烏司他丁聯(lián)合切痂植皮術治療重度燒傷患者的效果觀察

李輝 馮建科 張慶富 陳麗 何蘭 邵洪波 楊蒙 魏偉

燒傷是臨床常見外傷疾病，是指患者直接接觸高溫物體，如火焰、熱液、蒸汽、熾熱的金屬液體、固體或間接受到強烈的熱輻射所導致的軟組織損傷，以皮膚和黏膜組織損傷最為常見，甚至伴有皮下組織(肌肉、骨骼、腎臟、內臟等)損傷，嚴重危及患者身心健康[1]。臨床通常根據患者皮膚受損面積判斷其燒傷程度，重度燒傷是指燒傷總面積達31%～50%；或Ⅲ度燒傷面積11%～20%；或已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重復合傷[2]。研究顯示，機體免疫功能障礙是造成重度燒傷患者死亡的重要原因，主要是因患者燒傷后機體會產生和釋放大量炎性介質，引起組織和臟器循環(huán)障礙，造成缺血、缺氧和低流灌狀態(tài)，從而損傷器官，故抑制過度的炎性反應是治療重度燒傷的關鍵所在[3,4]。烏司他丁是臨床常用水解酶抑制劑，能夠有效抑制多種蛋白水解酶，抑制炎性介質過度釋放、清除氧自由基，減輕炎性反應[5]。本研究對行切痂植皮術的重度燒傷患者加用烏司他丁治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年8月至2019年8月本院的86例重度燒傷患者。隨機分為2組，每組43例。對照組男25例，女18例；年齡22～67歲，平均(41.66±10.43)歲；燒傷總面積(39.52±8.87)%；Ⅱ度13例，Ⅲ度19例，Ⅳ度11例；燒傷類型：火焰燒傷17例，沸水燙傷20例，電熱傷6例；燒傷部位：頭面頸部6例，軀干前后8例，雙上肢18例，雙下肢11例。觀察組中男22例，女21例；年齡23～65歲，平均(42.26±10.65)歲；燒傷總面積(40.12±8.95)%；Ⅱ度15例，Ⅲ度18例，Ⅳ度10例；燒傷類型：火焰燒傷16例，沸水燙傷19例，電熱傷8例；燒傷部位：頭面頸部7例，軀干前后6例，雙上肢17例，雙下肢13例。2組上述資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：符合《中華醫(yī)學會燒傷外科學分會2018年學術年會紀要》[6]有關重度燒傷診斷標準；燒傷至入院時間<8 h；符合臨床手術指征；患者及家屬簽署知情同意書；符合醫(yī)院倫理委員會準則。(2)排除標準：伴嚴重肝腎功能不全或臟器衰竭者；合并凝血障礙、惡性腫瘤、精神疾病者；妊娠或哺乳期患者；伴燒傷化學物質中毒者。

1.3 方法 入院后立即用大量的0.9%氯化鈉溶液沖洗燒傷創(chuàng)面，連續(xù)沖洗>30 min，將創(chuàng)面壞死組織清除后予以抗感染、抗休克、加強營養(yǎng)等基礎治療。2組患者均實行切痂植皮術，Ⅱ度燒傷者于入院第2天開始實施；Ⅲ、Ⅳ度燒傷者待生命體征穩(wěn)定后開始實施，具體操作為：仰臥位，臂叢神經麻醉，止血帶止血。將創(chuàng)面表面痂用滾軸刀削除或切除，清洗新鮮創(chuàng)面。放松止血帶，使用熱鹽水輕敷創(chuàng)面，并電凝止血。根據患者實際創(chuàng)面大小和形狀，取供皮區(qū)中厚皮片，厚度約為0.4～0.6 cm，將其與創(chuàng)面縫合。包扎供皮區(qū)與植皮區(qū)，定期更換敷料。觀察組在上述基礎上聯(lián)合烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20040506，規(guī)格：2 ml∶10 U)治療，從患者入院第1天開始靜脈滴注烏司他丁8×105U，2次/d，連續(xù)治療2周。

1.4 評估指標 (1)統(tǒng)計對比2組植皮成活率以及創(chuàng)面愈合時間。以創(chuàng)面植皮后成活面積≥95%的總面積，且無感染、血腫等癥狀為植皮成功的標準[7]。采集2組患者治療前、治療2周的清晨空腹靜脈血5 ml，4 500 r/min離心處理15 min，取上清液待檢。(2)血清炎性因子水平：應用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清炎性因子[白介素-6(IL-6)、白介素-10 (IL-10)、腫瘤壞死因素-α(TNF-α)]水平。(3)肝功能、腎功能指標：應用分光光度法測定血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平；干化學法測定血清天冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平；二乙酰-肟法測定血尿素氮(BUN)水平；肌氨酸氧化酶法測定肌酐(Cr)水平。應用試劑盒來源于上海撫生實業(yè)有限公司，操作內容均遵循相應說明書執(zhí)行。(4)統(tǒng)計對比2組術后感染、應激性潰瘍、皮瓣下積血、創(chuàng)面愈合不良、 創(chuàng)面膿毒癥等并發(fā)癥情況。

