倒刺線(xiàn)聯(lián)合術(shù)后早期放療治療胸部瘢痕疙瘩的效果觀察

湯云陽(yáng) 林小飛 戈娜娜 王嘉欣 王連英

瘢痕疙瘩是一種皮膚創(chuàng)傷愈合過(guò)程中在尚不明確的機(jī)制作用下所形成的皮膚良性腫瘤[1]，多見(jiàn)于皮膚張力較大部位，其中胸部瘢痕疙瘩發(fā)病率及復(fù)發(fā)率較高[2]。瘢痕組織的形成包括種族、遺傳、炎性反應(yīng)等全身因素和部位、皮膚張力等局部因素，其中張力因素在瘢痕形成過(guò)程中起重要作用，持續(xù)的張力可刺激成纖維細(xì)胞增殖、膠原纖維堆積最終形成瘢痕疙瘩，所以手術(shù)切口更有效且持續(xù)的減張?jiān)趧?chuàng)面愈合中尤為重要[3-5]。目前整形外科針對(duì)瘢痕疙瘩治療手段較多，其治愈率低且易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)使得單獨(dú)使用某種方法難以達(dá)到滿(mǎn)意效果[6,11]。筆者醫(yī)院采取倒刺線(xiàn)減張縫合聯(lián)合術(shù)后早期放療治療胸部瘢痕疙瘩，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取秦皇島市第一醫(yī)院2017年9月至2019年2月收治的胸部瘢痕患者60例為研究對(duì)象，均符合胸部瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡20～38歲，平均(31.01±2.9)；病程1～3年，平均(1．55±0．34)；瘢痕長(zhǎng)度3～8 cm，平均(5.9±1.21)cm；瘢痕寬度1～4 cm，平均(2.50±0.32)cm；對(duì)照組男14例，女16例：年齡22～40歲，平均(30.52±3.34)；病程1～2.5年，平均(1．25±0．45)；瘢痕長(zhǎng)度2～7 cm，平均(5.63±1.36)cm，瘢痕寬度2～5 cm，(2.73±0.22)cm。2組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0．05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部瘢痕疙瘩患者；②瘢痕形成≥1年者；③初次采用手術(shù)治療者并3～6個(gè)月內(nèi)未采取過(guò)其他相關(guān)治療方法者；④患者簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并基礎(chǔ)疾病并可能影響切口愈合的疾病者；②無(wú)法耐受手術(shù)者；③無(wú)法長(zhǎng)期隨訪(fǎng)者及妊娠與哺乳期女性。

1.3 材料與儀器 電子射線(xiàn)：采用美國(guó)瓦里安公司生產(chǎn)的TRILOGY直線(xiàn)加速器6MeV電子線(xiàn)?？晌盏勾叹€(xiàn)(STRATAFIX Symmetric PDS Plus，免打結(jié)可吸收性外科縫線(xiàn))美國(guó)愛(ài)惜康，批號(hào)SXPP1A405.S32。普通可吸收線(xiàn)，威高集團(tuán)有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3651582號(hào)。普理靈美國(guó)愛(ài)惜康，批號(hào)XAEH7222H.S36。

1.4 治療方法 2組均采取手術(shù)切除瘢痕疙瘩，術(shù)后對(duì)照組30例普通可吸收線(xiàn)減張縫合聯(lián)合術(shù)后早期放療治療，觀察組30例倒刺線(xiàn)減張縫合聯(lián)合術(shù)后早期放療治療。

1.4.1 操作：局部浸潤(rùn)麻醉，按照手術(shù)設(shè)計(jì)線(xiàn)作垂直切口，切開(kāi)至筋膜層徹底切除瘢痕組織、修整皮緣、切口兩側(cè)皮膚和皮下組織充分游離，使切口對(duì)位平整，應(yīng)用電子彈簧秤測(cè)量手術(shù)切口張力，切口張力最大點(diǎn)兩切緣縫合絲線(xiàn)，用兩個(gè)規(guī)格一樣的電子彈簧秤掛住絲線(xiàn)向?qū)?cè)牽拉使切口對(duì)合，兩數(shù)值相加。本研究所選擇切口張力≤3.92 N選用5-0縫合線(xiàn)，3.92 N<張力≤6.86 N用4-0縫合線(xiàn)，6.86 N<張力≤9.8 N用3-0縫合線(xiàn)，電刀止血。對(duì)照組：用以上標(biāo)準(zhǔn)選擇對(duì)應(yīng)規(guī)格的普通可吸收線(xiàn)于切口一端筋膜層底部切緣面上進(jìn)針，勾住真皮層基底切緣面上出針，后再相應(yīng)對(duì)側(cè)真皮層基底切緣進(jìn)針由切緣脂肪深層出針行連續(xù)縫合；觀察組：用以上標(biāo)準(zhǔn)選擇對(duì)應(yīng)規(guī)格的倒刺線(xiàn)于切口一端筋膜層底部切緣面上進(jìn)針，勾住真皮層基底切緣面上出針，后再相應(yīng)對(duì)側(cè)真皮層基底切緣進(jìn)針由切緣脂肪深層出針行連續(xù)縫合。2組均用6-0普里靈對(duì)位縫合皮膚，相同方法包扎創(chuàng)面，術(shù)后7～9 d切口拆線(xiàn)。所有患者術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始放射治療，照射劑量為5 Gy/次，共4次當(dāng)天及術(shù)后3 d放療。

