老年病房患者虛弱狀況調(diào)查及影響因素分析

盧旦 夏文蘭 畢娜

虛弱是常見的老年綜合征，由生理儲備功能與軀體功能降低引起，其發(fā)生不僅會導(dǎo)致老年人身體動能力、自我管理能力及生活質(zhì)量降低，還會增加骨折、住院、失能、死亡等系列不良健康事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究顯示，虛弱是導(dǎo)致老年人死亡的常見因素，占比為27.9%[2]。因此，加強(qiáng)老年人虛弱的防治管理尤為重要。有研究顯示，虛弱的發(fā)生發(fā)展是多因素作用的結(jié)果，與年齡、生活方式、營養(yǎng)狀況、慢性疾病密切相關(guān)[3]。目前，臨床尚缺乏虛弱的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以Fried虛弱表型(frailty phenotype，F(xiàn)P)[4]測評量表應(yīng)用較為廣泛。本研究采用FP量表評估老年病房患者虛弱狀態(tài)，分析相關(guān)影響因素，并探討相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施，為老年人虛弱的預(yù)防管理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～5月我院老年病房住院患者291例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)具備語言交流能力；(3)自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)疾病終末期，預(yù)計(jì)生存期不足6個(gè)月者；(2)疾病危重而無法完成相關(guān)測評者；(3)長期臥床者；(4)伴嚴(yán)重精神疾病者；(5)伴嚴(yán)重視力、聽力障礙者。最終共273例完成調(diào)查，應(yīng)答率為93.8%，并對虛弱前期或虛弱老年患者實(shí)施管理干預(yù)。本研究征得委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 虛弱評估及分組:患者入院時(shí)，應(yīng)用FP量表對患者虛弱狀況進(jìn)行評估。評估內(nèi)容包括非自主性體重減輕、自我感覺疲勞、體力活動減少、握力減退和步行速度減慢等5項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)1分，得分為0分、1～2分、3～5分分別表示無虛弱、虛弱前期、虛弱。根據(jù)評分結(jié)果，將患者分成無虛弱組、虛弱前期組與虛弱組。

1.2.2 老年綜合評估:于患者入院時(shí)，參照《老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用中國專家共識》[5]對其進(jìn)行全面評估，主要包括：①一般情況：包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、文化水平、居住狀況、吸煙、飲酒、運(yùn)動情況、共病情況、多重用藥情況等。②日常生活能力：應(yīng)用工具性日常生活活動能力量表(IADL)[6]對其日常生活活動能力進(jìn)行評估，以5分為分界，>5分表示功能異常。③精神心理狀態(tài)：采用簡易智能狀況評估量表(MMSE)[7]對其認(rèn)知功能進(jìn)行評估，以MMSE評分<27分表示存在認(rèn)知功能障礙；采用老年抑郁量表-15(GDS-15)[8]對抑郁情況進(jìn)行評估，評分≥7分表示存在抑郁。④睡眠障礙：采用阿森斯睡眠障礙量表對患者進(jìn)行睡眠障礙評估，評分<4分表示無睡眠障礙，4～6分表示可疑睡眠障礙，>6分表示存在睡眠障礙。⑤營養(yǎng)狀態(tài)：采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002)[9]進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，以≥3分表示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 管理干預(yù) 對于虛弱前期或虛弱患者，實(shí)施虛弱管理干預(yù)措施：①成立由老年科醫(yī)師、?？漆t(yī)師、臨床藥師、護(hù)士、康復(fù)治療師、心理治療師、營養(yǎng)師等組成的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)施針對性干預(yù)措施。②運(yùn)動鍛煉：主要是抗阻力訓(xùn)練及有氧運(yùn)動，每次45～60 min，3次/周。③營養(yǎng)干預(yù)：加強(qiáng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充，保證每天攝入量≥1.20 g/kg，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素D，對于血清25-羥維生素D水平<100 nmol/L時(shí)，每天予以800 U維生素D3補(bǔ)充。④共病及用藥管理：積極防治老年人現(xiàn)患共病，評估用藥合理性；對患者用藥情況進(jìn)行評估，減少不合理用藥。⑤心理干預(yù)：通過交談等方式了解患者心理狀況，鼓勵患者宣泄內(nèi)心苦楚；引導(dǎo)家屬加強(qiáng)對老年人的陪伴、情感支持，給予老年人全面的心理關(guān)懷，促使其負(fù)性情緒緩解。⑥認(rèn)知干預(yù)：開展認(rèn)知訓(xùn)練，每周讓患者參與2 h的培訓(xùn)課程，內(nèi)容包括找不同、分類命名、迷宮、七巧板等。干預(yù)3個(gè)月后再次進(jìn)行衰弱狀況評估。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 273例患者中，男181例(66.3%)，女92例(33.7%)；年齡60～74歲68例(24.9%)，75～89歲167例(61.2%)，≥90歲38例(13.9%)；文化水平：小學(xué)及初中60例(22.0%)，高中或中專137例(50.2%)，大專及以上76例(27.8%)；居住狀況：獨(dú)居108例(39.6%)，非獨(dú)居165例(50.4%)；吸煙者159例(58.2%)，飲酒者120例(44.0%)；共病情況：≤2種48例(17.6%)，>2種225例(82.4%)；多重用藥：≤3種70例(25.6%)，>3種203例(74.4%)；IADL評分≤5分87例(31.9%)，>5分186例(68.1%)；抑郁139例(50.9%)；伴認(rèn)知功能障礙118例(43.2%)；伴睡眠障礙109例(40.0%)；有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)125例(45.8%)；有運(yùn)動習(xí)慣75例(27.5%)。

