內鏡下乳頭大氣囊擴張術對并發(fā)憩室膽總管結石效果

[摘要] 目的 探討內鏡下乳頭大氣囊擴張術（EPLBD）治療并發(fā)壺腹周圍憩室（PAD）膽總管結石病人的效果和安全性。

方法 收集2013年1月—2018年1月行EPLBD治療膽總管結石508例病人臨床資料并進行回顧性分析，比較有憩室組（PAD組）和無憩室組（N-PAD組）病人的一般資料、治療情況、術后并發(fā)癥及結石復發(fā)情況。

結果 N-PAD組病人193例，PAD組病人315例，兩組取石成功率、短期并發(fā)癥（胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）;N-PAD組結石復發(fā)率（17.1%）高于PAD組（9.3%），差異有顯著性（χ2=4.423，Plt;0.05）。按憩室大小分組，小憩室組術后急性胰腺炎的發(fā)生率（9.5%）高于大憩室組（0）及中憩室組（3.0%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.973，Plt;0.01）;按Boix分型，不同類型的憩室并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）;不同類型和不同大小的憩室病人的結石復發(fā)率比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。

結論 PAD不增加EPLBD治療膽總管結石的風險，憩室不增加EPLBD術后結石的復發(fā)。

[關鍵詞] 肝胰管壺腹;憩室;膽石;胰膽管造影術，內窺鏡逆行

[中圖分類號] R575.7

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）03-0398-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.016

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200802.1241.003.html;2020-08-04 11：02：15

CLINICAL EFFECT OF ENDOSCOPIC PAPILLARY LARGE BALLOON DILATATION IN TREATMENT OF PERIAMPULLARY DIVERTICULA IN PATIENTS WITH CHOLEDOCHOLITHIASIS

LIU Guohong， WANG Xiaowei， WANG Shidong， MAO Tao， TIAN Zibin， ZHAO Qingxi

（Department of Gastroenterology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the effect and safety of endoscopic papillary large balloon dilatation （EPLBD） in the treatment of periampullary diverticula （PAD） in patients with choledocholithiasis.

Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 508 patients with choledocholithiasis who underwent EPLBD from January 2013 to January 2018， and general information， treatment， postoperative complications， and recurrence of calculi were compared between the patients with PAD （PAD group） and those without PAD （N-PAD group）.

Results There were 193 patients in the N-PAD group and 315 patients in the PAD group. There were no significant differences in the success rate of lithotomy and the incidence rates of short-term complications （pancreatitis， hemorrhage， perforation， and cholangitis） between the two groups （Pgt;0.05）， and the N-PAD group had a significantly higher recurrence rate of calculi than the PAD group （17.1% vs 9.3%; χ2=4.423，Plt;0.05）. The patients with PAD were divided into groups according to the size of PAD; the small PAD group had a significantly higher incidence rate of postoperative acute pancreatitis than the large PAD group and the middle PAD group （9.5% vs 0/3.0%; χ2=9.973，Plt;0.01）. According to Boix classification， there were no significant differences in the incidence rates of complications between the patients with different types of diverticula （Pgt;0.05）. There was no significant difference in the recurrence rate of calculi between the patients with different types and sizes of diverticula （Pgt;0.05）.

Conclusion PAD does not increase the risk in the treatment of choledocholithiasis by EPLBD or the recurrence rate of choledocholithiasis after EPLBD.

[KEY WORDS]ampulla of vater; diverticulum; gallstones; cholangiopancreatography， endoscopic retrograde

2003年ERSOZ等[1]首次報道，內鏡乳頭括約肌切開術（EST）聯(lián)合大氣囊擴張術治療膽總管大結石結的石清除率達95%。壺腹周圍憩室（PAD）是由于肌層發(fā)育不全或薄弱導致的，相關研究認為，憩室內乳頭增加了內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）插管時間及并發(fā)癥的發(fā)生[2]，因此，對并發(fā)乳頭旁憩室的膽總管大結石病人來說，內鏡下乳頭大氣囊擴張術（EPLBD）是一種安全有效的治療方式[3]。PAD對于EPLBD治療膽總管結石術后并發(fā)癥的影響有待進一步研究。本研究分析我院EPLBD治療膽總管結石病人的臨床資料，探討PAD對EPLBD治療膽總管結石的影響?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年1月—2018年1月，因膽總管結石在我院內鏡中心行ERCP取石治療病人508例，男239例，女269例，年齡35～84歲。納入標準：①具有完整的實驗室及上腹部CT資料;②影像學資料顯示有膽總管結石;③膽總管結石直徑≥10 mm且應用大氣囊擴張者。排除標準：①既往行ERCP及畢Ⅱ式手術的病人;②并發(fā)器官功能衰竭的重癥胰腺炎病人;③肝臟嚴重疾病、凝血功能障礙者;④患有膽、胰、十二指腸等惡性腫瘤者。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 器械與EPLBD治療方法

