不同營養(yǎng)支持對結(jié)腸癌腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除術(shù)患者營養(yǎng)狀況、免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響

楊永強 陳穩(wěn) 張國栓 楊月婷 智英輝 陳良

研究證實，惡性腫瘤患者長期面臨營養(yǎng)風(fēng)險，尤其是胃腸道腫瘤患者，營養(yǎng)不良的發(fā)生率達30%～50%[1]。結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一40%～80%的患者存在不同程度營養(yǎng)風(fēng)險[1]。術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險可降低患者對手術(shù)的耐受力、增加手術(shù)風(fēng)險，使手術(shù)并發(fā)癥和病死率上升。近年來，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)勢，在結(jié)直腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)中被越來越多地應(yīng)用。但手術(shù)作為一種破壞性的治療方式將對患者造成不可避免的二次創(chuàng)傷，加之手術(shù)應(yīng)激、術(shù)前禁食等因素，導(dǎo)致患者消化、吸收功能下降，進一步導(dǎo)致圍手術(shù)期營養(yǎng)不良的發(fā)生率升高[1]。而圍手術(shù)期的營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者免疫功能低下，增加腫瘤復(fù)發(fā)的危險[2]。因此，術(shù)前科學(xué)的營養(yǎng)評估與充分的營養(yǎng)支持對于結(jié)直腸癌患者來說意義重大。本研究結(jié)合歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)推薦的2002年營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS-2002)[3]，對擇期行腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME的患者進行術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)篩查，并根據(jù)篩查結(jié)果進行不同的營養(yǎng)支持，評估不同的營養(yǎng)支持對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市人民醫(yī)院符合試驗選擇標(biāo)準(zhǔn)的病例88例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為2組。A組44例，男29 例，女15例；年齡18～75歲，平均(48.76±10.43)歲；腫瘤部位：回盲部16例，升結(jié)腸24例，肝曲4例；TNM分期Ⅰ期5例，Ⅱ期21例，Ⅲ期18例；BMI(20.64±1.33)kg/m2。B組44例，男26 例，女18例；年齡20～73歲，平均(46.35±11.67)歲；腫瘤部位：回盲部14例，升結(jié)腸25例，肝曲5例；TNM分期Ⅰ期6例，Ⅱ期23例，Ⅲ期15例；BMI(21.55±1.73)kg/m2。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)年齡18～75歲；結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查確診右半結(jié)腸癌，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移或完全性腸梗阻，擇期行CME；術(shù)前未行放化療；經(jīng)NRS-2002評分明確存在營養(yǎng)風(fēng)險(≥3分)；患者神志清楚，可進行有效溝通；KPS≥70分，預(yù)計生存時間≥6個月；患者及家屬充分理解本研究內(nèi)容及相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險，簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：出血、穿孔、腸梗阻等急診手術(shù)患者；術(shù)中因各種原因更改術(shù)式或放棄手術(shù)者；存在感染或其他炎性疾病者；合并有其他惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、糖尿病和甲狀腺疾病者；合并幽門梗阻或者消化道梗阻者；圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡者；病歷資料不完整者。

1.3 治療方法 2組術(shù)前均口服腸內(nèi)營養(yǎng)(雅培安素粉)200 g/d，保障術(shù)前1天血清Alb>35 g/L，未達標(biāo)者術(shù)前經(jīng)靜脈應(yīng)用人白蛋白。術(shù)后進行等熱量和氮量標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)支持。非蛋白熱量按125 kJ·kg-1·d-1供給，氮量按0.2 g·kg-1·d-1供給。

1.3.1 A組：術(shù)后24 h即經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。經(jīng)鼻胃管滴入5%葡萄糖溶液250 ml，20 ml/h。術(shù)后48 h恒速灌注稀釋為30%的整蛋白型能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液(荷蘭紐迪希亞藥業(yè)有限公司)500 ml/d，若患者無明顯不適，術(shù)后72 h起逐漸增加至全量2 000 ml/d，營養(yǎng)液溫度以恒溫器控制在35℃左右。所用儀器為荷蘭紐迪希亞公司夏爾凱800型腸內(nèi)營養(yǎng)泵，療程均為7 d。

1.3.2 B組：術(shù)后進行標(biāo)準(zhǔn)的全腸外營養(yǎng)支持。10%碳水化合物(葡萄糖液)、20%脂肪(以力能脂肪乳劑)、11.4%氮(氨基酸注射液)，加入水溶性維生素、多種微量元素、脂溶性維生素等，按胰島素∶葡萄糖=1∶5中和加入胰島素，以3 L袋配制成全腸外營養(yǎng)液，經(jīng)中心靜脈于12～24 h內(nèi)緩慢輸注完畢，每日輸入總液體量50 ml/kg。療程均為7 d。

