甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)及超聲研究進(jìn)展

[摘要] 甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)（MNs）高頻聲像圖酷似惡性結(jié)節(jié)，極易誤診。本文在總結(jié)MNs發(fā)生機(jī)制和演變過(guò)程的基礎(chǔ)上，著重對(duì)其聲像圖特征及相關(guān)研究進(jìn)展予以綜述，以期幫助超聲醫(yī)師正確診斷。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺結(jié)節(jié);木乃伊結(jié)節(jié);超聲檢查;病理學(xué)，臨床;綜述

[中圖分類號(hào)] R736.1;R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2021）03-0463-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.128

[開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20210628.1639.010.html;2021-06-29 11：03：22

PATHOLOGICAL BASIS AND ULTRASONIC RESEARCH PROGRESS OF MUMMIFIED THYROID NODULES

ZHONG Yanmi， WU Qiong， CHU Xu， NING Chunping， ZHAO Cheng

（Department of Abdominal Ultrasound， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]Mummified thyroid nodules （MNs） closely resemble malignant nodules on high-frequency ultrasound imaging， and are easily misdiagnosed. In this paper， we summarize the development of MNs and relevant mechanisms， and review their sonographic characteristics and recent research progress， in order to help sonographers to correctly diagnose MNs.

[KEY WORDS]thyroid nodule; mummy nodules; ultrasonography; pathology， clinical; review

甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)（MNs）是指在腺體內(nèi)的囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，囊液逐漸被吸收后形成的小結(jié)節(jié)。有多種命名：塌陷結(jié)節(jié)[1]、僵尸結(jié)節(jié)[2-3]、消失的腫瘤[4-5]、MNs[6-7]等。MNs可自發(fā)形成，也可繼發(fā)于粗針穿刺活檢（CNB）[2-3，8]、細(xì)針穿刺活檢（FNA）[5-7，9-12]或乙醇硬化治療后[13]。MNs聲像圖多表現(xiàn)為低或極低回聲、邊界不清、微鈣化、縱橫比大于1等可疑惡性征象[14-20]，極易誤診[13]。且部分結(jié)節(jié)FNA亦不能得到滿意的結(jié)果[21-23]。為提高醫(yī)師對(duì)MNs的診斷能力，本文在總結(jié)MNs病理改變的基礎(chǔ)上，著重對(duì)其聲像圖特征及相關(guān)研究進(jìn)展予以綜述。

1 MNs的病理學(xué)改變

LIVOLSI等[10]和PANDIT等[24]于1994、2001年先后發(fā)現(xiàn)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行FNA后可能會(huì)出現(xiàn)一系列令人擔(dān)憂的組織學(xué)改變（WHAFFT），包括以出血、肉芽組織形成、包膜扭曲變形等為主的急性期改變（多發(fā)生在FNA后3周內(nèi)）及以纖維化和核異型為主的慢性期改變（多在FNA后3周后），且發(fā)生率高達(dá)38.49%。REN等[25]將MNs退變的過(guò)程分為3期：早期、出血消退期和慢性期。早期：細(xì)胞病理表現(xiàn)為大量機(jī)化的紅細(xì)胞、少量含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞及少量可疑的微鈣化等。出血消退期：包含彌漫性基質(zhì)纖維化、慢性炎性細(xì)胞和組織細(xì)胞沉積等。慢性期：包含致密的基質(zhì)纖維化，伴或不伴鈣化，可見(jiàn)細(xì)胞異型，濾泡細(xì)胞少。其他學(xué)者研究亦證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺后會(huì)出現(xiàn)WHAFFT[26-28]。

2 MNs的高頻超聲聲像圖特征

2.1 體積縮小

體積縮小（圖1A、B）是MNs最特異也是最有診斷價(jià)值的特征。KOO等[14]發(fā)現(xiàn)FNA后，88%（29/33例）MNs出現(xiàn)體積縮小。LACOUT等[7]的研究結(jié)果也顯示，在12～61個(gè)月（平均28個(gè)月）的密切隨訪期間，MNs的體積縮小比例約為45%。

2.2 回聲特征

MNs多表現(xiàn)為實(shí)性低或極低回聲，其原因可能是結(jié)節(jié)內(nèi)部壞死、纖維化及囊液吸收/濃縮所致[2，7，15-16，28]。在固縮過(guò)程中，結(jié)節(jié)內(nèi)部的界面效應(yīng)、纖維化和鈣化等可導(dǎo)致其后方回聲衰減，難以與甲狀腺乳頭狀癌（PTC）鑒別。

2.3 形態(tài)和邊緣

MNs多表現(xiàn)為縱橫比大于1或邊緣不規(guī)則。前者可能是在結(jié)節(jié)萎縮塌陷過(guò)程中，不對(duì)稱的纖維愈合/收縮（特別是橫向收縮）所致[7]，而后者主要是由于包膜塌陷、皺縮、扭曲、周圍炎性反應(yīng)及組織牽拉等所致[9]。

2.4 鈣化表現(xiàn)

MNs中可出現(xiàn)多種鈣化，包括弧形/環(huán)形/殼狀鈣化、粗大鈣化和微鈣化等[14]?；⌒?環(huán)形/殼狀鈣化多出現(xiàn)在結(jié)節(jié)周邊，是結(jié)節(jié)木乃伊化的終末階段[7]。然而，當(dāng)殼狀鈣化不連續(xù)或鈣化外有確切的實(shí)性低回聲成分時(shí)，要警惕惡性的可能[29]（圖1C、D）。粗大鈣化多位于結(jié)節(jié)的中心或略偏心，多是原囊實(shí)性結(jié)節(jié)中實(shí)性成分發(fā)生退變和鈣化所致。微鈣化大部分是結(jié)節(jié)囊性成分中的膠質(zhì)濃集而成，多位于中心或偏心部、聚集分布，周圍多有小囊變區(qū)和“彗星尾”征[14，30-31]。