2.2 虛弱狀況 273例患者，虛弱123例(45.1%)，虛弱前期92例(33.7%)，無虛弱58例(21.2%)。在各個(gè)維度上，非自主性體重減輕48例(17.6%)、自我感覺疲勞 137例(50.2%)、體力活動量下降192例(70.3%)、握力減退181例(66.3%)、步行速度減慢103例(37.7%)，以體力活動量下降、握力減退發(fā)生率較高。

2.3 單因素分析 單因素分析顯示，不同衰弱等級組年齡、BMI、文化水平、居住狀況、共病情況、用藥種類、IADL評分、抑郁、認(rèn)知功能障礙、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)動習(xí)慣比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同衰弱等級組性別、吸煙比例、飲酒比例、睡眠障礙比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 老年病房患者虛弱影響因素的單因素分析 例(%)

2.4 多分類Logistic回歸分析 以是否發(fā)生衰弱前期為因變量(模型1)，以單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量行Logistic回歸分析，年齡、BMI、居住情況、共病種數(shù)、用藥種類、IADL評分、抑郁、有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、有運(yùn)動習(xí)慣是老年病房患者虛弱前期的影響因素(P<0.05)。以是否發(fā)生衰弱為因變量(模型2)，以單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量行Logistic回歸分析，年齡、BMI、共病種數(shù)、用藥種類、IADL評分、抑郁、認(rèn)知障礙、有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)動習(xí)慣是老年病房患者虛弱的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年病房患者虛弱影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.5 康復(fù)管理效果 干預(yù)3個(gè)月后，虛弱前期組FP量表中五項(xiàng)指標(biāo)陽性率均明顯降低(P<0.05)；虛弱組體力活動量下降、握力減退陽性率明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 康復(fù)管理干預(yù)前后老年虛弱患者FP量表評估結(jié)果比較 例(%)

3 討論

虛弱是多維度綜合征，也是健康缺陷不斷累積而導(dǎo)致的一種危險(xiǎn)狀態(tài)，其核心在于生理儲備降低，致使患者在面對外界不良刺激時(shí)，難以維持正常生理平衡狀態(tài)。虛弱與基礎(chǔ)疾病加重、臟器功能減退有著緊密聯(lián)系，是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要因素[10]。研究顯示，虛弱可導(dǎo)致老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)增大15%～50%[11]。早期進(jìn)行虛弱篩查對于改善老年住院患者生命質(zhì)量有著重要意義。