1.4.2 隨訪(fǎng)：患者自手術(shù)后每周隨訪(fǎng)1次保持1個(gè)月，以后每月復(fù)查1次直到第6個(gè)月，以后每年復(fù)查1次。根據(jù)觀察指標(biāo)記錄采集數(shù)據(jù)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕平軟無(wú)凹凸，切口瘢痕1年后范圍<0.4 cm，無(wú)畸形、痛癢癥狀，平整質(zhì)軟，顏色接近正常皮膚，為治愈；切口瘢痕1年范圍0.5～1 cm，無(wú)畸形，輕度凹凸不平、質(zhì)韌，偶有痛癢癥狀，顏色淡紅色，為顯效；未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)，為無(wú)效?？傆行?(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 瘢痕程度：采用溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)[7]①皮膚色澤：接近周?chē)w色為0分，有輕微差別為1分，混合色澤為2分，色澤較深為3分；②柔軟度：接近周?chē)つw為0分，最小阻力形變1分；壓力下可變形為2分，對(duì)壓力有阻力不變形為3分，瘢痕如條索、伸時(shí)會(huì)退縮為4分，瘢痕攣縮為5分；③血管分布：接近膚色為0分，偏粉紅為1分，偏紅為2分，呈紫色為3分；④厚度：正常為0分，0<厚度<1 mm為1分，1 mm<厚度≤2 mm為2分，2．1 mm<厚度≤4 mm為3分，厚度>4 mm為4分?？偡?5分，評(píng)分越高，瘢痕生長(zhǎng)程度越重。

1.5.3 瘢痕外觀：分別于治療前后采用患者和觀測(cè)者瘢痕評(píng)價(jià)量表(patient and observer scar assessment scale，POSAS)。患者瘢痕評(píng)價(jià)量表(PSAS)評(píng)分，患者評(píng)價(jià)包含6個(gè)參數(shù)，總分6～60分，患者總體評(píng)價(jià)1～10分，評(píng)分越高，瘢痕外觀越差；觀察者瘢痕評(píng)價(jià)量表(OSAS)評(píng)分觀測(cè)者評(píng)價(jià)包含6個(gè)參數(shù)，總分6～60分，觀察者總體評(píng)價(jià)1～10分，評(píng)分越高，瘢痕外觀越差。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為96.43%，高于對(duì)照組的86.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療總有效率比較 例(%)

2．2 2組瘢痕程度比較 2組治療前VSS總評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組VSS總評(píng)分均較治療前降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后VSS量表評(píng)分比較 分，

2．3 2組瘢痕外觀比較 2組治療前的POSAS評(píng)分及總體評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。治療后，2組POSAS及總體評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后POSAS評(píng)分比較 分，

2．4 隨訪(fǎng)結(jié)果 患者術(shù)后拆線(xiàn)隨訪(fǎng)1年內(nèi)，觀察組失訪(fǎng)2例、對(duì)照組失訪(fǎng)1例。觀察組隨訪(fǎng)期間復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率3.57%(1/28)；對(duì)照組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率13.79%(4/29)，復(fù)發(fā)率觀察組明顯小于對(duì)照組(P<0．05)。

2．5 典型病例 患者，男，34歲，胸部外傷感染愈合后形成瘢痕疙瘩(有瘢痕疙瘩家族史)，瘢痕逐漸增生影響外觀及生活求治于筆者單位。術(shù)前測(cè)量瘢痕面積6 cm×5 cm，術(shù)前OSAS評(píng)分、PSAS評(píng)分、觀察者及患者總體評(píng)分分別為48、51、7及8分?；颊唏：鄹泶袷中g(shù)徹底切除，游離周?chē)つw，倒刺線(xiàn)筋膜層減張縫合后采取早期放療。術(shù)后切口愈合良好，創(chuàng)面無(wú)紅腫、破潰。隨訪(fǎng)1年其OSAS評(píng)分、PSAS評(píng)分、觀察者及患者總體評(píng)分分別為10、12、2及2分，患者表示滿(mǎn)意。

3 討論

瘢痕疙瘩是一種皮膚創(chuàng)傷愈合過(guò)程中成纖維細(xì)胞異常增殖所導(dǎo)致的皮膚良性腫瘤，病理基礎(chǔ)為膠原蛋白代謝機(jī)能失去正常調(diào)控而引起的膠原纖維過(guò)度增生的表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制尚不明確[8]。目前影響瘢痕形成的因素很多，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為張力是病理性瘢痕形成的重要因素，因此胸部皮膚的高張力導(dǎo)致該部位好發(fā)瘢痕疙瘩。