器械：Olympus十二指腸鏡（TJF260V），乳頭括約肌切開刀（Boston Scientific），斑馬導絲（Boston Scientific），球囊導管，擴張氣囊（12～20 mm，Boston Scientific），取石網(wǎng)籃，碎石網(wǎng)籃，以及鼻膽管（Wilson-Cook ENBD-7-LIGUORY-C，直徑7Fr）。

手術方法：病人術前應用哌替啶50 mg，地西泮5 mg，山莨菪堿10 mg。十二指腸鏡進鏡到達十二指腸降段主乳頭部位后，觀察主乳頭的形態(tài)、憩室情況以及位置關系;如存在憩室，用導絲末端測量憩室的大小。用乳頭切開刀-導絲行選擇性膽管插管成功后，注入造影劑行膽管造影，根據(jù)結石大小和膽總管直徑選擇切開方式和氣囊直徑。使用稀釋造影劑（300 g/L碘普羅胺）擴張膽管，機械碎石網(wǎng)籃粉碎結石后取出;取出結石后再次造影確認無結石殘留。根據(jù)術中情況決定手術后是否留置鼻膽管或支架。

1.3 觀察指標及方法

①病人一般資料：包括年齡、性別、并發(fā)癥、吸煙飲酒史、膽囊切除術史，膽總管直徑（根據(jù)磁共振胰膽管成像（MRCP）圖像測量膽總管最大直徑）及結石大小（根據(jù)MRCP圖像測量最大的結石直徑）。②術中情況：包括乳頭預切開、結石數(shù)量、取石成功率、碎石使用率，留置鼻膽管情況。③短期并發(fā)癥：包括術后胰腺炎、感染、出血、穿孔等發(fā)生情況。④膽總管結石復發(fā)情況（術后6個月以上通過影像學檢查確診）。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗或 Fisher’s檢驗;計量資料均為偏態(tài)分布，結果用M（P25，P75）表示，數(shù)據(jù)間比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結" 果

2.1 病人一般資料

本文508例病人中，無PAD（N-PAD）病人共193例，有PAD病人315例（62.0%）。PAD組平均年齡高于N-PAD組（Z=-2.149，Plt;0.05），兩組其他一般資料比較差異均無顯著性（Pgt;0.05）。見表1。根據(jù)Boix分型標準[4]，PAD組315例病人中1型（乳頭位于憩室內）145例，2型（乳頭位于憩室邊緣）143例，3型（乳頭位于憩室旁）27例。憩室的大小取長、寬中最大者[5]，小憩室（<1 cm）63例，中憩室（1～2 cm）168例，大憩室（直徑>2 cm）84例。

2.2 ERCP治療情況

N-PAD組和PAD組預切開、乳頭切開、應用氣囊的大小、置入胰管支架、碎石、留置鼻膽管比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。見表2。將乳頭切開分為大、中、小切開，PAD組切開方式均為小切開。N-PAD組和PAD組取石成功率比較差異無顯著意義（P=0.305）。3例失敗病人中，1例為術中發(fā)現(xiàn)膽系感染嚴重，留置鼻膽管，1周后行二次ERCP手術;1例因病人不能配合終止操作后行二次ERCP手術;1例因結石太大取石失敗后行外科治療。

2.3 短期并發(fā)癥

N-PAD組和PAD組胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎的發(fā)生率比較差異均無顯著性（Pgt;0.05）。N-PAD組術中1例發(fā)生乳頭對側壁撕裂穿孔，內鏡下用鈦夾夾閉裂孔后痊愈;病人術中出血均給予去甲腎上腺素噴灑止血后無活動性出血，3例術后出血病人，1例保守治療效果不佳后行胃十二指腸動脈分支栓塞術，其余2例經(jīng)內科治療后痊愈。所有胰腺炎及膽管炎病人均經(jīng)內科治療后痊愈。不同類型憩室之間短期并發(fā)癥（胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎）比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。不同大小憩室術后出血、膽管炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）;不同大小憩室胰腺炎的發(fā)生率比較，其中小憩室組和大憩室組比較、小憩室組和中憩室組比較差異有顯著性（χ2=9.973，Plt;0.01）。見表3～5。

2.4 結石復發(fā)情況

本文347例病人得到隨訪，平均隨訪時間為37.95個月，其中結石復發(fā)42例，結石復發(fā)率為12.1%。

N-PAD組隨訪123例，結石復發(fā)率為17.1%;PAD組隨訪224例，結石復發(fā)率為9.3%，兩組結石復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.423，Plt;0.05）。不同類型憩室組的結石復發(fā)率比較差異無顯著性（Pgt;0.05），不同大小憩室組的結石復發(fā)率比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。見表4、5。

