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    楔形合頁截骨在游離第二趾再造手指中的應(yīng)用

    2021-04-12 07:21:04唐俊華金國棟曾永文楊賀謝仁鵬
    中國中醫(yī)骨傷科雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:合頁跖趾跖骨

    唐俊華 金國棟 曾永文 楊賀 謝仁鵬

    取第二趾移植再造手指是一種較早且較經(jīng)典的術(shù)式,但由于手和足生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)特性有所區(qū)別,跖趾關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)也不一樣,足趾的運(yùn)動(dòng)主要是背伸,其中屈曲30°~40°,背伸50°~60°。手指的功能是需要屈曲活動(dòng)范圍大而背伸小,為解決這一難題,研究者提出了不同的手術(shù)方式,如跖骨頭旋轉(zhuǎn)90°法[1]、跖骨頭截骨法[2]、跖骨頭軟骨下弧形截骨法[3]、跖趾關(guān)節(jié)倒置[4]等。2014年6月至2019年6月本院對16例18指拇手指缺損病例取第二趾移植再造,術(shù)中采取跖骨頭楔形合頁截骨及處理相應(yīng)關(guān)節(jié)附件,術(shù)后取得較滿意療效。

    1 臨床資料

    本組共16例18指,其中男12例14指,女4例4指;年齡19~45歲,平均32歲;拇指Ⅳ度缺損7指、Ⅴ度缺損6指,示指Ⅴ度缺損2指、Ⅵ度缺損2指,中指Ⅵ度缺損1指;16例18指均急診手術(shù);隨訪6~36個(gè)月,平均10.2個(gè)月。

    2 方法

    2.1 手術(shù)方法

    手部受區(qū)徹底清創(chuàng),反復(fù)沖洗,標(biāo)記出主要血管神經(jīng),分辨出肌腱、大魚際肌、手部蚓狀肌,評估骨質(zhì)及肌腱皮膚缺損情況。供區(qū)按受區(qū)情況設(shè)計(jì)切取第二趾(拇指取對側(cè),示中指取同側(cè))攜帶跖趾關(guān)節(jié),若皮膚軟組織缺損較多,可同時(shí)攜帶足背皮瓣。切取時(shí)分辨出跖背動(dòng)脈、跖底動(dòng)脈、趾底神經(jīng)、皮下靜脈并標(biāo)記。常規(guī)切下第二趾后于跖骨頭跖側(cè)面剝離跖板,使跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)脫位,暴露跖骨頭跖面及側(cè)面,用微型鋸片在跖側(cè)做一倒V楔形合頁截骨(見圖1a,d,e),截骨角度30°~45°,注意保護(hù)好側(cè)副韌帶,背側(cè)骨皮質(zhì)不要鋸斷,移除所截的三角形骨塊后將跖骨頭遠(yuǎn)端屈曲翻轉(zhuǎn)30°~45°與近端對合,1.0 mm克氏針交叉內(nèi)固定(見圖1b)。在保留完整關(guān)節(jié)囊面的情況下削薄跖板,必要時(shí)可切除部分屈肌腱鞘管,調(diào)整張力使跖趾關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°(見圖1c),將跖板近端止點(diǎn)重建(穿骨固定)在跖骨底相應(yīng)位置。再按再造手術(shù)常規(guī)固定骨質(zhì)、肌腱、血管、神經(jīng)。其中拇指應(yīng)將大魚際肌各止點(diǎn)縫合于關(guān)節(jié)相應(yīng)附件處,示、中指應(yīng)重建蚓狀肌功能[6]。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣治療,術(shù)后2周開始適當(dāng)被動(dòng)功能鍛煉,術(shù)后6周拍片復(fù)查骨折愈合后取出內(nèi)固定,在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)一步功能鍛煉。

    圖1 手術(shù)示意圖1

    2.2 典型病例

    患者1,男,34歲,沖床壓傷左拇指,左拇指Ⅴ度缺損,急診行攜帶跖趾關(guān)節(jié)的右側(cè)第二趾游離移植再造拇指術(shù),術(shù)中采取跖骨頭楔形合頁截骨,跖板部分切除(修薄處理),再將跖板近端止點(diǎn)重建,使跖趾關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°,術(shù)后功能恢復(fù)良好,見圖2。

