2021 EHRA實踐指南《非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物在房顫患者中的應(yīng)用指南》更新解讀*

尹琪楠，韓麗珠，邊原，黃雪飛，雷洋，宋玉潔，童榮生

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院/電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部·個體化藥物治療四川省重點實驗室，成都 610072)

非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs)在世界各地的心房顫動 (atrial fibrillation，AF)指南中均認(rèn)為是預(yù)防AF患者卒中的首選抗凝藥物。NOACs具有更好的療效安全比，且無需常規(guī)進行凝血功能監(jiān)測評估抗凝效果。然而，NOACs的正確使用需要從許多實際方面進行考慮，每種NOACs都需要在臨床實踐中進行個體化給藥。為日常實踐中更安全有效地使用NOACs提供證據(jù)支持，從而補充歐洲心臟病學(xué)會(european society of cardiology，ESC)和其他國際指南中NOACs具體使用的臨床常見問題，2021年4月，歐洲心律協(xié)會(European Heart Rhythm Society，EHRA)發(fā)布2021版《非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物在房顫患者中的應(yīng)用指南》(簡稱指南)[1]，指出NOACs是AF患者預(yù)防卒中的首選抗凝藥物，并就NOACs在房顫患者應(yīng)用的16種場景提出實用指導(dǎo)，筆者通過與2018版指南[2]進行對比，對更新部分進行詳細解讀，以期為臨床應(yīng)用抗凝藥物提供參考。

1 NOACs的適應(yīng)證

NOACs應(yīng)用于非瓣膜性房顫患者的卒中預(yù)防。2021版指南沒有再延續(xù)使用2018版指南中功能EHRA(Evaluated Heartvalves，Rheumatic or Artificial)分類，新版NOACs適應(yīng)證具體內(nèi)容見表1。非瓣膜性房顫是指沒有機械瓣或中度至重度二尖瓣狹窄(通常是風(fēng)濕性瓣膜)的房顫。所有NOACs不能用于機械瓣或中到重度二尖瓣狹窄，是因為Ⅲ期臨床排除了這種情況。然而，沒有隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)表明NOACs對風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者的療效較差，也沒有合理的基礎(chǔ)來假設(shè)NOACs和維生素K拮抗劑(vitamin k antagonist，VKA)的療效有差異。事實上，缺乏適應(yīng)證只是因為二尖瓣狹窄的患者被排除在關(guān)鍵的RCT研究之外。目前，研究風(fēng)濕性心臟病患者使用VKA、利伐沙班或阿司匹林的INVICTUS工作正在進行。在這些研究完成之前，風(fēng)濕性心臟病患者應(yīng)將VKA作為標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，當(dāng)不能使用VKA治療時[如：無法監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international standardized odds ratio，INR)，或即使監(jiān)測和管理很好，INR仍不能穩(wěn)定時]，在仔細評估和與患者充分溝通，簽署知情同意后可對NOACs超說明書使用。相反，對于使用機械心臟瓣膜的房顫，特別是二尖瓣機械瓣置換術(shù)的房顫，除非新的證據(jù)推翻NOACs在預(yù)防卒中方面可能不如VKA的現(xiàn)有數(shù)據(jù)，否則不建議使用NOACs治療。退行性心臟瓣膜病的患者被納入了不同的Ⅲ期臨床試驗，在有瓣膜疾病的患者和沒有瓣膜疾病的患者中，NOACs顯示出與華法林相當(dāng)?shù)南鄬τ行院桶踩?。因此，NOACs可用于大多數(shù)退行性心臟瓣膜病的房顫患者。

表1 房顫患者NOACs治療的適應(yīng)證和禁忌證

口服抗凝(oral anticoagulation，OAC)在生物瓣膜或瓣膜修復(fù)后的房顫患者中使用仍然是一個灰色區(qū)域，即使這些患者被包括在一些里程碑式的NOACs試驗中。在利伐沙班治療瓣膜心臟病和房顫的RIVER試驗中，在1005例有生物瓣膜的房顫、房撲患者中，利伐沙班在12個月死亡、主要心血管事件或大出血的復(fù)合終點不劣于華法林。同樣，在美國心臟病學(xué)會年度科學(xué)會議(ACC 2020)上公布的艾多沙班，在心臟瓣膜修復(fù)或生物瓣膜置換術(shù)后患者有效性和安全性ENAVLE試驗中，220例患者服用艾多沙班非劣效。因此，NOACs可以作為治療伴發(fā)房顫的有效選擇，特別是在手術(shù)后8～12周。對于157例有抗凝適應(yīng)證(如房顫)的TAVI術(shù)后患者，進行了一項小規(guī)模RCT顯示，僅使用OAC與OAC+氯吡格雷的組合相比，僅OAC就有利于減少出血而不影響缺血事件。研究表明，與VKA相比，使用NOACs可能更有優(yōu)勢，但該研究效能是不足的。觀察數(shù)據(jù)同樣發(fā)現(xiàn)，在TAVI后，NOACs與VKA相比，早期血栓栓塞和出血事件(以及最近的分析中的全原因死亡)的發(fā)生率較低，可能存在殘余混雜因素影響。不過，雖然房顫患者在TAVI后可以考慮OAC(包括NOACs)單一治療，但目前OAC不適用于沒有明確OAC適應(yīng)證的患者。

在梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)中，房顫與高血栓栓塞率相關(guān)。盡管沒有專門的RCT研究，但越來越多臨床觀察研究表明，NOACs在這種情況下可能是安全和有效的。HCM的房顫與射血型分?jǐn)?shù)保留型心衰(HFpEF)相關(guān)的房顫有許多相似之處，NOACs在此不劣于VKA。此外，NOACs在其他高危亞組中也顯示出比VKA更持久的療效。因此，肥厚性心肌病患者可能適合給予NOACs治療。

NOACs禁用于妊娠期，故育齡婦女使用NOACs需要采取可靠的避孕措施。關(guān)鍵的卒中預(yù)防RCT均排除兒科患者，并且這類人群發(fā)生需要OAC治療的AF是罕見的。兒童不宜使用NOACs，而體質(zhì)量>50 kg的成年和青少年可以考慮使用NOACs治療。值得注意的是，與標(biāo)準(zhǔn)抗凝藥比較，利伐沙班根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整治療兒童急性靜脈血栓栓塞癥超過3個月已被證明是安全有效的；此外，達比加群的劑量調(diào)整治療也顯示3個月至18歲兒童靜脈血栓栓塞二級預(yù)防具有良好的安全性。瓣膜性房顫和抗磷脂綜合征患者應(yīng)該使用VKA而不是NOACs治療，因為在這些患者中，利伐沙班與華法林相比，血栓栓塞事件和大出血的發(fā)生率更高。

2 NOACs的劑量

2.1推薦劑量 2021版EHRA指南在2018版指南基礎(chǔ)上增加房顫患者急性冠脈綜合征/經(jīng)皮冠狀動脈介入(ACS/PCI)術(shù)后阿哌沙班和利伐沙班推薦劑量，同時將無房顫疾病的慢性冠狀動脈疾病(chronic coronary artery disease，CAD)患者，其動脈粥樣硬化性血栓事件的二級預(yù)防修改為無房顫ACS(急性冠狀動脈綜合征)/CCS(慢性冠狀動脈綜合征)/PAD(外周動脈疾病)患者動脈粥樣硬化血栓事件二級預(yù)防?；谛掳嬷改贤扑]，利伐沙班仍是唯一被批準(zhǔn)用于無房顫CCS/PAD患者動脈粥樣硬化血栓事件二級預(yù)防的NOACs，見表2。

2.2用藥錯誤的處理

2.2.1漏服 當(dāng)漏服時間<給藥間隔時長一半，可以服用漏服的劑量。對于每天兩次(即每12小時服用一次)給藥方案的NOACs，可以在預(yù)定服藥時間后6 h內(nèi)服用漏服全量。對于每天給藥一次(qd)的NOACs，可以在預(yù)定服藥時間后12 h內(nèi)服用漏服劑量。超過這些時間后，應(yīng)忽略此次劑量，并按計劃服用下一次劑量。

2.2.2雙倍劑量 對于采用每天2次方案的NOACs，可以跳過下一個計劃劑量(即12 h后)，在雙倍劑量攝入后24 h重新開始常規(guī)每天2次劑量方案；對于使用每天1次劑量方案的NOACs，患者應(yīng)該繼續(xù)正常的劑量方案，即不跳過下一天的劑量。

表2 不同適應(yīng)證的NOACs批準(zhǔn)/研究劑量

2.2.3攝入劑量不確定 對于采用每天2次方案的NOACs，一般建議不要再服用另一劑，而是繼續(xù)常規(guī)劑量方案，即從下一次劑量開始，間隔12 h。對于使用每天1次方案的NOACs，當(dāng)血栓栓塞風(fēng)險很高(CHA2DS2-VASc>3)時，通常建議在最初(不確定的)服藥后6～8 h再服用一劑，然后繼續(xù)計劃方案。如果血栓栓塞風(fēng)險較低(CHA2DS2-VASc<2)，建議等待下一次預(yù)定劑量。

