左心房壓力對心房顫動射頻消融術(shù)后復發(fā)的預測意義

李汭儐 李紅星 楊曉紅 賈敏 王棟 崔曉冉 白龍 趙蕾 張冀東

目前，針對心房顫動(房顫)的常用復律治療方法有電復律、藥物復律與射頻消融術(shù)等，其中，射頻消融術(shù)對房顫的近期、遠期療效較為理想，是治療房顫的一線療法[1]。但房顫患者經(jīng)射頻消融術(shù)治療后仍有復發(fā)的可能，而通過相關(guān)指標評估患者復發(fā)的風險，有利于指導臨床進行個體化干預，進而降低患者的復發(fā)率。相關(guān)報告指出，基質(zhì)金屬蛋白酶9、心肌肌鈣蛋白I等血清指標是房顫患者復律治療后復發(fā)的獨立預測因子[2,3]。但血清指標的波動范圍較大，評估效能一般。而房顫復發(fā)主要與患者心房的電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)有關(guān)，故推測心房相關(guān)指標對房顫復發(fā)的預測價值可能較高[4,5]。白中樂等[6]研究表明，左心房容積增大是房顫患者射頻消融術(shù)后復發(fā)的危險因素。但左心房容積會受患者房顫律的影響，預測房顫復發(fā)的準確度偏低[7]。射頻消融術(shù)中，房間隔穿刺后可檢測房顫患者的左心房壓力(left atrial pressure，LAP)，而LAP不受房顫律的影響，用于預測患者術(shù)后復發(fā)的效能可能較高。本研究觀察房顫患者射頻消融前的LAP，分析LAP與術(shù)后房顫復發(fā)的關(guān)系，為房顫復發(fā)的預測提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2019年8月順利完成射頻消融術(shù)治療的100例房顫患者作為研究對象。100例患者中，男62例，女38例；年齡30-80歲，平均年齡(61.58±9.30)歲；陣發(fā)性房顫62例，持續(xù)性房顫38例；合并高血壓63例，合并冠心病18例，有卒中史20例，合并糖尿病16例，合并高脂血癥11例。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬自愿簽署同意書。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①根據(jù)房顫診斷標準[8]確診；②左心房前后徑<55 mm；③常規(guī)藥物治療效果不佳；④首次接受射頻消融術(shù)治療。(2)排除標準：①術(shù)前左心房肺靜脈CT或經(jīng)食道超聲提示有左心房或左心耳血栓；②合并瓣膜性心臟病或原發(fā)性心肌?。虎塾行募」Ｋ啦∈?；④有心臟外科手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法 (1)術(shù)前準備：完善實驗室檢查，包括血尿便常規(guī)、甲狀腺功能、凝血功能、生化全項等，進行心電圖、胸片、經(jīng)胸超聲心動圖檢查，術(shù)前24～48 h內(nèi)行經(jīng)食道超聲心動圖或左心房肺靜脈CT。術(shù)前采用低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)，規(guī)格1 ml∶5 000 U)抗凝，術(shù)前1 d停用。(2)射頻消融術(shù)：在CARTO三維標測系統(tǒng)(美國強生公司)引導下進行手術(shù)，右股靜脈入路，置冠狀竇電極于冠狀靜脈竇，穿刺房間隔后置SL1長鞘于左心房中，靜脈輸注肝素(江蘇萬邦生化醫(yī)藥，規(guī)格2 ml∶1.25萬U)80～100 U/kg以抗凝，每隔30 min依據(jù)活化凝血時間(Activated Clotting Time，ACT)調(diào)節(jié)肝素用量，使ACT維持在300～350 s[9]。通過LASSO環(huán)肺電極(美國強生公司)建立肺靜脈與左心房解剖圖，通過Smart Touch冷鹽水標測消融導管(美國強生公司，Navistar Thermcool型)對肺靜脈前庭逐點消融。消融儀(美國強生公司，EPSHUTTLE型)設(shè)置為功率35 W、溫度43℃、灌流速率17 ml/min。術(shù)畢后觀察30 min，通過LASSO環(huán)肺電極標測確認兩肺靜脈均完成電學隔離。消融終點[10]：①消融后房顫立即消失且無法誘發(fā)；②環(huán)肺靜脈消融線完整；③肺靜脈電位消失或間斷出現(xiàn)，與心房活動無關(guān)；④確認左心房-肺靜脈雙向阻滯；⑤若消融完成后房顫未終止則立即于鎮(zhèn)靜下行150～200 J體外電復律或靜滴富馬酸伊布利特(江蘇九旭藥業(yè)，規(guī)格10 ml∶1 mg)1 mg。

