不翻瓣微創(chuàng)法對口腔種植手術效果及美觀度的影響

王培 趙二軍 楊子然

牙種植修復是常用的缺失天然牙替代修復方式，其手術技術成熟，操作簡單，固定效果好，能有效恢復牙齒功能，臨床應用廣泛。但在恢復恢復牙齒功能的同時，義齒外形的美觀度也是評估治療效果的重要指標，特別是在前牙美學區(qū)域，既需要制作與鄰牙近似的修復體，又需要應用特殊的手術技術獲得良好的軟組織形態(tài)[1]。傳統(tǒng)牙種植修復手術多在牙齒缺損或拔牙12周后進行種植手術，雖然此時牙槽窩充分愈合，但牙槽骨容易被吸收，容易損傷牙齦形態(tài)以及牙槽嵴結構，對牙齒種植修復造成影響[2]。目前，臨床多在牙齒拔出后1內進行牙種植修復，通過牙槽窩內鉆孔后植入種植體，縫合牙周組織。常規(guī)牙種植修復在翻瓣下進行，手術損傷較大，術后存在明顯瘢痕，且影響牙齦紅色美學，同時可影響骨膜血供，增加牙槽嵴頂吸收[3]。不翻瓣微創(chuàng)法行牙種植修復屬于新型微創(chuàng)手術，只需在窩洞上方開窗即可完成牙種植，創(chuàng)傷小，操作簡單，有效避免了翻瓣所致的瘢痕，美觀效果更好，在臨床應用獲得了良好的效果[4]。本研究進一步分析不翻瓣微創(chuàng)法對口腔種植手術效果及美觀度的影響，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月至2019年1月在我院口腔科行口腔種植手術的104例患者隨機分為2組。觀察組52例，男32例，女20例；年齡22～65歲，平均年齡(38.4±10.3)歲；對照組52例，男34例，女18例；年齡21～67歲，平均年齡(38.7±10.8)歲；2組年齡、性別比等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)牙缺失<3個月；(2)單顆牙缺失，且缺失牙舌腭側骨板完整；(3)牙槽崎寬度≥7 mm且牙槽崎平坦；(4)骨密度、高度、寬度良好，骨量充足，無需植骨；(5)附著齦寬度及高度充足；(6)無糖尿病、高血壓、骨質疏松等全身系統(tǒng)性疾??；(7)口腔衛(wèi)生狀態(tài)良好，無牙周炎及牙髓炎等口腔疾病[5]。

1.3 排除標準 (1)合并牙周及根尖組織炎癥；(2)合并嚴重吸煙、夜磨牙、偏側咀嚼等不良習慣；(3)年齡>70周歲；(4)妊娠期或哺乳期患者；(5)牙槽嵴寬度<7 mm；(6)合并精神疾病或認知障礙患者。

1.4 方法 (1)材料：采用Straumnn種植系統(tǒng)(瑞士Straumnn公司)，直徑4.8 mm，長度12～14 mm。 植骨材料選用天博骨粉，與種植窩制備時獲得的骨屑混合，用患者自身血液潤濕，選用可吸收海奧膠原膜作為生物膜。(2)術前準備：于擬種植區(qū)放置直徑5 mm的鋼球，拍攝X線斷層面，測量牙槽嵴寬度及高度，綜合判斷牙槽晴頂吸收及骨密度情況；術前1 h口服抗生素預防感染。(3)對照組：使用常規(guī)翻瓣種植治療，常規(guī)口腔消毒、阿替卡因局部麻醉，借助環(huán)形黏膜切開器，沿牙槽峭頂偏舌側切開，剝離牙銀骨瓣膜，修整牙槽嵴頂，刮凈肉芽組織，球鉆定位，用先鋒鉆鉆到預定深度，確定種植方向，逐級備洞，植入種植體，安裝愈合基臺，將牙齦復位，縫合切口[6]。(4)觀察組：使用不翻瓣微創(chuàng)法治療，根據(jù)種植體中心設計手術導板，導板行CT定位，使用牙踉環(huán)切鉆從牙齦表面開始切割，直至切到骨面，并完整分離取出該環(huán)形牙齦，平整骨面，確保牙齦厚度在2 mm；確定種植方向、逐級備桐，植入種植體，做封閉處理，安裝愈合基臺[7]。(5)術后處理：2組術后均給予冰敷或服用抗生素5 d，術后10 d拆線，術后2～4個月進行上部結構修復治療，術后每6個月隨訪1次，行X線檢查，評估術后恢復情況。

