PDCA理論在初發(fā)腦梗死患者出院后運動行為中的改善作用

王冉冉 劉秀娟 陸曉靜

腦梗死是一種發(fā)病率、致殘率、復發(fā)率均較高的腦血管疾病[1,2]，醫(yī)學技術(shù)的不斷進步和成熟促使腦梗死的救治成功率大幅提高，但大部分存活患者仍會出現(xiàn)不同程度的后遺癥[3]，對其日常生活和生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響，且需要進行長時間的康復?；谫Y源、醫(yī)療成本的考慮，在病情穩(wěn)定后大部分患者選擇居家康復[4]，而出院后由于專業(yè)指導和管理的缺乏，容易出現(xiàn)依從差、康復效果欠佳的情況，因此還需加強出院后的干預管理。PDCA是一種質(zhì)量控制循環(huán)模式，主要分為四個階段：Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)，是臨床常用的質(zhì)量管理措施，但臨床關(guān)于PDCA理論在初發(fā)腦梗死患者中的研究報道較少，故本文就PDCA理論在初發(fā)腦梗死患者出院后的實施效果進行分析，旨在促進患者運動行為的改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年5月至2019年4月在本院接受治療的初發(fā)腦梗死患者120例按照隨機數(shù)字表法分為2組，每組60例。所有患者對本次研究目的和內(nèi)容知情，均已自愿簽署了知情同意書。本次研究已取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。對照組：男39例，女21例；年齡47～70歲；平均年齡(61.40±6.57)歲。發(fā)病至就診2～10 h，平均時間(5.11±1.18)h；病情嚴重程度：輕度21例，中度39例；文化程度：初中及以下14例，高中20例，大專及以上26例；合并癥：高血壓17例，冠心病13例，高脂血癥9例。觀察組：男37例，女23例；年齡48～71歲，平均(61.45±6.63)歲；發(fā)病至就診時間2～11 h，平均時間(5.20±1.21)h；病情嚴重程度：輕度24例，中度36例；文化程度：初中及以下15例，高中21例，大專及以上24例；合并癥：高血壓16例，冠心病12例，高脂血癥7例。2組一般資料進行比較存在均衡性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均經(jīng)顱腦CT、MRI檢查明確診斷為腦梗死，且為初次發(fā)?。虎谒谢颊叻稀吨袊X梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》中關(guān)于初發(fā)腦梗死的診斷標準；③以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)為參照判斷初發(fā)腦梗死嚴重程度為輕中度；④出院時意識清楚且生命體征穩(wěn)定的患者。

1.2.2 排除標準：①存在心、肝、腎等重要靶器官功能不全或衰竭者；②再發(fā)腦梗死患者；③存在聽覺障礙、失語癥、精神疾病的患者；④存在長期酗酒史、吸毒史的患者；⑤出院后失訪的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：常規(guī)出院指導。在患者出院后初期，電話隨訪每月2次，30 min/次；后期電話隨訪1次/月。電話隨訪內(nèi)容主要為：對上一階段的康復內(nèi)容及效果、目前遇到的問題進行了解，并予以針對性的指導，對于完成階段性康復目標的患者予以表揚和鼓勵。出院后借助微信公眾號和微信群不定時推送與康復鍛煉、院外護理相關(guān)的文章、漫畫、視頻，叮囑患者及其家屬進行觀看學習。

1.3.2 觀察組：PDCA理論。建立PDCA循環(huán)小組：由科室內(nèi)高年資醫(yī)護人員組成，組員先對PDCA相關(guān)知識進行集中培訓學習。①計劃(在院內(nèi)完成)：小組成員在患者出院前綜合分析住院期間的情況，結(jié)合以往經(jīng)驗對患者院外行為管理中可能出現(xiàn)的問題明確并進行原因分析，收集患者相關(guān)資料進行整體評估，進行危險程度分級，制定針對性的干預方案實施分級管理。②實施(在隨訪中完成)：在患者出院后1個月內(nèi)，小組成員上門隨訪，將制作好的提醒卡片、康復訓練計劃表發(fā)放到患者手中，并向其詳細介紹相關(guān)內(nèi)容，促使患者對康復訓練操作方法充分掌握。鼓勵家屬多鼓勵、幫助、監(jiān)督患者完成康復訓練。③檢查(在隨訪期間完成)：隨訪期間監(jiān)測并詳細記錄患者的各項指標數(shù)據(jù)，對上一階段的康復訓練效果進行評估，了解患者的生活行為和遵醫(yī)行為，及時指出其中存在的問題并引導患者改正。④處理(在醫(yī)院內(nèi)完成)：小組成員定期召開總結(jié)會議，針對檢查環(huán)節(jié)中存在的問題及出現(xiàn)原因進行分析討論，提出改進意見，并在下一次院外隨訪中指導患者改進，再進入至下一循環(huán)中。