2 結(jié)果

2.1 2組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后3 d 2組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)Hb、Alb、PA、TFN、PNI均較術(shù)前下降(P<0.05),且B組下降較A組下降更明顯(P<0.05)。術(shù)后7 d 2組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)較術(shù)后3 d升高(P<0.05)，且A組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 A組并發(fā)癥發(fā)生率為6.81%，B組為18.18%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 例(%)

表3 2組免疫相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 2組手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)比較 2組術(shù)后7 d手術(shù)應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)Cor、E、NE、CRP及IL-6水平均較本組術(shù)后1 d 明顯降低(P<0.05)，且A組低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 2組近期療效比較 A組總有效率為72.72%，B組為68.18%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組近期療效比較 n=44,例(%)

3 討論

腫瘤的生長常消耗大量營養(yǎng)物質(zhì)，因此患者可能會出現(xiàn)營養(yǎng)狀況惡化。而結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤，腫瘤占據(jù)特殊的消化道位置，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入、消化與吸收，營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率明顯高于其他部位的惡性腫瘤[5]。目前，國際腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會達成共識，將入院時存在營養(yǎng)風(fēng)險患者篩查出來，進行有針對性的干預(yù)，對改善預(yù)后大有裨益。NRS-2002 評分法是基于循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)評估的營養(yǎng)風(fēng)險的篩查工具。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會研究證實，NRS-2002 評分能客觀快速地反映被測者的營養(yǎng)風(fēng)險，適用我國99%的住院患者[6]。因此，本研究采用NRS-2002 評分對右半結(jié)腸癌患者進行篩查，對伴有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行干預(yù)。

研究認(rèn)為，結(jié)腸癌的營養(yǎng)不良常與細胞免疫和體液免疫功能障礙密切相關(guān)，營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能低下。目前，CME是結(jié)腸癌的重要治療手段，多數(shù)患者能夠獲益，在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)下，侵襲性較低，安全性更高。但是手術(shù)需全麻、建立氣腹、使用超聲刀等，必然會引起機體應(yīng)激和高分解狀態(tài)。應(yīng)激狀態(tài)可導(dǎo)致機體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)紊亂，免疫調(diào)控失衡，造成巨噬細胞、中性粒細胞功能異常及淋巴細胞對各種抗原反應(yīng)能力下降，進而誘發(fā)炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)，加之患者長期營養(yǎng)不良，術(shù)后早期無法進食，機體處于高分解狀態(tài)，機體必需的氨基酸合成降低、分解增加，進一步影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，降低免疫細胞生成，導(dǎo)致機體免疫功能下降，形成惡性循環(huán)。對于惡性腫瘤患者而言，免疫系統(tǒng)在抗腫瘤、抗感染中有著十分重要的作用。機體免疫功能下降會促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展，增加腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險。機體良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維持和調(diào)節(jié)機體免疫功能正常的基礎(chǔ)[7]。此外，術(shù)后炎癥應(yīng)激及免疫損傷得不到及時控制，會延緩傷口愈合，增加術(shù)后吻合口瘺、切口裂開、感染等圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后住院時間長，康復(fù)質(zhì)量差[8]。因此，針對結(jié)腸癌患者給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持能降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，調(diào)節(jié)機體免疫功能，改善臨床結(jié)局[9,10]。

營養(yǎng)支持的目的不是單純地提供能量，而是使細胞獲得足夠的營養(yǎng)底物，從而進行正常的代謝，促進機體各器官、組織結(jié)構(gòu)及功能的正常。營養(yǎng)支持可通過腸外與腸內(nèi)兩條途徑。

以往研究認(rèn)為，結(jié)腸癌術(shù)后患者的胃腸道功能尚未恢復(fù)，腸外支持可改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，有助于降低吻合口漏的發(fā)生。但也有不足之處，如代謝并發(fā)癥、細菌移位、感染、氣(血)胸、膽汁淤積和肝功能損害、代謝紊亂等。還可致腸黏膜“空窗”萎縮、腸功能異常，并進一步損傷機體免疫系統(tǒng)[10]。腹腔鏡對腸道功能的影響較小，因此相關(guān)研究認(rèn)為，術(shù)后早期可給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)把各種營養(yǎng)素及代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道供給患者，可維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)和腸道固有菌群的正常生長，刺激消化液及胃腸道激素的分泌，促進腸蠕動，增加內(nèi)臟血流，更符合生理要求。

