牙周炎維護(hù)期甘氨酸噴砂治療中四手操作用的應(yīng)用效果

劉冰 李淑娟 史美靈 王夢瑤 黃香河

牙周炎是一種由牙菌斑中的微生物引起的慢性感染性疾病，以牙槽骨丟失為特征[1]。菌斑控制一直是牙周炎治療過程中的主要任務(wù)，由于菌斑的形成是一個持續(xù)過程，不會因?yàn)槟骋浑A段治療過程的結(jié)束而終止，因此菌斑的控制不應(yīng)局限在某個治療階段，而應(yīng)貫穿于牙周治療的全過程。為有效控制菌斑，基礎(chǔ)治療結(jié)束后即應(yīng)進(jìn)入維護(hù)階段[2]，也稱牙周支持治療(supportive periodontal therapy，SPT)[3]。SPT是牙周病整體治療過程中的重要一環(huán)，對菌斑控制、預(yù)防牙周病復(fù)發(fā)具有極其重要的作用，同時也是維持牙周長期治療效果的唯一有效手段。在維護(hù)治療期，基礎(chǔ)治療時的缺陷會逐漸暴露出來，可以對殘留的菌斑或牙石進(jìn)一步清除，從而確保治療效果。目前臨床上主要應(yīng)用手工器械和齦下超聲的方式清除牙石及菌斑[4]，但反復(fù)刮擦或高頻震蕩等機(jī)械治療可能造成牙根面結(jié)構(gòu)破壞、牙齒敏感、牙齦退縮且舒適度較差等問題[5]。隨著牙周治療研究進(jìn)展的逐步深入，為高效清除齦上、齦下菌斑，提高患者舒適度，許多新技術(shù)新療法應(yīng)運(yùn)而生。隨著噴砂材料研究的不斷發(fā)展，以甘氨酸為主要成分的砂粉自2003年開始在口腔治療中得到應(yīng)用。甘氨酸噴砂技術(shù)(glycine powder air polishing，GPAP)是以加壓空氣和水為載體，混以甘氨酸砂粉，形成具有摩擦作用的混懸液，從而進(jìn)行菌斑的清除[6]。同時，齦下噴砂可進(jìn)入牙周間隙、根分叉、根面凹陷、釉質(zhì)突等傳統(tǒng)器械難以到達(dá)的部位[7,8],減少根面菌斑等污物的殘留，使根面更加光滑平整,延緩齦下菌斑和牙石的再沉積[9]。由于甘氨酸噴砂技術(shù)具有操作簡便、安全且高效等優(yōu)勢，近年在臨床廣泛應(yīng)用于清除菌斑與牙石[10]。四手操作護(hù)理技術(shù)是口腔治療全過程中，醫(yī)護(hù)雙手同時為患者進(jìn)行操作，平穩(wěn)迅速地傳遞器械。四手操作通過醫(yī)護(hù)人員之間默契的配合使得治療器械和材料的傳遞更加高效，有效減少醫(yī)生的操作時間,提高工作效率,降低交叉感染的風(fēng)險,同時增加患者的舒適度,減輕患者焦慮不安等不良情緒[11]。近年來，隨著口腔醫(yī)學(xué)治療的不斷發(fā)展，四手操作護(hù)理技術(shù)隨之逐步完善，已成為國際標(biāo)準(zhǔn)化牙科操作模式[12]。目前，四手操作正逐步在我國多個口腔臨床專業(yè)進(jìn)行應(yīng)用與推廣。本研究將四手操作用于牙周炎維護(hù)期的甘氨酸噴砂治療中，觀察其對臨床效果、治療時間以及患者的舒適度與滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年3月至2018年4月在牙周科就診，由同1名牙周醫(yī)師進(jìn)行完善的牙周基礎(chǔ)治療且進(jìn)入維護(hù)期治療的患者60例，其中男32例，女28例；年齡21～62歲，平均年齡(43.5 ± 9.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)牙周基礎(chǔ)治療后 3～6個月內(nèi)復(fù)診，口腔衛(wèi)生情況維護(hù)良好；(2)患者口內(nèi)余留牙>20顆，左右象限分別至少有兩顆磨牙存在；(3)牙體無牙頸部以下齲壞或充填體，全冠修復(fù)的牙不納入統(tǒng)計(jì)；(4)患者均無全身系統(tǒng)性疾病，無吸煙等不良嗜好，近3個月未服用抗生素，女性未處于妊娠期或哺乳期；(5)能用語言清楚表達(dá)自己的主觀感受；(6)患者均知情同意，并簽署知情同意書。本研究納入的受試者在術(shù)前均接受完善的口腔健康宣教，每次復(fù)診時由醫(yī)師根據(jù)其菌斑控制情況進(jìn)行有針對性的衛(wèi)生宣教，確保牙周治療效果。