3 NOACs的啟動和隨訪

2021版指南強調(diào)對于有口服抗凝適應(yīng)證的患者，符合NOACs用藥指征的房顫患者中，NOACs優(yōu)于VKA。NOACs的選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門批準(zhǔn)的適應(yīng)證、處方限制、治療費用和患者意愿等綜合考量。2021版指南新增NOACs用藥前評估的標(biāo)準(zhǔn)和意見：①CHADS2或CHA2DS2-VASc評估房顫患者卒中風(fēng)險；②了解患者的肝腎功能，評估腎功能應(yīng)使用Cockcroft-Gault公式；③應(yīng)獲取患者的臨床生化指標(biāo)，以備將來隨訪時參考；④使用HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險，出血風(fēng)險不是拒絕抗凝或者減少NOACs劑量的理由；⑤ 虛弱，認(rèn)知能力下降和跌倒風(fēng)險一般不應(yīng)成為不給患者抗凝的理由。與2018版指南比較，2021版指南細化使用NOACs患者的啟動和結(jié)構(gòu)化隨訪時間流程圖，明確給出年齡≥75歲、CrCl<60 mL·min-1和具有并發(fā)情況患者的具體隨訪周期，見圖1。

確保對NOACs的患者進行結(jié)構(gòu)化的隨訪至關(guān)重要。如圖1所述，抗凝卡片旨在記錄每次就診情況，以便隨訪患者都了解知情。此外，不同醫(yī)療保健提供者之間的書面溝通還需要告知他們后續(xù)計劃和執(zhí)行情況。

4 不同抗凝藥物之間的相互轉(zhuǎn)換

與2018版指南相比，2021版指南新增NOACs與腸外抗凝藥之間的轉(zhuǎn)換以及不同NOACs之間的轉(zhuǎn)換。①NOACs→普通肝素(UFH)/低分子肝素(LMWH)：UFH和LMWH可以在下一劑NOACs到期時開始使用(最后一次服用NOACs后的12～24 h，對于每日2次的NOACs，12 h啟動，對于每日1次的NOACs，24 h啟動)。若臨床需要，如ACS患者可提前啟動。②UFH/LMWH→NOACs：停用UFH2-4h后啟動NOACs，在下一劑量LMWH到期時啟動NOACs。③每日2次NOACs→每日1次NOACs：當(dāng)初始NOACs的下一個劑量到期時，可以啟動替代NOACs。④每日1次NOAC→每日2次NOACs：當(dāng)初始NOACs的下一個劑量到期時，可以啟動替代NOACs。⑤NOACs與VKA轉(zhuǎn)換具體見圖2，值得注意的是，由于NOACs可能會影響INR的測量，尤其是在同時給藥期間，應(yīng)在下一次服用NOACs之前測量INR，并在停止NOACs后2～3 d重新測量INR(即僅反映VKA治療)，以確保足夠的抗凝。建議在第一個月內(nèi)密切監(jiān)測INR，直到達到穩(wěn)定值(即連續(xù)三次測量INR值在2.0-3.0)。具體不同抗凝藥物之間的轉(zhuǎn)換見圖2。另外2021年指南還新增抗血小板藥物與NOACs的轉(zhuǎn)換：阿司匹林或氯吡格雷→NOACs：NOACs可以立即開始，阿司匹林或氯吡格雷即可停止，除非認(rèn)為有必要進行聯(lián)合治療。

圖1 使用NOACs患者的啟動和結(jié)構(gòu)化隨訪時間流程圖

5 新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)大流行期間使用NOACs

2021版指南新增COVID-19大流行期間如何使用NOACs。新版指南指出在COVID-19大流行期間，與VKA治療相比，NOACs治療具有一些潛在優(yōu)勢，包括無需經(jīng)常去診所/醫(yī)院進行INR監(jiān)測。如果服用NOACs的患者感染了COVID-19，特別是在嚴(yán)重感染需要住院治療的情況下，越來越多的證據(jù)表明，繼續(xù)抗凝治療有利于避免COVID-19并發(fā)癥。但是，需要仔細觀察臨床惡化(尤其是腎功能)以及伴隨臨床用藥(參見“藥動學(xué)和藥物與藥物相互作用”部分)，并相應(yīng)調(diào)整治療。通過一個MDT進行評估，包括心臟病專家、重癥監(jiān)護專家、血液學(xué)家、神經(jīng)學(xué)家等。如果有疑問，建議轉(zhuǎn)化為低分子肝素或普通肝素。使用NOACs的患者接受COVID-19疫苗注射應(yīng)注意：①注射疫苗前的早上停服一次NOACs；②使用細針頭注射疫苗，注射后用力按壓2～5 min；③每日服用1次的NOACs：注射疫苗后3 h服用早晨的NOACs劑量；④每日服用2次的NOACs：無需補服早上的NOACs，下一次用藥按原方案進行。