1.4 觀察指標及判定標準 (1)應用腦卒中行為改變問卷(SBCI)2組患者出院時、出院6個月后的行為改變情況，其中生活方式行為改變包括7項，采用1～5分的評分法，分值越高，表示遵醫(yī)行為越好。(2)在出院時、出院6個月后運用自我護理能力量表(ESCA)評估2組患者的自我護理能力，共包括自我護理技能(12個條目)、自我責任感(8個條目)、自我概念(9個條目)和健康知識水平(14個條目)4個方面43個條目，采用0～4分的5級評分法，其中0分表示非常不像我，1分表示有一些不像我，2分表示沒有意見，3分表示有一些像我，4分表示非常像我，分值越高，表示自我護理能力越好。(3)應用洛文斯頓作業(yè)療法認知評定量表(LOTCA)評定2組患者出院時、出院6個月后的認知功能，總分為91分，分值越低，表示認知障礙越嚴重；應用肢體運動功能Fugel-Meyer(FMA)評定量表評價肢體運動功能，上肢、下肢評分分別為66分、34分，分值同肢體運動功能呈正比。(4)在出院時、出院6個月后應用改良Barthel指數(shù)量表(MBI)評估2組的日常生活活動能力，百分制，以得分高為優(yōu)勢。(5)采用Spitzer生活質(zhì)量量表(QLI)評價2組患者出院時、出院6個月后的生活質(zhì)量，共5個方面，分值區(qū)間為0～2分，10分為總分，以得分高為優(yōu)勢。(6)在隨訪期間，觀察2組患者的不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 運動行為改善情況 出院6個月后，2組患者的運動行為改善率均高于出院時，且觀察組患者的運動行為改善率比對照組更高(P<0.05)。見表1。

表1 2組運動行為改善情況 n=60,例(%)

2.2 LOTCA評分、FMA評分 出院時2組的LOTCA評分、FMA評分對比無顯著差異(P>0.05)；出院后6個月后2組LOTCA評分、FMA評分均較出院時升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組LOTCA評分、FMA評分 n=60,分,

2.3 ESCA評分 觀察組患者出院時的ESCA評分與對照組數(shù)據(jù)相近(P>0.05)，出院6個月后的ESCA評分比對照組高，2組組內(nèi)出院時、出院后的ESCA評分存在明顯差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組ESCA評分 n=60,分,

2.4 MBI評分 2組患者對比出院時的MBI評分差異不大(P>0.05)；出院6個月后，2組的MBI評分均高于出院時，且觀察組更高(P<0.05)。見表4。

表4 2組MBI評分 n=60,分,

2.5 QLI評分 2組患者出院時的QLI評分對比相差不大(P>0.05)；2組患者出院6個月后的QLI評分均比出院時增高(P<0.05)；觀察組患者出院時的QLI評分明顯比對照組更高(P<0.05)。見表5。

表5 2組QLI評分 n=60,分,

2.6 隨訪情況 觀察組患者的再發(fā)腦梗死率、腦梗死后出血發(fā)生率以及再次住院率均較對照組更低(P<0.05)。見表6。

表6 2組隨訪情況 n=60,例(%)