1.2 研究方法 術(shù)前記錄所有受試者的牙周基礎(chǔ)治療時間以及全身身體情況。采用隨機(jī)對照設(shè)計(jì)，分為試驗(yàn)組與對照組，每組30例。使用Air-Flow Mater Piezon齦下噴砂+無痛超聲牙周綜合治療儀(EMS公司，瑞士)進(jìn)行齦下噴砂治療；使用25 μm直徑甘氨酸噴砂顆粒；利用牙周探針進(jìn)行探診檢查。術(shù)后2組均使用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液交替沖洗,袋內(nèi)置碘甘油。

1.2.1 對照組：其中男16例，女14例；年齡24～62歲，平均年齡(42.1 ± 8.9)歲。行傳統(tǒng)護(hù)理配合，即主治醫(yī)生獨(dú)立完成治療過程中的所有工作，包括選擇器械及吸唾等。器械準(zhǔn)備和材料準(zhǔn)備等工作由護(hù)士提前完成。

1.2.2 試驗(yàn)組：其中男16例，女14例；年齡21～60歲，平均年齡(40.6 ± 9.2)歲。行四手操作護(hù)理技術(shù)，即由同1名主治醫(yī)生和同1名經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的護(hù)土配合進(jìn)行操作。建立四手操作護(hù)理技術(shù)考核評價體系，護(hù)士考核合格后參加配臺工作。治療過程中醫(yī)生只負(fù)責(zé)操作治療，護(hù)士在操作中負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)師完成操作，具體包括吸唾、傳遞所需器械及材料等。

1.3 評價指標(biāo) 由另1名牙周醫(yī)師進(jìn)行臨床指標(biāo)采集，盡可能減少指標(biāo)檢查過程中的干擾。治療前，在全口牙探診深度為3～6 mm的所有位點(diǎn)中，左右側(cè)分別隨機(jī)選擇4個位點(diǎn)納入實(shí)驗(yàn)位點(diǎn)作為基線數(shù)據(jù)，治療后第7天、第30天復(fù)查患者以下各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3.1 檢查探診深度(probing depth，PD)：使用牙周探針，20～25 g探診壓力平行于牙長軸的方向輕輕插到袋底及提插行走，檢查牙齦緣至牙周袋或齦溝底的距離。

1.3.2 探診出血(bleed on probing，BOP)：將牙周探針探到牙周袋底或齦溝底，取出探針后觀察10～15 s看有無出血，記為BOP陽性或陰性，以此檢測牙齦有無炎癥，并統(tǒng)計(jì)BOP百分比(BOP%)。

1.3.3 菌斑指數(shù)(plaque index，PI)：在左右2個象限隨機(jī)選擇兩顆磨牙，用視診結(jié)合探診的方法進(jìn)行檢查。

1.3.4 嚴(yán)格記錄操作時間，術(shù)后采用視覺模擬評分表(visual analogue scale,VAS)對2組的疼痛程度進(jìn)行評估：評分結(jié)果為0～10分，0分為無疼痛，10分為劇痛(疼痛上限)，分值增大表明疼痛逐漸增強(qiáng)。

1.3.5 采用自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表對患者進(jìn)行調(diào)查：內(nèi)容包括對主治醫(yī)生、護(hù)士以及診療流程等方面的滿意度，結(jié)果設(shè)置十分滿意、滿意、不滿意及十分不滿意4個等級。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床指標(biāo)比較 治療前2組臨床指標(biāo)PD、BOP%及PI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后同一時間點(diǎn)2組間各項(xiàng)臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第7天及第30天,2組PD、BOP%、PI值均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后PD、BOP、PI比較

2.2 2組患者治療時間比較 試驗(yàn)組治療時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療時間比較

2.3 2組患者VAS評分比較 試驗(yàn)組VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者VAS評分比較 n=30,分,

2.4 2組患者滿意度比較 試驗(yàn)組十分滿意為50.0%，對照組30例十分滿意為37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度比較 n=30,例(%)

3 討論

慢性牙周炎的致病因素是菌斑生物膜及附著其上的細(xì)菌及其產(chǎn)物[13]。菌斑去除后還會在牙面不斷形成，因此，有效去除齦下牙石、菌斑及肉芽組織和患者自身牙周組織的長期維護(hù)是治療成功與否的關(guān)鍵。有研究表明，在牙周維護(hù)治療階段，應(yīng)用甘氨酸噴砂技術(shù)清除齦下菌斑，臨床指標(biāo)較治療前可見明顯改善[14]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對照組的臨床指標(biāo)PD、BOP %及PI值在術(shù)后第7天、第30天與術(shù)前相比均有顯著改善，術(shù)后第30天與本組術(shù)后第7天各項(xiàng)臨床指標(biāo)相比無明顯差異，與文獻(xiàn)結(jié)果[14]一致。本結(jié)果顯示，2組在同一時間點(diǎn)各項(xiàng)臨床指標(biāo)無明顯差異，表明兩者在臨床指標(biāo)變化方面可取得相似的效果。

