(shè)備選擇等方面，應(yīng)在基本情況明確的情況下，按病種付費等級式調(diào)配。② 強化醫(yī)院日常成本核算的基本流程與環(huán)節(jié)，在醫(yī)院中設(shè)定一個專門的按病種付費項目核算管理崗位，每日主要負(fù)責(zé)對醫(yī)院中所有資金流動狀況進(jìn)行勘察。比如，患者治療藥費清單審核、日常醫(yī)療設(shè)備購置等方面審核等，這些均是按病種付費管理情況下醫(yī)院成本核算掌控的主要內(nèi)容。

按照醫(yī)院當(dāng)前按病種付費與內(nèi)部成本核算管理工作實施的基本現(xiàn)狀，針對管理結(jié)構(gòu)方面的漏洞，適當(dāng)?shù)亟o予監(jiān)管和調(diào)節(jié)策略，也是醫(yī)院后續(xù)發(fā)展中成本管理的有效方法。

（三）明確病種成本核算引導(dǎo)目標(biāo)

結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院按病種付費的實際狀況，從工作目標(biāo)引導(dǎo)層面給予相應(yīng)調(diào)節(jié)，做好基礎(chǔ)性管理因素方面的勘察和整合，是規(guī)避局部工作實際隱患，不斷進(jìn)行各項生產(chǎn)要素調(diào)節(jié)的有效手段。一方面，醫(yī)院按病種付費工作的展開，應(yīng)在成本核算工作實施的基本點上進(jìn)行掌控。另一方面，從工作實施目標(biāo)開始，不斷進(jìn)行目標(biāo)引導(dǎo)趨向?qū)用娴囊?guī)整處理。

某醫(yī)院在按病種付費下進(jìn)行成本核算內(nèi)容分析過程中，為了確保該部分能夠科學(xué)協(xié)調(diào)的展開，引導(dǎo)目標(biāo)層面的調(diào)整與分析工作，逐步成為醫(yī)院新階段成本核算工作實施的影響條件，且各部分工作實施活動全面展開期間，目標(biāo)層面所給予的系列內(nèi)容設(shè)定方面所給予的要點可概括為：① 按照醫(yī)院日常生產(chǎn)和經(jīng)營的基本情況，做好日常生產(chǎn)因素、醫(yī)療管理設(shè)備以及日常各項生產(chǎn)因素方面的規(guī)劃。② 無論是短期性疾病治療，還是長遠(yuǎn)的生產(chǎn)條件界定上，關(guān)于生產(chǎn)因素方面的管控調(diào)節(jié)，都需要適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行調(diào)節(jié)和整合，并做好生產(chǎn)內(nèi)容的目標(biāo)化符合狀況的調(diào)整，以保障按病種付費成本核算工作的展開，是一項持續(xù)性，且具有指導(dǎo)性的引導(dǎo)方向。③ 注重按病種付費成本核算工作的分析，應(yīng)是一項質(zhì)與量同時進(jìn)行評估的條件。新時期進(jìn)行按病種付費管理和調(diào)節(jié)期間，采用按病種付費方式將各個方面的質(zhì)量條件有序組合起來，以醫(yī)院成本管理工作實施期間，各個部分活動都能夠達(dá)到品質(zhì)與數(shù)量兩者協(xié)議的組合在一起。

針對當(dāng)前醫(yī)院按病種付費與病種成本核算管理實際情況，做好模糊目標(biāo)方面進(jìn)行清晰化、明確化的調(diào)節(jié)管理，可將按病種付費管理活動與醫(yī)院成本管理的方面有序地融合在一起。

（四）靈活調(diào)節(jié)病種付費管理模式

想要將按病種付費與病種成本核算管理兩者很好的承接起來，從工作實施的基本框架層面給予調(diào)節(jié)，是推進(jìn)該方面活動實施的重要方法。一方面，按病種付費工作的展開，并不是直接將按病種付費內(nèi)容，套在傳統(tǒng)的成本核算管理結(jié)構(gòu)之上，而是要在把握其中相同因素的情況下，通過成本核算結(jié)構(gòu)對應(yīng)調(diào)節(jié)的方法，實現(xiàn)企業(yè)資本因素綜合管理的成效。另一方面，打破當(dāng)前成本核算管理的框架，應(yīng)結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院按病種付費管理的具體情況，保留其中必要的實施條件，將其中冗余、局部調(diào)節(jié)等方面的內(nèi)容很好的銜接組合在一起。