因?yàn)轳：鄹泶竦母邚?fù)發(fā)率特點(diǎn)，所以某種單一方案治療瘢痕疙瘩均達(dá)不到理想效果，目前以手術(shù)為主配合放療為輔綜合治療成為主流[9]。外科手術(shù)可完全切除瘢痕疙瘩，最大程度的減少成纖維細(xì)胞和膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)，為進(jìn)一步治療奠定基礎(chǔ)。瘢痕疙瘩肉芽組織中纖維母細(xì)胞在24 h內(nèi)轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞，因此術(shù)后早期放療可有效減少成纖維細(xì)胞增殖、抑制膠原的合成，還可抑制單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，從而減輕瘢痕增生[10]，因此成為本研究的主要理論依據(jù)，2組患者均手術(shù)后早期以放療。

由于胸部持續(xù)存在的高張力加之日常上肢的運(yùn)動(dòng)頻次較多，其張力變化往往超過(guò)其他部位。即時(shí)術(shù)后聯(lián)合早期放療仍然會(huì)瘢痕增生，復(fù)發(fā)率高[11]。臨床逐漸認(rèn)識(shí)到張力可以促進(jìn)病理性瘢痕的形成，促使瘢痕增生，導(dǎo)致瘢痕疙瘩患者術(shù)后外觀恢復(fù)較差。所以采用胸部瘢痕切除后充分皮下減張縫合減少皮膚張力，在很大程度上抑制胸部瘢痕增生及病理性瘢痕的復(fù)發(fā)[12]。臨床上減張縫合是瘢痕整形過(guò)程當(dāng)中最關(guān)鍵步驟，甚至直接影響術(shù)后效果，然而在以往臨床實(shí)踐中切口減張效果并不滿(mǎn)意，其主要原因是在相同的外科減張縫合技術(shù)之下缺少一種可持續(xù)的減張材料。因此筆者在此研究中采用了一種新型的可吸收倒刺線(xiàn)，在許多外科手術(shù)中已廣泛應(yīng)用[13]，相比傳統(tǒng)可吸收線(xiàn)該線(xiàn)全程有倒刺縫合不易松脫、縫合高效，其單項(xiàng)收緊作用進(jìn)一步加強(qiáng)減張力度，材料特點(diǎn)組織相容性好[14,15]、無(wú)排斥反應(yīng)、可吸收、無(wú)需打結(jié)避免線(xiàn)反應(yīng)，在體內(nèi)滯留時(shí)間較長(zhǎng)更好的減少創(chuàng)面張力，甚至無(wú)張力要求[16]。

術(shù)中通過(guò)實(shí)際測(cè)量顯示切口均有明顯張力，根據(jù)張力大小選擇合適型號(hào)的可吸收倒刺線(xiàn)對(duì)位縫合，保障了手術(shù)切口在低張力或無(wú)張力條件下順利愈合。該材料將切口筋膜層進(jìn)行強(qiáng)有力的減張，使得兩側(cè)皮膚向內(nèi)集中牽拉周?chē)つw組織保持松弛，有效減輕了手術(shù)切口張力，同時(shí)該線(xiàn)有全程倒刺、可吸收時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，使其切口固定牢靠不易松動(dòng)并且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在縫合時(shí)無(wú)助手也能輕易收緊縫線(xiàn)無(wú)需打結(jié)，提高工作效率，操作簡(jiǎn)單[17]。此外，在其持續(xù)強(qiáng)有力的減張情況下，臨床上可及早拆除切口縫線(xiàn)，可進(jìn)一步減輕瘢痕增生。

本研究中所有患者術(shù)后瘢痕疙瘩均得到較好效果，結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率96.43%高于對(duì)照組86.21%，瘢痕程度治療后觀察組VSS各指標(biāo)評(píng)分均低于對(duì)照組，即使在顯效或者無(wú)效病例中瘢痕變薄、硬度、充血情況及色素改變減輕，整體外觀及瘢痕伴隨不適癥狀明顯改善，收到了更好的效果值得肯定。同時(shí)通過(guò)POSAS評(píng)分對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后一年瘢痕情況進(jìn)行了客觀評(píng)價(jià)，2組POSAS及總體評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，亦表明患者瘢痕疙瘩得到良好效果，滿(mǎn)意度高，部分患者反映生活質(zhì)量提高而且比之前更加自信。筆者認(rèn)為，這與從發(fā)病機(jī)制上根治瘢痕疙瘩有密切關(guān)系，從而獲得更高有效率。普通可吸收線(xiàn)相對(duì)倒刺線(xiàn)吸收時(shí)間短，容易松動(dòng)而且對(duì)軟組織切割作用較大，減張效果差，隨著其分解吸收張力作用逐漸消失，愈合切口仍然會(huì)在局部張力的作用下瘢痕進(jìn)一步增寬、增生[14]，而倒刺線(xiàn)正好彌補(bǔ)了這一不足，持久的減張作用抑制纖維細(xì)胞增生、保證真皮支持及膠原蛋白交聯(lián)改變，為患者創(chuàng)面愈合贏得良好的持續(xù)減張條件。綜上所述，倒刺線(xiàn)減張縫合聯(lián)合早期放療治療胸部瘢痕疙瘩效果更佳，操作簡(jiǎn)單患者痛苦少，易被接受，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。