完善的牙周基礎(chǔ)治療后，雖然可使牙齦炎癥得到一定控制，但腫脹消失，牙齦退縮，致使根面暴露于口腔復(fù)雜的環(huán)境中，導(dǎo)致暴露的根面對溫度等外界刺激因素較為敏感，患者易產(chǎn)生不適感。此外，由于牙周炎患者治療周期較長，復(fù)診次數(shù)較多，治療操作時患者需長時間張口，使得患者依從性成為牙周炎維護(hù)治療效果好壞的重要影響因素[15]。因此，如何有效維持患者治療的積極性和依從性對于牙周炎患者的長期治療顯得尤為重要[16]。研究表明，提高患者舒適度，在長期的牙周維護(hù)治療中，有利于提高患者依從性，從而更好的維持牙周治療的長期效果[17]。目前，四手操作應(yīng)用于口腔治療的效果研究較為廣泛。杜玲等[18]將四手操作應(yīng)用于牙周內(nèi)窺鏡下刮治操作中，結(jié)果顯示可有效提高醫(yī)生工作效率、縮短操作時間；巫巧存等[19]將四手操作應(yīng)用于根管治療中，治療時間較傳統(tǒng)護(hù)理方式明顯縮短，醫(yī)生對護(hù)理方式滿意度得到提升。眾多文獻(xiàn)表明，在牙周刮治、根管治療等口腔治療過程中采用四手操作護(hù)理技術(shù)，能顯著提高醫(yī)師工作效率,縮短椅旁時間，提升患者依從性與滿意度[20]。本研究結(jié)果顯示，四手操作應(yīng)用于甘氨酸齦下噴砂治療較傳統(tǒng)護(hù)理方式明顯縮短治療時間，與以上文獻(xiàn)研究結(jié)果一致。通過VAS評分及滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，行四手操作護(hù)理技術(shù)的患者舒適度及滿意度明顯高于行傳統(tǒng)護(hù)理配合進(jìn)行治療的患者，表明利用四手操作進(jìn)行甘氨酸齦下噴砂清除菌斑使患者具有較好的舒適度與滿意度，使治療操作過程更易被患者接受，有利于提高牙周炎患者長期維護(hù)治療的積極性。同時，醫(yī)生進(jìn)行牙周治療時椅旁時間較長，保持單一姿勢,容易導(dǎo)致術(shù)者疲勞，本研究結(jié)果顯示，利用四手操作進(jìn)行甘氨酸噴砂清除齦下菌斑，可有效縮短平均治療時間，提升醫(yī)生工作效率，從而有利于緩解醫(yī)生長時間治療操作造成的頸椎勞損等問題。

口腔操作銳器種類多、口腔醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險較高[21]，有研究表明，四手操作運(yùn)用于口腔治療可有效降低醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率[22]。此外，口腔操作屬于侵入式治療模式，被患者的唾液、齦溝液等直接污染的醫(yī)務(wù)人員的手和器械成為主要的傳染媒介，增大了感染控制難度，進(jìn)行四手操作的醫(yī)生只需對患者進(jìn)行治療操作，手只接觸患者口腔和護(hù)士傳遞的器械，其余事項(xiàng)均由護(hù)士完成，有利于感染控制[23]。

隨著我國口腔醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平國際化程度的不斷深入,四手操作護(hù)理技術(shù)在口腔診療中的廣泛應(yīng)用已成為未來發(fā)展趨勢。由于目前我國對口腔健康知識的宣傳普及程度有所欠缺，人們對口腔衛(wèi)生健康的意識與水平仍有待提高，可能對本試驗(yàn)的研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。為最大程度減少此類影響，本研究術(shù)前為納入的所有患者進(jìn)行了完善的口腔健康宣教，試驗(yàn)過程中，每次復(fù)診均向患者強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生的重要性并且根據(jù)患者自身菌斑控制情況進(jìn)行個性化的指導(dǎo)，在患者的積極配合下，保證了菌斑的控制效果，一定程度降低了由于患者個人口腔衛(wèi)生較差等因素對試驗(yàn)結(jié)果造成的不利影響。

綜上所述，慢性牙周炎牙周維護(hù)治療階段，利用四手操作進(jìn)行甘氨酸齦下噴砂與利用傳統(tǒng)護(hù)理配合方式相比，具有較短的操作時間，有利于減輕醫(yī)生的壓力與工作量，并且較大程度地減少了患者在治療過程中的疼痛與不適。在長期的牙周維護(hù)治療過程中，舒適的治療過程有利于得到患者的積極配合，更好的維持牙周治療的長期效果，從而提高牙周治療的成功率，因此，利用四手操作進(jìn)行甘氨酸齦下噴砂清除菌斑具有臨床推廣價值。