3 討論

初發(fā)腦梗死患者容易出現(xiàn)功能障礙，且缺乏對疾病、康復訓練重要性的認知[5,6]，自我管理能力較差，因此會導致出院后的康復效果、預后較差。另外不良的生活行為方式也是影響初發(fā)腦梗死患者出院后康復效果的重要原因[7]，故對患者加強干預、促進不良生活行為方式改善具有重要意義，因此本次研究中選擇生活方式改善情況作為觀察指標之一。

以往醫(yī)院對出院后的腦梗死患者一般通過電話、微信的方式進行常規(guī)指導干預，初發(fā)腦梗死患者一般在出院后一段時間內(nèi)能夠堅持遵醫(yī)囑進行各項康復鍛煉，自覺遵守良好的行為習慣，但難以長期堅持[8]，因此康復效果不佳，易導致再發(fā)腦梗死等不良事件的發(fā)生。PDCA循環(huán)小組在實施干預措施前先進行集中、統(tǒng)一的專業(yè)培訓，能夠提升小組成員對PDCA循環(huán)知識以及技能的掌握度，促使小組成員業(yè)務水平的提升。PDCA理論能夠根據(jù)初發(fā)腦梗死患者的病情嚴重程度評估結(jié)果實施針對性的管理干預，在隨訪中加強對患者的康復訓練指導，并及時將患者的不良生活習慣和不當行為進行糾正[9-11]，有利于提升患者的用藥依從性和自我管理能力。同時積極的隨訪干預能夠結(jié)合患者的實際情況調(diào)整干預方案和階段性的目標，因此能夠使康復訓練效果不斷提升，并且能使患者形成健康的生活行為習慣。

ESCA評分能對初發(fā)腦梗死患者的自我護理能力進行評估，自我護理能力的高低會直接影響到患者遵醫(yī)行為。LOTCA評分、FMA評分、MBI評分的變化是評估初發(fā)腦梗死患者認知功能、運動能力、日常生活能力的重要指標，可對PDCA理論對出院后康復效果的影響進行評價。生活質(zhì)量能夠測定人們由某些人口條件、人際關(guān)系、社會結(jié)構(gòu)、心理狀況等因素決定的生活滿意度和幸福感，應用在本次研究中，可評估PDCA理論是否能夠滿足初發(fā)腦梗死患者各個方面的需求。本文研究表明，觀察組患者出院6個月后的各項運動行為改善率顯著更高，ESCA評分明顯改善，而LOTCA評分、FMA評分、MBI評分以及QLI評分均較出院時增高，充分說明了PDCA理論的有效性。分析原因在于，運動行為是腦梗死二級預防重點，PDCA理論能夠使初發(fā)腦梗死患者在出院后得到持續(xù)的專業(yè)指導和管理[12,13]，充分了解到遵醫(yī)、堅持康復鍛煉、保持健康方式的重要性，能夠促進患者依從性、自我護理能力的提升，自覺形成有利于康復的健康生活行為習慣[14]，進而有利于改善認知功能、日常生活活動能力的改善，提升生活質(zhì)量，且能夠提升腦梗死二級預防效果。同時觀察組患者的腦血管意外事件(再發(fā)腦梗死、腦梗死后出血)發(fā)生率、再次住院率更低，提示PDCA理論下的干預能夠更好地改善預后效果，減輕經(jīng)濟負擔。任蔚[15]等在其文章中寫道，觀察組在患者出院后行為管理中實施PDCA循環(huán)管理，出院1年后的各項遵醫(yī)行為均高于對照組，充分說明了PDCA理論能夠改善患者的院外遵醫(yī)行為，臨床應用價值良好，且同本文所得結(jié)論相似，佐證了本次研究結(jié)論真實可靠。

以往的PDCA理論應用在腦梗死患者中更多是在住院期間的護理干預，以減少并發(fā)癥發(fā)生、加快患者康復速度為主要目的，應用于出院后的報道較少，而本文的創(chuàng)新點在于將PDCA理論應用于初發(fā)腦梗死患者出院后，能夠較好地改善患者的運動行為，避免再發(fā)梗死的發(fā)生，可提升康復效果和生活質(zhì)量。

綜上所述，PDCA理論應用于初發(fā)腦梗死患者出院后運動行為管理中具有較高的應用價值。