跗骨竇入路微型鋼板內固定治療跟骨骨折40例

馮放 任俊濤 張云飛△

跟骨骨折常為關節(jié)內的骨折，多因軸向暴力引起，青壯年患者常見[1-3]。跟骨作為足部的最大跗骨，骨折的發(fā)生導致關節(jié)面的破壞常常引起嚴重的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨折的畸形愈合甚至不愈合等，有較高致殘風險[4]。跟骨復雜的解剖結構使得手法復位很難恢復塌陷的關節(jié)面，外側L形切口術雖然可以較好地暴露視野實現(xiàn)復位固定，但該方法仍有諸多的弊端，如切口的皮緣發(fā)生感染甚至壞死，感染嚴重引發(fā)生多次手術等[5]。為了解決相關的問題，手術學不斷探索，微創(chuàng)觀念深入人心，跗骨竇入路得到了臨床發(fā)掘及應用[6]。本研究選擇襄陽市中醫(yī)院下肢骨科2017 年10月至2019年10月期間的40例跟骨骨折(Sanders分型為Ⅱ～Ⅳ型)患者，分析經(jīng)跗骨竇小切口入路的內固定術后療效，探究該方法治療跟骨骨折的多重措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

40例患者均為單側跟骨骨折，男26例，女14例；左側24例，右側16例；年齡 17～66歲，平均(40.0±11.7)歲。骨折原因：12例摔傷，28例交通事故傷。Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例。受傷至就診時間為3～8 h，平均(5.3±1.4)h。

1.2 納入標準

1)年齡范圍為18～70歲；2)Sanders分型Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型(SandersⅠ型的除外)的單側跟骨關節(jié)內骨折的患者；3)新鮮的(受傷后12 h內就診)閉合性單純跟骨骨折，傷前足踝功能正常；4)接受跗骨竇入路手術的患者；5)本觀察研究經(jīng)患者知情同意且通過本院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.3 排除標準

1)多發(fā)性骨折；2)合并下肢神經(jīng)血管損傷，可能存在下肢血運障礙的跟骨骨折；3)先天或后天因素導致的足部畸形及既往足部手術史患者；4)患有糖尿病及存在嚴重內科疾病可能影響切口愈合的患者；5)嚴重吸煙(量>20支/d)的患者；6)存在精神疾病及認知能力障礙而無法配合治療及長期隨訪者；7)存在麻醉或手術禁忌而無法行手術者。

2 方法

2.1 手術方法

患者入院后均行外固定支具臨時固定患足，囑適量活動足趾，抬高及冷敷患足以消腫，并靜滴氯諾昔康及七葉皂苷鈉以止痛、消腫治療，有高血壓病史的需降壓至適當范圍，所有患者均行患足側位及軸位X線檢查及CT掃描+三維，腫脹消退皮紋明顯后即行手術，常規(guī)采用腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉，健側臥位，止血帶加壓，消毒后鋪巾。

手術均在高年資主任醫(yī)師主持下由同組醫(yī)師隊伍進行，均采用經(jīng)跗骨竇間隙入路切開。準備完畢后，先于外踝皮膚出標記處腓骨小頭的投影位置，選擇腓骨尖下約1 cm處為切口起點，向遠端延伸至第4跖骨基底，長度約4～5 cm，逐層切開，銳性分離軟組織，將腓骨長短肌腱鞘和跟腓韌帶以及距下后關節(jié)面顯露在視野內，注意保護走行于該區(qū)域的腓腸神經(jīng)，摘除血凝塊，暴露骨折端，點狀復位鉗夾持于跟腱下方的骨質，囑助手向后下方牽引以糾正內翻畸形，后擠壓跟骨側方恢復寬度，同時術者撬撥骨折塊，待復位滿意后用數(shù)枚直徑大小較為合適的克氏針臨時固定，關節(jié)面塌陷嚴重的需植骨以盡可能恢復，透視見跟骨的側位及軸位位置可，對位及對線滿意后，取大小合適的鋼板，預彎塑形后放置外側壁，螺釘鎖定后，拔掉克氏針，被動活動距下關節(jié)及軸側位透視確認活動度及復位效果可，沖洗術野范圍，放置引流條，逐層關閉，后加壓包扎患足。

2.2 術后處理

術后靜滴頭孢孟多酯鈉、七葉皂苷鈉、氯諾昔康以預防感染、消腫、止痛治療，抬高患足30°，術后24 h拔引流管，第2天指導患足趾功能鍛煉，定期換藥，術后14 d左右拆線，3個月后視復查X線情況決定患足是否負重鍛煉。