2.5 血供特點(diǎn)

MNs彩色多普勒（CDFI）檢查時(shí)，多表現(xiàn)為無(wú)血供[7]。但少部分MNs可以“復(fù)活”[32]，重新出現(xiàn)血流信號(hào)和體積增大。微小PTC結(jié)節(jié)內(nèi)部多無(wú)血供，結(jié)節(jié)周邊有時(shí)可見(jiàn)較多血流，形成一個(gè)“包圍圈”[34-36];但隨著結(jié)節(jié)變大，高血供者所占比例上升，且以內(nèi)部樹枝狀血供為主[33，35-38]。因此，CDFI對(duì)<1 cm的MNs診斷價(jià)值比較有限。超聲造影（CEUS）可以彌補(bǔ)CDFI的不足，更精確地顯示結(jié)節(jié)血流灌注情況及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的變化。MNs多表現(xiàn)為內(nèi)部無(wú)增強(qiáng)或少許條索狀增強(qiáng)，峰值強(qiáng)度比lt;1和曲線下面積比lt;1[7，39-40]。而PTC則多表現(xiàn)為低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、邊緣不規(guī)則增強(qiáng)等血供特點(diǎn) [41-46]。因此，CEUS可以為鑒別MNs和PTC提供一定的依據(jù)。

2.6 特殊征象——“雙邊征”

“雙邊征”是由KO等[1]于2012年首次提出的MNs特殊征象，2016年LACOUT等[7]首次予以詳細(xì)解釋和介紹。它是MNs與微小PTC鑒別中最具有提示意義的征象，準(zhǔn)確度高達(dá)85%[1，7，47-48]。TAN等[50]對(duì)193例MNs和109例PTC對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，該征象對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷特異度為99.9%。

在高頻聲像圖上，“雙邊征”多表現(xiàn)為平行/近乎平行的兩個(gè)環(huán)，可占據(jù)結(jié)節(jié)一半以上的邊緣部（圖2A～C）：內(nèi)環(huán)纖細(xì)連續(xù)，為等/略高/強(qiáng)回聲;外環(huán)略厚或厚薄欠均勻，為低回聲。內(nèi)環(huán)的病理基礎(chǔ)為皺縮過(guò)程中未被累及或遮擋而保留下來(lái)的囊壁結(jié)構(gòu)，外環(huán)則為皺縮的囊壁、炎性反應(yīng)帶、纖維化等。值得注意的是，“雙邊征”在結(jié)節(jié)不同固縮狀態(tài)下，有不同的表現(xiàn)，如囊壁收縮征[49]、指紋征或同心圓征[49]和殼狀鈣化等。囊壁收縮征：是指結(jié)節(jié)邊緣的高回聲暈，通常不完整，在其外緣可見(jiàn)裂隙樣低回聲。指紋征：當(dāng)某一個(gè)方向上（如水平位）吸收比較少，而垂直位吸收比較多時(shí)，聲像圖表現(xiàn)為低回聲環(huán)和高回聲環(huán)呈條紋狀交錯(cuò)出現(xiàn)（圖2D）。同心圓征：各方位對(duì)稱性吸收，聲像圖表現(xiàn)為一個(gè)完整的低回聲暈和高回聲環(huán)相互嵌套而成，中央為尚未完全吸收的液性成分（圖2E）。當(dāng)囊液完全被吸收后，結(jié)節(jié)進(jìn)入木乃伊化的終末階段，邊緣的高回聲環(huán)形成殼狀或弧形強(qiáng)回聲（圖2F）。另外，“雙邊征”中的低回聲外環(huán)需要與PTC周邊的低回聲暈相鑒別，PTC的低回聲暈與癌結(jié)節(jié)纖維假包膜、周邊繞行血管、周圍組織受壓或浸潤(rùn)等有關(guān)[7，46]。TAN等[49]研究表明，19.7%的MNs和37.6%的PTC可以發(fā)現(xiàn)暈征。因此，暈征不能鑒別良惡性結(jié)節(jié)。

MNs與PTC的鑒別是高頻超聲診斷的難點(diǎn)，需要注意以下3點(diǎn)。①M(fèi)Ns和PTC的聲像圖特征交叉頗多，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑MNs時(shí)，應(yīng)首先詢問(wèn)既往病史，若沒(méi)有確切病史的支持，MNs的診斷應(yīng)慎重。②對(duì)于囊變出血、乙醇硬化或射頻消融等介入性治療的結(jié)節(jié)，應(yīng)充分解釋和提示，避免后續(xù)因?yàn)榻Y(jié)節(jié)發(fā)生木乃伊化而誤診。③FNA檢查后1～3周內(nèi)，由于穿刺造成的結(jié)節(jié)內(nèi)出血，可能出現(xiàn) “雙邊征”等酷似MNs的征象，應(yīng)警惕。

總之，充分認(rèn)識(shí)MNs的發(fā)生機(jī)制和演變過(guò)程，對(duì)理解其聲像圖特征有幫助。目前有關(guān)MNs的超聲聲像圖特征研究還非常有限，亟需大樣本的總結(jié)和分析，以進(jìn)一步提高超聲醫(yī)師的鑒別診斷能力。

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（本文編輯 于國(guó)藝）