    圖2 手術(shù)示意圖2

    患者2,男,41歲,沖床壓傷左拇指,左拇指Ⅴ度缺損,急診行攜帶跖趾關(guān)節(jié)的右側(cè)第二趾游離移植節(jié)段性再造拇指術(shù)(保留原拇指末節(jié)指體的節(jié)段性再造)。術(shù)中跖趾關(guān)節(jié)移植行節(jié)段性再造時(shí),按本文手術(shù)方法處理,取得良好功能,見圖3。

    3 結(jié)果

    16例18指中有1指出現(xiàn)靜脈危象,指背少許水泡,予換藥拆除部分縫線處理后好轉(zhuǎn),最終18指均成活。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[7],優(yōu)12指,良5指,差1指。

    4 討論

    4.1 應(yīng)用解剖

    第二跖趾關(guān)節(jié)是一杵臼關(guān)節(jié),跖骨頭呈類似橢圓性,關(guān)節(jié)面分前上、前方、前下三部分,關(guān)節(jié)附件主要有跖板、側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊。跖板是由纖維軟骨、Ⅰ型膠原組成,類似膝關(guān)節(jié)半月板[8],跖板近端源于跖骨頸跖面松弛和脆弱的滑膜,引起跖趾關(guān)節(jié)背伸角度明顯增大[8],跖板質(zhì)地硬,跖屈時(shí)有部分阻擋作用,側(cè)副韌帶呈扇形,結(jié)合跖骨頭背側(cè)小跖側(cè)大的特點(diǎn)也限制關(guān)節(jié)跖屈,最終跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍跖屈30°~40°,背伸50°~60°。雖跖趾關(guān)節(jié)的總活動(dòng)度約90°(類同于掌指間關(guān)節(jié)),但在直接移植再造手指術(shù)中,明顯呈現(xiàn)出跖屈不足、背伸多余的現(xiàn)象。

    4.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

    1)設(shè)計(jì)截骨約30°~45°,過小可能關(guān)節(jié)跖屈改善不明顯,過大則可能損傷側(cè)副韌帶或關(guān)節(jié)面。2)背側(cè)骨皮質(zhì)不能截?cái)?,只作合頁截骨,不破壞背?cè)骨膜軟組織,保證跖骨頭血供,避免跖骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎。3)為避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬,可予1.0 mm克氏針交叉內(nèi)固定或鋼絲內(nèi)固定(不固定跖趾關(guān)節(jié)),傾向于克氏針交叉內(nèi)固定(固定可靠[9])。4)切除部分跖板時(shí),應(yīng)切其跖面及部分趾屈肌腱鞘管,避免切除關(guān)節(jié)囊側(cè),因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊側(cè)伴有部分滑膜組織[10],可保證關(guān)節(jié)囊的完整性。5)跖板近端應(yīng)固定在跖骨跖面,調(diào)整好跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,使其能屈曲90°且背伸小于20°。6)跖骨頭合頁截骨固定后,側(cè)副韌帶相對松弛,可不必緊縮,術(shù)后瘢痕愈合及側(cè)副韌帶相對攣縮最終會使關(guān)節(jié)穩(wěn)定。7)掌指關(guān)節(jié)屈曲原動(dòng)力是內(nèi)在肌,故最后應(yīng)將手內(nèi)在肌(大魚際肌、蚓狀肌)與移植趾的相應(yīng)結(jié)構(gòu)縫合,重建蚓狀肌恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)力[11]。

    圖3 手術(shù)示意圖3

    4.3 該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

    優(yōu)點(diǎn):1)有效的將跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍向跖側(cè)旋轉(zhuǎn)了40°~50°,可明顯改善跖趾關(guān)節(jié)的有效屈曲活動(dòng)度,移植再造后功能良好。2)楔形合頁截骨保留跖骨頭部分血供,利于骨愈合,避免跖骨頭壞死,避免骨關(guān)節(jié)炎。3)可不過關(guān)節(jié)內(nèi)固定,利于早期功能鍛煉避免關(guān)節(jié)僵硬。4)重建跖板,使得移植再造后的指體關(guān)節(jié)更穩(wěn)定。

    缺點(diǎn):對術(shù)中器械及操作要求高,截骨需精細(xì),易切斷背側(cè)骨皮質(zhì),易損傷側(cè)副韌帶,同時(shí)要求術(shù)者有較扎實(shí)的顯微外科技術(shù)。

    綜上所述,在游離第二趾移植再造手指術(shù)中楔形合頁截骨能明顯改善再造手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度,是提高再造手指功能的一種好方法。

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