2.3 療效評定方法

測量并比較術前術后Bohler和Gissane角的變化情況，記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況，以AOFAS評分為標準對患者術后1 a的恢復進行效果評估。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結果

40例患者均獲得術后為期1 a的隨訪，切口皮膚未發(fā)生感染及壞死，未出現(xiàn)縫線及金屬物的排異現(xiàn)象，都實現(xiàn)甲級愈合。2例患者距下關節(jié)發(fā)生了疼痛和僵硬表現(xiàn)，囑加強踝關節(jié)活動，減少粘連，穿舒適平底鞋，在1 a后復診時，情況有所好轉。術后第2天及術后1 a的隨訪其Bohler角及Gissane 角均較術前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。按AOFAS足部評分系統(tǒng)進行功能評定：優(yōu)20例，良17例，可3例，優(yōu)良率為92.5%，見表2。

表1 跟骨相關角度的指標比較

表2 手術前后的AOFAS評分情況比較(例)

4 討論

跟骨骨折可由多種劇烈的暴力性因素導致，其本身的特殊結構使得體部骨折首當其沖，常見高度降低，縮短變寬，進而關節(jié)面破壞、坍塌，結構應力改變，足弓塌陷。粉碎性骨折發(fā)生后骨片移位，復位難度增加[7]，手術療效可能受到影響；復位困難導致手術時間被動地拖長，潛在風險隨之升高，后期的恢復也會被干擾。所以，合理的手術策略及治療方法非常必要。骨折相對比較輕微的Sanders Ⅰ型跟骨骨折，可選擇手法復位后石膏固定的保守治療，或伴有手術禁忌的也避免切開，但早期的活動受限制。其他Sanders分型的骨折則表現(xiàn)為位移>2 mm，距下關節(jié)無法匹配以及B?hler角減小甚至消失，需切開復位[8]。該部位切口位置多樣，未總結出最佳的手術方式，外側的L形切口為經(jīng)典入路，跟骨的大范圍顯露可在直視下復位內在結構，但該方法的皮瓣損傷較大、軟組織剝離多、術后感染以及鋼板外露易發(fā)生等系列缺點卻常為人所詬病[9]。

減少諸多并發(fā)癥的發(fā)生，骨折術后的恢復才會令人滿意，在減少皮膚破壞的情況下達到結構復位是醫(yī)師所期望的。跗骨竇切口方法近年來大量應用于臨床中[10-12]，該術式規(guī)避外側全層皮瓣的掀起，對血供的破壞小，術中出血量及術后引流量隨之減少，避開了與足底的皮膚交界處，切口處皮膚彈性更好，也避免了切斷跟外側動脈及腓腸神經(jīng)的風險。從本次的觀察結果來看，通過跗骨竇小切口入路的皮瓣感染及壞死概率低，避免了延長住院時間的可能，減少經(jīng)濟負擔。術后的粘連及增生疤痕少，利于更早的下床活動及恢復，該方法顯著改善了B?hler角和Gissane角，恢復了關節(jié)的解剖結構。雖然跗骨竇進入的方法視野較小，無法在直視的情況下操作，但不影響復位距下關節(jié)[13]。在更小的切口及更少軟組織破壞的情況下，患者恢復效果佳，在術后1 a的隨訪時，所有患者的AOFAS評分均得到有效改善。

為了獲得更佳的臨床效果，配合跗骨竇入路方法可以從多維角度進行探索。在早期的消腫方面，運用中藥外用內服及針刺等治療去縮短腫脹持續(xù)時間[14-15]，“橘皮樣”褶皺會更早出現(xiàn)，避免了在腫脹期進行手術而導致骨折處無法充分愈合的可能以及感染增加的風險[16]。在手術準備及應用上，采用3D打印及醫(yī)學混合現(xiàn)實(Mixed Reality)技術[17]，將復雜的解剖結構和損傷部位可視化；在三維有限元模型的輔助下模擬力學負荷[18]，術者更直觀地對跟骨進行力學分析從而提升入路操作精度。在內固定材料的考慮方面，選擇形狀更為恰當?shù)膯屋S或多軸鎖定材料也可以有效固定斷端，減少對血液循環(huán)及軟組織的破壞，避免鋼板外露[19]。本臨床研究也有幾點不足：1)樣本數(shù)量太少，存在一定局限性，可開展大樣本、多中心的研究；2)對跟骨解剖有較高要求，視野小需多次進行牽引撬撥復位，需具備過硬技術；3)多次透視確定位置，增加了輻射。

綜上分析，跗骨竇具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復佳等優(yōu)點，值得推廣應用。