3.1 老年病房患者虛弱狀況分析 楊帆等[12]對1 494例老年(≥60歲)住院患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無虛弱、虛弱前期及虛弱者分別占49.3%、32.7%、18.0%；在各虛弱維度上，以握力減退最常見(27.9%)，其次為自我感覺疲勞(21.5%)和體力降低(18.6%)。呂衛(wèi)華等[13]對371例住院老年患者進(jìn)行調(diào)查顯示，虛弱、虛弱前期及無虛弱分別占32.2%、28.8%、39.0%。本研究顯示，273例老年病房患者中，虛弱占45.1%，虛弱前期占33.7%，無虛弱占21.1%；虛弱各維度上，以體力活動量下降、握力減退最常見，陽性率分別為70.3%、66.3%，其次為自我感覺疲勞(50.2%)、步行速度減慢(37.7%)、體自主性體重減輕(17.6%)。本研究虛弱及虛弱前期比例均高于既往[12,13]報(bào)道，這可能是因?yàn)槔夏瓴》炕颊叨酁槁圆。膊￠L期消耗致使機(jī)體儲備下降，且以癡呆、腦血管病患者居多，常伴隨肢體功能障礙，相比其他人群運(yùn)動功能明顯降低。

3.2 老年病房患者虛弱影響因素分析 本研究顯示，不同年齡段(60～74歲、75～89歲、≥90歲)患者虛弱狀況比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨著年齡增長，老年患者虛弱前期及虛弱比例逐漸增高。年齡越大，個(gè)體組織、器官退化越明顯，從而導(dǎo)致虛弱發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增大，虛弱發(fā)生率增高，特別是80歲以上人群，虛弱發(fā)生率明顯增高[14]。相關(guān)研究表明，虛弱指數(shù)與年齡呈正相關(guān)[15]。有研究報(bào)道，年齡是老年患者虛弱的影響因素[12]，這與本研究一致。多病共存在老年病房患者中較為普遍，虛弱與共病之間相互影響，共同影響著老年人健康狀況。老年患者伴隨多種疾病時(shí)，機(jī)體消耗顯著增高，耐受力降低，生理儲備減退，從而易造成虛弱狀況，研究發(fā)現(xiàn)，共病與虛弱密切關(guān)聯(lián)，二者幾乎同時(shí)存在[16]。Bandeen-Roche等[17]研究表明，共病是虛弱的危險(xiǎn)因素。本研究顯示，共病>2種是老年病房患者虛弱前期及虛弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)患者共病管理，制定個(gè)體化指導(dǎo)方案，以延緩虛弱的進(jìn)展。有研究表明，多重用藥為虛弱前期、虛弱的獨(dú)立影響因素[18]。本研究也顯示，多重用藥種類是老年住院患者的虛弱狀態(tài)的影響因素，提示多重用藥與老年患者虛弱狀態(tài)密切關(guān)聯(lián)。故臨床應(yīng)充分重視老年患者用藥情況，在控制疾病的前提下盡可能減少多重用藥。