1.4 觀察指標 (1)術(shù)前統(tǒng)計患者的一般資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、病程、房顫類型、左心房直徑(left atrial dimension，LAD)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、二尖瓣舒張早期血流峰速度與二尖瓣環(huán)舒張早期運動峰速度比值(early diastolic peak velocity of mitral valve/Early diastolic peak velocity of mitral annulus，E/e’)及有無高血壓、冠心病、卒中史、糖尿病、高脂血癥。(2)射頻消融前測定患者的LAP，穿刺房間隔后置入Swartz長鞘，鞘尾連接于壓力傳感器，與患者心臟處于同一水平線，三通朝向左心房。連續(xù)記錄5個心動周期，待壓力平穩(wěn)后取平均壓作為LAP。(3)患者出院后由固定醫(yī)師進行為期6個月的隨訪，電話隨訪為術(shù)后第1個月1次/周，之后1次/月。出院后的第1、3、6個月接受房顫門診，期間接受十二導聯(lián)心電圖檢查或24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。若隨訪期間出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短等癥狀，需來院復診，患者有持續(xù)時間>30 s的房性快速性心律失常即視為房顫復發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 房顫患者射頻消融術(shù)后的復發(fā)狀況 為期6個月的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，100例房顫射頻消融術(shù)患者中，14例復發(fā)，復發(fā)率為14.00%(14/100)。

2.2 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，性別、高血壓、冠心病、卒中史、糖尿病、高脂血癥、年齡、BMI、病程、LVEF、E/e’對房顫患者射頻消融術(shù)后復發(fā)無影響(P>0.05)，房顫類型、LAD、LAP對房顫患者射頻消融術(shù)后復發(fā)可能有影響(P<0.05)。見表1。

表1 房顫患者射頻消融術(shù)后復發(fā)的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 以術(shù)后的復發(fā)狀況為因變量，復發(fā)賦值為“1”，未復發(fā)賦值為“0”；以房顫類型為自變量，持續(xù)性賦值為“1”，陣發(fā)性賦值為“0”；以LAD、LAP為自變量，多因素回歸分析結(jié)果顯示，持續(xù)性房顫、LAD增大、LAP增大是房顫患者術(shù)后復發(fā)的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 房顫患者射頻消融術(shù)后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 ROC曲線分析 以房顫患者射頻消融術(shù)后的復發(fā)狀況為狀態(tài)變量，復發(fā)賦值為“1”，未復發(fā)賦值為“0”；以患者的LAP為檢驗變量，ROC曲線分析結(jié)果顯示，LAP預測房顫患者射頻消融術(shù)后復發(fā)的AUC=0.880，預測效能高，取最佳閾值12.160 mm Hg時，預測的敏感度與特異度最高，分別為0.929、0.895，約登指數(shù)=0.929+0.895-1=0.824，提示預測的真實性較高。見圖1。

3 討論

復律后房顫復發(fā)是房顫治療常見問題，會嚴重影響患者預后，而通過相關(guān)預測因子篩選高復發(fā)風險的患者，對指導臨床干預具有重要意義。射頻消融術(shù)是房顫復律治療的首選方式，在降低患者復發(fā)率與改善生活質(zhì)量上的效果均優(yōu)于藥物治療[11]。本研究顯示，房顫射頻消融術(shù)患者出院后6個月內(nèi)的復發(fā)率為14%。因此，射頻消融術(shù)后依然要注意對房顫復發(fā)的預防工作。

本研究發(fā)現(xiàn)，房顫類型、LAD、LAP對房顫患者射頻消融術(shù)后復發(fā)可能有影響，據(jù)此進一步做多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性房顫、LAD增大、LAP增大是術(shù)后復發(fā)的影響因素。持續(xù)性房顫常由陣發(fā)性房顫發(fā)展而來，病情較陣發(fā)性房顫嚴重[12]。既往研究證實，LAD增大與房顫復發(fā)關(guān)系密切[13]，與本研究結(jié)果一致。LAD增大意味著左心房發(fā)生心肌纖維化，而心肌纖維化會促進左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，進而提升房顫的復發(fā)率[14]?？梢姺款潖桶l(fā)與LAD增大關(guān)系密切，相關(guān)研究也證實LAD預測房顫復發(fā)的效能尚可[15]。而本研究發(fā)現(xiàn)，LAP對房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)影響的OR值大于LAD，提示LAP對房顫復發(fā)的影響更顯著。因此，本研究進一步做ROC曲線分析LAP預測房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的效能，結(jié)果顯示LAP預測房顫術(shù)后復發(fā)的AUC達到0.880，預測效能高。相關(guān)報告也指出，LAP可用于評估房顫射頻消融術(shù)患者的預后[16]。目前，LAP增大影響房顫復發(fā)的機制尚不明確，推測LAP增大會影響房顫患者的心房肌動作電位與房內(nèi)傳導，促進心房電重構(gòu)，進而提升患者的復發(fā)率[17]。LAP的檢測簡單、快捷，選擇在射頻消融術(shù)中測定房顫患者的LAP不會造成額外創(chuàng)傷，而射頻消融術(shù)會導致患者的LAP短暫升高，所以在房間隔穿刺后、進行射頻消融操作前即可通過壓力傳感器測定患者的LAP[18]。

綜上所述，持續(xù)性房顫患者射頻消融術(shù)后的復發(fā)風險較高，LAD、LAP增大也會提升房顫患者的術(shù)后復發(fā)率，而LAP的檢測簡單、快捷、無額外創(chuàng)傷，可作為未來預測房顫術(shù)后復發(fā)的首選指標，用以指導對患者的術(shù)后干預。