1.5 觀察指標 (1)統(tǒng)計種植成功率，依據(jù) Albreksson種植體成功標準評估，若種植牢固、咀嚼功能良好、無明顯不良反應為種植成功[8]；(2)統(tǒng)計不良反應發(fā)生率，包括感染、出血、腫脹、種植體松動等；(3)記錄各項種植治療指標，包括種植時間、術后疼痛時間、術后腫脹時間；(4)采用紅色美學指數(shù)(pink aesthetic index，PES)評估種植后牙齒美觀度，總分14分，得分越高則越美觀[9]；(5)采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評估疼痛程度，總分10分，得分越高則疼痛越明顯[10]；(6)術后12個月復查口腔X線，測定嵴頂吸收，量取種植體頂至骨組織崎頂距離，連續(xù)測量3次，取平均值；測定齦溝深度，用探針測量，連續(xù)測量3次，取平均值；(7)牙齦乳頭高度指數(shù)(PIS)評估術后12個月的牙齦乳頭高度，共分5個等級，0級為無牙 齦乳頭，Ⅰ級為牙齦乳頭不足牙間隙的1/2，Ⅱ級為牙齦乳頭超過牙間隙的1/2，Ⅲ級為牙齦乳頭充滿牙間隙，Ⅳ級為牙齦乳頭超出牙間隙[11]；(8)改良紅色美學指數(shù)(DPES)評估術后12個月的修復體與相鄰天然牙唇側齦緣位置關系，分為無差異、差異≤2 mm、差異>2 mm。

2 結果

2.1 2組各項種植治療指標比較 觀察組種植時間、術后疼痛時間、術后腫脹時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組各項種植治療指標比較

2.2 2組種植成功率及不良反應發(fā)生率比較 觀察組種植成功率明顯高于對照組，而感染、出血、腫脹、種植體松動等不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組種植成功率及不良反應發(fā)生率比較 n=52,例(%)

2.3 2組術前術后PES評分和VAS疼痛評分比較 觀察組術后PES評分明顯高于對照組，而VAS疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術前術后PES評分和VAS疼痛評分比較 n=52,分，

2.4 2組嵴頂吸收、齦溝深度、牙齦緣及齦乳頭高度比較 術后12個月復查，觀察組的嵴頂吸收明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但2組在齦溝深度上無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組嵴頂吸收和齦溝深度比較

2.5 2組術后12個月的PIS比較 觀察組術后12個月的Ⅱ～Ⅲ級PIS明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后12個月的PIS比較 n=52,例(%)

2.6 2組術后12個月DPES指數(shù)比較 觀察組術后12個月的修復體與鄰牙唇側齦緣在高度無差異、差異≤2 mm的比例明顯高于對照組，而差異>2 mm的比例明顯明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組術后12個月DPES指數(shù)比較 n=52,例(%)

3 討論

隨著人們生活水平的提高與醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，臨床患者對各種原因引起的牙列缺損的治療要求也明顯提高，既往恢復牙列的日常功能，又要兼顧整齊美觀，這給臨床治療帶來了更高的挑戰(zhàn)。牙齒種植是牙齒缺失或牙齒齲壞拔除后治療的主要方式，需要將種植體植入缺牙區(qū)的牙槽骨內，等種植體成活后植入修復體，達到修復牙齒的目的，恢復咀嚼功能[12]。以往患者多行延期牙齒種植修復，但牙槽骨容易吸收，可能發(fā)生唇頰側軟組織塌陷的情況，甚至發(fā)生缺損，對后期的種植造成一定影響[13]。因此，現(xiàn)在臨床多在牙列缺損早期進行牙齒種植，以避免牙槽骨吸收的問題。