自理能力受限在老年患者中比較常見。孫凱旋等[19]研究報(bào)道，相比于無虛弱及虛弱前期老年患者，虛弱者日常生活能力量表評分明顯增高，日常生活能力降低是虛弱的危險(xiǎn)因素。IADL是老年人生活自理能力評估的常用量表，IADL評分>5分表示功能異常[6]。本研究顯示，IADL評分>5分是虛弱的危險(xiǎn)因素。老年人不但存在生理儲備減退，心理功能也會漸漸減退，使得其心理適應(yīng)及防御能力降低，心理負(fù)擔(dān)加重，從而促使負(fù)性情緒產(chǎn)生。本研究顯示，抑郁是虛弱的危險(xiǎn)因素，即伴隨抑郁情緒者，虛弱危險(xiǎn)更高，這與Ribeiro等[20]報(bào)道一致。在老年患者中，認(rèn)知功能障礙常與抑郁并存。有研究指出，認(rèn)知功能處于較低水平會增加虛弱風(fēng)險(xiǎn)，MMSE評分<21分，提示10年內(nèi)有著較高的虛弱風(fēng)險(xiǎn)[21]。老年患者認(rèn)知障礙與虛弱密切相關(guān)，其生理機(jī)制涉及炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌改變等，老年虛弱患者存在白介素-6(IL-6)等細(xì)胞因子分泌增多及中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌激素改變，在突觸可塑性機(jī)制作用下，可致使虛弱及認(rèn)知障礙發(fā)生。因此，應(yīng)充分關(guān)注老年患者心理狀態(tài)及認(rèn)知障礙，予以針對性干預(yù)，以減輕負(fù)性情緒、認(rèn)知障礙對虛弱狀態(tài)的影響。

虛弱與營養(yǎng)不良緊密關(guān)聯(lián)，二者相互影響，互成因果。研究表明，由于營養(yǎng)不良是引起衰弱的重要原因，故營養(yǎng)支持應(yīng)成為治療衰弱的必需的非藥物手段[22]。相關(guān)研究顯示，對老年虛弱患者予以營養(yǎng)干預(yù)，可增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度，改善患者身體活動能力，提示營養(yǎng)狀況可能與衰弱發(fā)生有關(guān)，營養(yǎng)干預(yù)有助于糾正患者衰弱狀態(tài)[23]。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是虛弱的危險(xiǎn)因素，對老年衰弱患者予以營養(yǎng)支持是必要的，臨床應(yīng)予以重視。而營養(yǎng)不良引發(fā)衰弱的機(jī)制主要與蛋白質(zhì)與維生素D等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。

虛弱發(fā)生與老年人不良生活行為密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，有運(yùn)動習(xí)慣者虛弱發(fā)生率明顯低于無運(yùn)動習(xí)慣者，有運(yùn)動習(xí)慣是老年患者虛弱的保護(hù)因素。研究表明，在營養(yǎng)干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，可有效促進(jìn)老年人營養(yǎng)狀況改善，減少體重下降，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[11]。因此，應(yīng)重視對老年患者運(yùn)動干預(yù)，以預(yù)防或延緩虛弱發(fā)生、進(jìn)展。本研究還顯示，非獨(dú)居是前期虛弱的保護(hù)因素，提示老年人情感不足可能會促進(jìn)虛弱發(fā)生發(fā)展，應(yīng)加強(qiáng)家庭及社會支持。

3.3 虛弱的多學(xué)科管理 目前，虛弱的發(fā)生機(jī)制仍未明確。根據(jù)其流行病學(xué)特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素，予以針對性干預(yù)措施、加強(qiáng)管理對于改善老年患者生活質(zhì)量有著重要意義。本研究成立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，主要從運(yùn)動鍛煉、營養(yǎng)干預(yù)、共病及多重用藥管理、心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)等進(jìn)行全面干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，虛弱前期組FP量表中五項(xiàng)指標(biāo)陽性率均明顯降低，且虛弱組體力活動量下降、握力減退陽性率明顯降低，表明基于多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)的干預(yù)模式能夠有效改善老年住院患者虛弱狀態(tài)。

綜上所述，老年病房住院患者虛弱發(fā)生率較高，年齡、共病種數(shù)、用藥種類、IADL評分、抑郁、認(rèn)知障礙、有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)動習(xí)慣是其中相關(guān)影響因素。根據(jù)相關(guān)因素，制定針對性干預(yù)措施，加強(qiáng)管理，可有效改善老年患者虛弱狀況。