兩種分娩鎮(zhèn)痛方案對初產(chǎn)婦的有效性及安全性評價

曹麗爽 張娜

自然分娩不僅對新生兒的身體與智力有裨益，還可一定程度上避免新生兒相關(guān)疾病的發(fā)生，對產(chǎn)婦產(chǎn)后的身體恢復(fù)也更有幫助[1,2]。而初產(chǎn)婦在分娩過程中的不良情緒如對疼痛的恐懼、承受能力差等均是其阻礙產(chǎn)程、影響分娩結(jié)局的重要原因。筆者查閱知網(wǎng)分娩鎮(zhèn)痛類文獻發(fā)現(xiàn)，目前分娩鎮(zhèn)痛多采用小劑量麻醉藥物復(fù)合鎮(zhèn)痛藥的模式，麻醉藥物多以羅哌卡因、布比卡因等酰胺類局部麻醉藥為主，鎮(zhèn)痛藥物則是以舒芬太尼、芬太尼等阿片受體激動藥為主[3]，該模式具有鎮(zhèn)痛效果強、局部麻醉藥物用量小等優(yōu)點，因此臨床應(yīng)用較廣。但藥物的使用涉及到產(chǎn)婦與新生兒，故為產(chǎn)婦尤其是具有分娩疼痛恐懼的初產(chǎn)婦選擇安全有效的鎮(zhèn)痛方案，是提高初產(chǎn)婦自然分娩質(zhì)量的重要途徑。本研究觀察了左布比卡因+舒芬太尼和羅哌卡因+舒芬太尼對足月初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的效果及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2018年9月至2019年11月于寧晉縣婦幼保健院分娩的足月初產(chǎn)婦180例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組90例。對照組產(chǎn)婦年齡24～32歲，平均(28.63±4.23)歲；體重59～71 kg，平均(65.69±6.02)kg；身高158～168 cm，平均(163.57±5.09)cm；孕周38～42周，平均(39.33±1.04)周；觀察組產(chǎn)婦年齡24～32歲，平均(28.20±4.09)歲；體重60～72 kg，平均(66.18±6.17)kg；身高157～167cm，平均(162.92±4.99)cm；孕周38～42周，平均(39.34±1.07)周。2組初產(chǎn)婦一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月初產(chǎn)婦；②自愿行分娩鎮(zhèn)痛；③年齡22～40歲；④單胎頭位。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠者；②有麻醉禁忌證者；③分娩前應(yīng)用了鎮(zhèn)痛藥物者；④伴有嚴重妊娠期并發(fā)癥者；⑤嚴重心腦肝腎功能障礙者；⑥有精神系統(tǒng)疾病者。

1.3 鎮(zhèn)痛方案 產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后，開放外周靜脈通道，進行ECG檢測。待產(chǎn)婦宮口擴張至 2～3 cm時，取左側(cè)臥，在 L2～3間隙行硬膜外穿刺，置管向頭端3～4 cm，待導(dǎo)管固定后，向內(nèi)預(yù)注4 ml 1%利多卡因，觀察無脊麻征象后，給予10 ml鎮(zhèn)痛液作為首劑量。對照組鎮(zhèn)痛液組成為：0.1%左布比卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼；觀察組鎮(zhèn)痛液組成為：0.1%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼。連接鎮(zhèn)痛泵，2組參數(shù)設(shè)置均為：泵注速率為2 ml/h，PCA 每次5 ml，鎖定20 min。

1.4 觀察指標(biāo) (1) 鎮(zhèn)痛：采用VAS評分[4]記錄鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后0.5 h、1 h、2 h及宮口全開和分娩后的鎮(zhèn)痛效果；(2) 產(chǎn)程進展與結(jié)局：記錄產(chǎn)婦產(chǎn)程時間與分娩方式；(3) 新生兒狀況：①新生兒窘迫發(fā)生率;②新生兒1、5 min的 Apgar 評分；(4)安全性：①采用 Bromage 評分[5]評價運動神經(jīng)阻滯情況；②記錄用藥后低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐及硬脊膜穿破后頭痛(PDPH)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦VAS疼痛評分比較 2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后VAS均較鎮(zhèn)痛前顯著降低(P<0.01)。觀察組產(chǎn)婦陣痛后VAS 1 h、2 h與宮口全開時評分明顯低于對照組(P<0.05)，2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前與陣痛后0.5 h及分娩后的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦VAS疼痛評分比較 n=90，分,

2.2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間與分娩結(jié)局比較 2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間與分娩結(jié)局均正常(P>0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間及分娩結(jié)局比較 n=90

2.3 2組產(chǎn)婦新生兒Apgar 評分及窘迫發(fā)生率比較 2組產(chǎn)婦新生兒Apgar評分均正常，2組產(chǎn)婦新生兒的評分與窘迫發(fā)生率的比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組新生兒Apgar評分及窘迫發(fā)生率比較

2.4 2組產(chǎn)婦用藥后運動阻滯情況及不良反應(yīng)比較 觀察組產(chǎn)婦用藥后惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發(fā)生率較對照組明顯降低(P<0.05)；2組產(chǎn)婦運動阻滯、低血壓、呼吸抑制及PDPH的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦用藥后運動阻滯情況及不良反應(yīng)比較 n=90,例(%)