2 結果

2.1 植皮成活率及創(chuàng)面愈合時間 觀察組植皮成活率97.67%(42/43)高于對照組83.72%(36/43)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.926，P=0.026)；觀察組創(chuàng)面愈合時間(24.52±8.19)d短于對照組(29.74±8.26)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.767，P=0.007)。

2.2 血清炎性因子 治療前，2組血清炎性因子水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療2周，2組血清IL-6、TNF-α水平低于治療前，血清IL-10水平高于治療前，且觀察組各指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 血清炎性因子水平比較

2.3 肝功能、腎功能指標 治療前，2組肝功能、腎功能指標水平對比，差異不顯著(P>0.05)；治療2周，2組血清ALT、AST、BUN、Cr水平低于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 肝功能、腎功能指標比較

2.4 術后并發(fā)癥 相比于對照組，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=43,例(%)

3 討論

重度燒傷是一種全身性疾病，主要以炎性反應為特征，但過度的炎性反應易導致患者大面積皮膚及皮下組織受損，并對肝、腦、腎等器官的生理功能造成不同程度的損害，尤其是重度燒傷患者往往伴有休克、全身性感染、全身性炎性反應綜合征等急危重癥，嚴重威脅患者生命安全[8.9]。故及早處理、減低過度炎性反應對保護患者器官功能具有重要意義。

臨床上對于淺度或小面積燒傷創(chuàng)面治療方法相對簡單，但對于大面積或重度燒傷創(chuàng)面，多予以準確有效的處理和手術治療[10]。有研究認為，燒傷患者在溶痂過程中極易發(fā)生感染，如此時手術，容易導致燒傷組織大面積壞死，故建議先保痂，等肉芽形成后再行切痂植皮術[11]。同時重度燒傷患者全身炎性反應較為嚴重，為使患者能更為平穩(wěn)的度過應激期。本研究在切痂植皮術中應用烏司他丁治療，結果顯示聯(lián)合應用烏司他丁的觀察組植皮成功率高于對照組，創(chuàng)面愈合時間短于對照組。表明本研究在切痂植皮術中應用烏司他丁治療，效果良好。

患者燒傷后機體常伴有應激反應和炎性反應，當炎性介質水平保持在一定范圍內有助于創(chuàng)面修復；然而當其過度釋放，不僅會對皮膚組織造成直接損傷，還會引起炎癥級聯(lián)反應，擾亂細胞的正常功能，導致機體組織出現(xiàn)缺氧、水腫及代謝障礙等癥狀，進一步加重組織損傷，甚至損害肝、腎等器官，嚴重者可造成患者死亡[12]。TNF-α、IL-6均是促炎因子，在機體炎性反應過程中發(fā)揮重要作用；IL-10是多功能細胞因子，具有促進細胞生成、分化的作用，并參與機體炎性反應和免疫反應[13]。本研究結果顯示，治療后觀察組血清TNF-α、IL-6、IL-10水平優(yōu)于對照組。表明在切痂植皮術中應用烏司他丁可明顯提高重度燒傷患者的植皮成功率，調節(jié)炎性因子水平，改善炎性反應，促進創(chuàng)面快速愈合。分析其原因在于烏司他丁可抑制機體在異常釋放的大量絲氨酸蛋白水解酶，減輕組織、器官的損傷[14]；同時可抑制中性粒細胞的激活，從而抑制中性粒細胞跨內皮遷移，減輕其在器官內的粘附、浸潤，降低缺血再灌注損傷；抑制炎性介質和氧自由基的過度釋放，減輕其對正常組織的損傷[15]；故其可調節(jié)患者血清炎性因子水平，減少炎性反應，進而促進創(chuàng)面快速愈合，提高植皮成功率[16]。同時研究指出，烏司他丁可充當干細胞線粒體膜穩(wěn)定劑的作用，減輕ATP的損耗；同時可抑制中性粒細胞聚集在肝臟內，穩(wěn)定溶酶體膜，緩解中性粒細胞蛋白酶的釋放，從而減輕其對肝功能、腎功能的損害[17]。本研究結果顯示，治療后，觀察組血清ALT、AST、BUN、Cr水平優(yōu)于對照組，表明應用烏司他丁聯(lián)合切痂植皮術可有效減輕重度燒傷患者肝功能、腎功能損傷。另外，相比于單純切痂植皮術，聯(lián)合烏司他丁可明顯降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，表明在切痂植皮術的基礎上聯(lián)合烏司他丁可明顯降低患者術后并發(fā)癥，改善患者預后。

綜上，重度燒傷患者應用烏司他丁聯(lián)合切痂植皮術可明顯提高植皮成功率，抑制炎性反應，促進創(chuàng)面愈合，降低對肝功能、腎功能損害，改善患者預后。