研究表明,血清Hb、Alb、PA、TFN是直接反映機體營養(yǎng)狀況的常見指標(biāo)。營養(yǎng)風(fēng)險的結(jié)腸癌患者術(shù)前及術(shù)后Hb、Alb、PA、TFN水平均明顯低于健康體檢者，處于營養(yǎng)不良狀態(tài)[11]。PNI是基于術(shù)前白蛋白、淋巴細胞計數(shù)而建立的評價體系，在預(yù)測胃癌、胰腺癌、食管癌預(yù)后方面的具有重要價值，也能準(zhǔn)確反映結(jié)腸癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)。張楊等研究進一步證實，結(jié)直腸癌患者術(shù)前PNI評分不僅能夠反映患者術(shù)的前營養(yǎng)狀況，且與腫瘤分化程度、生物學(xué)行為相關(guān)，同時也可反映機體的炎癥反應(yīng)程度[12]。本研究對腸內(nèi)與腸外兩種營養(yǎng)方式對比發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后3 d Hb、Alb、PA、TFN、PNI均較術(shù)前下降(P<0.05)，但高于腸外營養(yǎng)組(P<0.05)，且術(shù)后7 d明顯升高(P<0.05)，且高于腸內(nèi)營養(yǎng)組(P<0.05)。結(jié)果提示，腸內(nèi)營養(yǎng)對腹腔鏡手術(shù)CME患者的營養(yǎng)狀態(tài)影響較小，且能更快地促進患者營養(yǎng)的恢復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于保護腸道黏膜，加快腸道功能恢復(fù)，更好地提供機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)[13]。同時，腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的纖維素對維持腸道微生物生態(tài)平衡具有重要的作用，能保護腸屏障，避免腸道內(nèi)細菌毒素等易位，還可規(guī)避大量靜脈補液可能導(dǎo)致患者心臟負荷過重的風(fēng)險，這對減少術(shù)后各種感染等并發(fā)癥的發(fā)生及相關(guān)重要臟器功能障礙的發(fā)生、促進切口愈合具有重要意義。本研究結(jié)果也證實，A組并發(fā)癥發(fā)生率更低，與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)腸癌患者接受手術(shù)治療后，機體內(nèi)會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，圍手術(shù)期過度的應(yīng)激反應(yīng)是造成患者免疫功能下降的主要原因。研究證實，手術(shù)應(yīng)激主要抑制了由T細胞介導(dǎo)的細胞免疫，術(shù)后3 d免疫抑制作用最強，術(shù)后7 d免疫抑制恢復(fù)[16]。結(jié)腸癌患者術(shù)后免疫功能下降與術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。目前應(yīng)激反應(yīng)的強度沒有統(tǒng)一的評定標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)研究主要集中于監(jiān)測圍手術(shù)期機體應(yīng)激激素水平和免疫炎性因子變化綜合評價應(yīng)激反應(yīng)水平。腎上腺是應(yīng)激反應(yīng)的主要器官，手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)首先引起交感神經(jīng)興奮，去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物增加，引起血壓升高、心率加快等。此外，手術(shù)刺激引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，促皮質(zhì)激素釋放激素、β內(nèi)啡肽、甲狀腺激素、皮質(zhì)醇等分解激素分泌增加。因此，血漿Cor、E、NE濃度是反映機體應(yīng)激反應(yīng)的靈敏指標(biāo)。研究顯示，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后早期Cor、E、NE水平明顯上升，且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[17]。細胞因子也參與應(yīng)激反應(yīng)。炎性反應(yīng)是應(yīng)激反應(yīng)的主要類型之一,應(yīng)激時促炎細胞因子和抗炎細胞因子平衡打亂，急性時相蛋白的血漿濃度升高。IL-6是由活化的T細胞、B細胞、單核/巨噬細胞、成纖維細胞等產(chǎn)生的具有多種生物活性的促炎癥細胞因子，能夠發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，應(yīng)激反應(yīng)時血清中含量迅速升高。此外，IL-6還與多種腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可以作為結(jié)直腸癌患者術(shù)后預(yù)后的預(yù)測因子。CRP是一種重要的急性時相反應(yīng)蛋白，在機體受到刺激后局部誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-6、TNF-α，加重機體的炎性反應(yīng)。有研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后CRP水平顯著上升[18]。結(jié)腸癌患者術(shù)前及術(shù)后血清IL-6、CRP水平均高于健康人(P<0.05)[19]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后7d手術(shù)應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)Cor、E、NE、CRP及IL-6水平均較術(shù)后1d明顯降低(P<0.05)，且A組低于B組(P<0.05)。提示腸內(nèi)營養(yǎng)能更有效地減輕腹腔鏡下CME術(shù)患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯改善腹腔鏡下CME患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體免疫功能，降低應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，提高近期臨床療效，改善預(yù)后，臨床上值得應(yīng)用。