常規(guī)的牙齒種植技術以翻瓣技術為主，操作復雜，手術時間長，術后存在明顯瘢痕，且翻瓣會影響骨膜的血供，加劇牙槽嵴頂吸收，同時還對患者的牙齦紅色美學有一定影響[14]。另外，術后需長時間服用抗生素，但仍無法避免牙齦炎等并發(fā)癥的發(fā)生，總體效果并不能令人滿意[15]。

不翻瓣微創(chuàng)技術是一種新型義齒種植技術，與翻瓣技術相比，該技術的優(yōu)勢明顯。(1)不翻瓣牙種植術不會切斷骨膜上的血供，能夠有效減少牙槽嵴的吸收，保存牙槽嵴形態(tài)，控制牙齦形狀變化，獲得良好的美學效果[16]。(2)CT 輔助下定位術區(qū)，使種植體與自然牙列更加貼合，獲得更好的合生物學效果。(3)手術切口小，術中出血量少，軟組織吸收少，不損傷牙齦，能有效降低種植體與臨牙接觸點下方牙齦乳頭退縮問題的發(fā)生幾率，種植效果可靠，美觀性更強[17]。(4)手術時間短，大大降低了患者焦慮、煩躁的心理狀態(tài)，有助于減輕術后疼痛感，加快疼痛腫脹的消退，降低術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。

值得注意的是，手術需將植入體植入骨內，植入體的成活率受到長度、直徑以及材料等因素的影響。術前需行X線檢查明確牙槽骨缺損情況，選擇適宜的種植體，進而提高種植體選擇的精確度[19]。基臺是種植體穿過軟組織的部分，需用螺栓固定在種植體上。術后應囑患者保持良好的口腔衛(wèi)生，使用抗生素預防感染，以降低口腔內感染并發(fā)癥的發(fā)生率，從而減少對牙齒種植效果的影響[20]。

不翻瓣微創(chuàng)技術也有一定限制，對于槽骨存在殘根、異物等病理性改變的患者，需要先解決這些問題后再行手術。對于合并牙周病者，需要先行根管治療，暫緩手術。對于合并糖尿病、出血性疾病、軟骨病等患者則禁止手術[21]。

本研究結果顯示，觀察組種植成功率明顯高于對照組，而感染、出血、腫脹、種植體松動等不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。充分證明不翻瓣微創(chuàng)法在牙齒種植手術中的應用效果確切，能減少局部骨吸收，促進種植體周牙齦乳頭的成形，有效提高牙種植成活率，降低了術后不良反應發(fā)生率[22]。觀察組種植時間、術后疼痛時間、術后腫脹時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后PES評分明顯高于對照組，而VAS疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后12個月復查，觀察組的嵴頂吸收明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但2組在齦溝深度上無明顯差異(P>0.05)；觀察組術后12個月的Ⅱ～Ⅲ級PIS明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后12個月的修復體與鄰牙唇側齦緣在高度無差異、差異≤2 mm的比例明顯高于對照組，而差異>2 mm的比例明顯明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明不翻瓣微創(chuàng)法的操作簡便，出血少，手術時間更短，術后患者痛苦更小，且達到了較高的美觀效果。對于不翻瓣微創(chuàng)手術效果良好的原因主要在兩方面：(1)無需掀開齦瓣，保留了完整的骨膜，提高了種植體周圍骨組織的愈合能力[23]；(2)應用的軟組織環(huán)形鉆比種植體本身稍窄，有助于減少愈合期間骨質的吸收[24]。但術前需嚴格控制手術適應證，手術的成功不僅依賴于局部良好的解剖結構、嚴謹?shù)男g前計算和設計，也需要醫(yī)生在術中熟練的把控種植體的位置與方向[25]。

綜上所述，不翻瓣微創(chuàng)法對口腔種植手術獲得了良好的臨床效果，種植成功率高，有效保留了牙齦功能，獲得較好的美觀效果，值得在臨床推廣使用。