某醫(yī)院進(jìn)行按病種付費環(huán)節(jié)工作對應(yīng)調(diào)節(jié)期間，為適應(yīng)當(dāng)前工作實施的具體需要，各個部分進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)時，財務(wù)成本管理人員所給予的醫(yī)院付費工作調(diào)控時所給予的系列工作內(nèi)容概括為：① 按照企業(yè)成本核算結(jié)構(gòu)中利潤、成本、損耗比重以及結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)方式等方面，對醫(yī)院中按病種付費的組成因素進(jìn)行成本數(shù)據(jù)化的調(diào)節(jié)。② 對于按病種付費結(jié)構(gòu)情況，按照按病種付費的項目不同，創(chuàng)建一個由低級到高級的付費管理體系，以達(dá)到按照醫(yī)院內(nèi)部病患情況的差異，開展按病種付費財務(wù)項目的適當(dāng)核算。③ 按病種付費模式調(diào)整過程中，除了保留基層成本記錄、成本預(yù)算、成本實施情況評估、成本掌控等關(guān)鍵性步驟，剩余的重復(fù)性進(jìn)行按病種付費項目核對，層次審批等模式化的具體狀況，均將其舍棄。

從按病種付費實施和成本管理的基本工作環(huán)節(jié)入手，實行成本核算方面內(nèi)容的對應(yīng)調(diào)節(jié)，為各個部分的活動展開帶來了更便捷、更自然的結(jié)構(gòu)處理體系。新一輪技術(shù)手段不斷調(diào)整的過程，能夠最大限度地簡化因素掌控條件，為醫(yī)院成本管理活動的實施提供更為協(xié)調(diào)的保障。

（五）提高管理人員創(chuàng)新能力

推進(jìn)我國醫(yī)療事務(wù)工作的優(yōu)化調(diào)節(jié)，從管理人員層面尋求工作實踐分析的條件，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行各項管理內(nèi)容的調(diào)控，是推進(jìn)我國按病種付費與病種成本核算管理工作協(xié)調(diào)化展開的重要依據(jù)。一方面，重視一線工作人員的理論專業(yè)知識管理，充分利用現(xiàn)有的資源，做好在崗人員專業(yè)理論方面的培訓(xùn)。另一方面，結(jié)合不同區(qū)域的按病種付費與病種成本核算管理基本情況，做好具體工作實施方面的實踐內(nèi)容的合理調(diào)節(jié)。比如，對階段性按病種付費與病種成本核算管理結(jié)合工作的成績進(jìn)行對應(yīng)調(diào)節(jié)?；蛘呤前凑漳撤N成本核算結(jié)構(gòu)的基本要求，有序進(jìn)行多樣化資源的掌控剖析，做好管理人員整體能力和水平的不斷完善。

某醫(yī)院按照按病種付費與病種成本核算管理的實際需求，在崗人員工作實施期間，為了確保該部分工作協(xié)調(diào)有序的推行開來，做好各個部分因素的整合調(diào)控，是推進(jìn)該部分工作品質(zhì)化、合理化展開的有效手段：① 定期組織醫(yī)院成本核算管理工作群體進(jìn)行按病種付費與病種成本核算管理方面理論、政策等部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)，實行多元化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整時，注重要分層次、分區(qū)域性的進(jìn)行劃分，以確保各個部分的條件合理調(diào)控，以實現(xiàn)多元化規(guī)制因素的調(diào)節(jié)。② 醫(yī)院進(jìn)行按病種付費與病種成本核算管理工作調(diào)節(jié)時，按照人員能力的不同，進(jìn)行核算管理能力、資金核算等方面情況進(jìn)行相應(yīng)轉(zhuǎn)變，應(yīng)充分利用人的能力差異，實行按病種付費與病種成本核算管理實踐操作能力方面的系統(tǒng)性勘察。

優(yōu)化按病種付費與病種成本核算管理體系，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行成本核算內(nèi)容的探究，能夠達(dá)到從操作人員方面出發(fā)，從各個部分工作安排和調(diào)節(jié)的視角出發(fā)，適當(dāng)進(jìn)行生產(chǎn)活動的調(diào)整。

結(jié)語

綜上所述，按病種付費與病種成本核算管理分析，是醫(yī)院內(nèi)部資源綜合管理和調(diào)節(jié)的理論歸納。在此基礎(chǔ)上，本文通過單項病種費用成本核算調(diào)節(jié)、創(chuàng)建規(guī)范的病種成本核算機制、明確病種成本核算引導(dǎo)目標(biāo)、靈活調(diào)節(jié)病種付費管理模式、提高管理人員創(chuàng)新能力等方面，分析了按病種付費與病種成本核算管理要點。因此，文章研究結(jié)果，為國內(nèi)醫(yī)療體系的綜合調(diào)節(jié)和掌控提供了新視角。財