3 討" 論

PAD與膽總管結石、十二指腸乳頭炎癥、膽管感染等有關[6]。

國外研究認為，EPLBD治療并發(fā)PAD的膽總管結石是安全的[7];國內馮春等[8]研究認為，PAD增加了ERCP術后并發(fā)癥的風險;曾冉冉等[9]研究認為，PAD沒有增加ESBD術后并發(fā)癥的風險。本文研究結果顯示，PAD的存在及類型沒有增加術后并發(fā)癥和結石復發(fā)風險，但小憩室增加了EPLBD術后胰腺炎的發(fā)生率。

一項早期的研究表明，PAD沒有增加EPLBD取石失敗的風險，不同類型憩室之間也無顯著差異[10]。但是有研究認為PAD影響操作視野，降低了取石效率[11]。有關PAD的存在、類型及大小對EPLBD取石成功率影響的研究相對較少。本研究中PAD沒有降低取石成功率，不同類型及大小憩室病人取石失敗率比較差異也無顯著性。因此，我們認為PAD的存在、類型、大小不會增加EPLBD治療膽總管結石的困難。

有研究認為，1型和2型PAD會增加ERCP術后胰腺炎的發(fā)生[10，12]，主要是由于乳頭檢出及預測膽總管方向困難，導絲反復進入胰管引起。本研究顯示，PAD沒有增加EPLBD術后胰腺炎的發(fā)生率，不同類型憩室之間術后胰腺炎的發(fā)生率差異也無顯著性。本研究的小憩室組術后胰腺炎的發(fā)生率高于中、大憩室組，其確切原因不明，考慮大、中憩室病人的Oddi括約肌較小憩室病人更松弛、有利于ERCP術后引流有關。因此，手術中發(fā)現(xiàn)<1 cm的憩室時，操作應更加謹慎，術后應用藥物預防急性胰腺炎的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)1型憩室是ERCP術后膽管出血的危險因素[13]，另一項研究認為巨大憩室（>2 cm）和1型憩室均是ERCP術后遲發(fā)性出血的危險因素[14]。本研究中所有病人均行LBD，其憩室的存在、不同憩室類型、不同憩室大小之間出血發(fā)生率差異均無顯著性?？赡苡幸韵略颍孩夙冶旧?、位置、大小不增加EPLBD治療膽總管結石術后出血的發(fā)生率;②本研究中并發(fā)PAD的病人EST均為小切開，可能減少了出血的發(fā)生;③樣本量小導致結果的局限性，需要更大的樣本量進行驗證。理論上來說，憩室由于缺少肌層在插管或大氣囊擴張過程中可能會導致穿孔，本研究尚未顯示此風險，與既往

的研究一致[7]，可能與術中操作溫和謹慎有關。本文PAD組無穿孔病例發(fā)生，PAD的類型以及大小對EPLBD術后穿孔的影響尚不清楚。相關研究認為，ERCP術后膽管炎主要由乳頭括約肌切開不足及切開后水腫等引起[15]，本研究中6例膽管炎病人中4例術前有膽系感染病史，且EST增加了ERCP術后膽管炎的發(fā)生。因此，圍手術期抗生素的使用和充分的膽管引流術對這些病人是必不可少的[16]。

本文研究的結石復發(fā)率為12.1%。而目前研究關于PAD是否是結石復發(fā)危險因素的結論尚不一致[17]。本研究結果表明，非PAD組結石復發(fā)率高于PAD組，考慮主要與以下因素有關：①憩室本身不增加結石的復發(fā);②本研究只分析憩室因素，其余因素（如結石數(shù)量、膽總管直徑等）尚未在本研究討論范圍內;③存在失訪偏倚及誤差。針對憩室的類型及大小對EPLBD術后結石復發(fā)的研究較少，本研究結果顯示，不同類型及不同大小憩室之間結石復發(fā)率無明顯差異。憩室的類型及大小對術后結石復發(fā)的影響有待進一步研究。

綜上所述，PAD的存在、類型及大小沒有增加EPLBD治療膽總管結石的困難，PAD的存在及類型也沒有增加EPLBD術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，其對EPLBD術后結石復發(fā)的影響也較小。小憩室（<1 cm）增加了EPLBD術后胰腺炎的發(fā)生風險，因此，術中發(fā)現(xiàn)小憩室時操作應更加謹慎，必要時術后應用藥物預防急性胰腺炎的發(fā)生。本研究為單中心、回顧性分析，可能存在偏倚，對結果產(chǎn)生部分影響，應進行多中心前瞻性的研究評估EPLBD治療并發(fā)憩室的膽總管結石的有效性及安全性。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）