3 討論

理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果明顯、對產(chǎn)婦及新生兒影響小以及避免運動阻滯等優(yōu)點[6]。

左布比卡因與羅哌卡因都屬于酰胺類局部麻醉藥，前者通過阻滯神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)而發(fā)揮作用，后者可通過阻滯神經(jīng)興奮及傳導(dǎo)、抑制鈉離子通道等發(fā)揮效應(yīng)。臨床上，二藥與舒芬太尼的復(fù)合應(yīng)用較多，主要用于外科和產(chǎn)科局部或區(qū)域的麻醉，以及手術(shù)后疼痛的控制，可發(fā)揮協(xié)同增效作用。但目前對兩種鎮(zhèn)痛方案的比較類研究尚不多。本文對以上兩種鎮(zhèn)痛方案的有效性及安全性進行簡要評價。

VAS是一種簡便有效、用以測量和評定疼痛強度的方法，是目前最常用的痛覺強度評估方法，在分娩鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用也已成熟[7,8]。有人觀察了0.1%羅哌卡因復(fù)合1 μg/ml舒芬太尼應(yīng)用于40例初產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示初產(chǎn)婦陣痛后第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程VAS評分較鎮(zhèn)痛前明顯降低[9]；另有研究觀察了0.125%左布比卡因和0.062 5%左布比卡因分別與0.4 μg/ml舒芬太尼聯(lián)用對初產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，兩劑量組鎮(zhèn)痛效果滿意，其中0.125%左布比卡因復(fù)合0.4 μg/ml舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)[10]；以上研究提示左布比卡因、羅哌卡因分別與舒芬太尼復(fù)合用藥鎮(zhèn)痛效果明顯。本次結(jié)果顯示，2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后VAS均較鎮(zhèn)痛前顯著降低，其中觀察組明顯低于對照組，表明2種鎮(zhèn)痛方案鎮(zhèn)痛效果理想，均可滿足初產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的需求，而羅哌卡因+舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較左布比卡因+舒芬太尼好。

分析藥物對產(chǎn)婦產(chǎn)程與新生兒的影響也是考察用藥安全與否的重要標(biāo)準(zhǔn)。鎮(zhèn)痛及麻醉藥物可通過胎盤屏障進入新生兒，從而影響新生兒的生理功能[11]。Apgar評分又稱“新生兒評分”，指的是在新生兒出生后的1 min和5 min，對心率、呼吸、肌張力、刺激反應(yīng)和膚色五項指標(biāo)進行評分。是一種評價新生兒全身情況的標(biāo)準(zhǔn)方法，并較準(zhǔn)確地反映預(yù)后，總分10分，8～10分為正常。研究顯示0.10%左布比卡因與0.5 μg/ml 舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于60例產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，較未行分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間[12]、分娩結(jié)局及新生兒Apgar評分[13]均無明顯差異；另有研究顯示應(yīng)用兩個劑量(0.08%和0.1%)的羅哌卡因分別復(fù)合芬太尼0.4 μg/ml作為分娩鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用于194例產(chǎn)婦的生產(chǎn)，結(jié)果顯示2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間與分娩方式均正常，新生兒Apgar評分亦>8.5分[14]；以上研究提示，左布比卡因、羅哌卡因分別與舒芬太尼復(fù)合用藥對產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、分娩方式及新生兒Apgar評分均無影響。本次結(jié)果顯示，2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間與分娩結(jié)局均正常，新生兒窘迫發(fā)生率和轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的比較無差異，新生兒Apgar評分≥8.9，與既往報道結(jié)果[11-14]一致，表明2種鎮(zhèn)痛方案對產(chǎn)婦與新生兒影響較小。

藥物不良反應(yīng)的評價是評估藥物安全與否的重要方面。國內(nèi)有研究觀察了左布比卡因和羅哌卡因應(yīng)用于分娩麻醉鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，結(jié)果顯示羅哌卡因的低血壓、惡心嘔吐、心動過緩發(fā)生率明顯低于左布比卡因[15]；國外學(xué)者報道了左布比卡因與羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外麻醉時不良反應(yīng)的發(fā)生情況，其中左布比卡因的低血壓發(fā)生率34.4%，惡心嘔吐發(fā)生率32.4%，羅哌卡因則分別為24.6%和13.8%[16]；另有一項對左布比卡因和羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床Meta分析指出，羅哌卡因低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生率低于左布比卡因，對中樞神經(jīng)、運動功能的抑制小于左布比卡因，安全性更高[17]；提示羅哌卡因臨床用于麻醉鎮(zhèn)痛較左布比卡因安全。本次研究觀察了2組初產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率，結(jié)果顯示2組產(chǎn)婦運動阻滯、低血壓、呼吸抑制及PDPH的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但對照組產(chǎn)婦用藥后惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發(fā)生率較觀察組明顯增高，表明羅哌卡因+舒芬太尼副作用更低，安全性較好。