6 NOACs的藥動學(xué)和藥物間相互作用

一般來說，NOACs不建議與作為P-gp和(或)CYP3A4的強抑制劑的藥物聯(lián)合使用。相反，P-gp和(或)CYP3A4的強誘導(dǎo)劑(如利福平、卡馬西平等)會顯著降低NOACs血漿水平；應(yīng)避免同時使用NOACs或非常謹(jǐn)慎和監(jiān)視。2021版指南新增NOACs和草藥的藥物相互作用，如指南中提到圣約翰草可以降低血液中抗凝劑水平，增加卒中的風(fēng)險，不能與NOACs同時使用。此外，一些草藥由于其抗凝或抗血小板特性，有可能引起或增加出血，如姜黃素、大蒜、生姜、銀杏、人參、綠茶等。NOACs和草藥的相互作用評估存在局限性，可以考慮通過血藥濃度監(jiān)測：①可能存在多種PK/PD；②相互作用機制不明確；③組成成分變異。此外，2021版指南新增針對COVID-19治療藥物與NOACs藥物相互作用，明確提到禁止NOACs與阿扎他韋、洛匹那韋/利托那韋、地瑞拉韋/可比司他等抗病毒藥物聯(lián)合使用。

圖2 不同抗凝藥物之間的轉(zhuǎn)換

7 NOACs患者的圍手術(shù)期管理

7.1擇期手術(shù) 與2018版指南比較，2021版指南增加NOACs圍手術(shù)期的流程管理。見圖3。

圖3 圍手術(shù)期的NOACs管理

7.2房顫消融術(shù)后 2021版指南新增房顫消融術(shù)前術(shù)后的NOACs管理，見圖4。提出不間斷使用NOACs可能是首選的抗凝方案，對于每日1次的NOACs，提前把NOACs的服用時間調(diào)整至晚上，對于每日2次的NOACs，忽略消融當(dāng)天的早晨劑量可能是一個有效的選擇。

8 NOACs患者的出血管理

2021版指南新增Andexanet alpha用于逆轉(zhuǎn)NOACs出血，提到在歐盟被批準(zhǔn)用于逆轉(zhuǎn)阿哌沙班和利伐沙班危及生命和不可控制的出血。Andexanet alpha的應(yīng)用分為兩種情況。①當(dāng)最后一劑NOAC為阿哌沙班≤5 mg或利伐沙班≤10 mg或艾多沙班≤30 mg，且給藥時間<8 h，給予小劑量Andexanet alpha，快速輸注400 mg(30 mg·min-1)，靜脈輸注4 mg·min-1(=480 mg)。②當(dāng)最后一劑NOAC為阿哌沙班>5 mg，利伐沙班>10 mg或艾多沙班>30 mg，且給藥時間<8 h，給予大劑量Andexanet alpha，快速輸注800 mg(30 mg·min-1)，靜脈輸注8 mg·min-1(=960 mg)；給藥時間≥8 h，給予小劑量Andexanet alpha，快速輸注400 mg(30 mg·min-1)，靜脈輸注4 mg·min-1(=480 mg)。

圖4 房顫消融術(shù)前術(shù)后的NOAC管理

9 特殊人群使用NOACs

9.1慢性肝、腎臟病 與2018版指南相比，2021版指南對NOACs在慢性腎臟病中的應(yīng)用推薦更加詳細，強調(diào)根據(jù)EMA和產(chǎn)品特性總結(jié)(SmPc)，應(yīng)在仔細評估個體血栓栓塞和出血風(fēng)險后，艾多沙班才能用于“高CrCl”患者?；谒巹訉W(xué)模擬，除達比加群外，小劑量利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班推薦用于重度慢性腎臟病(CKD)患者(CrCl為15～29 mL·min-1)。 與2018年指南比較，2021版指南指出NOACs在慢性肝病患者中的應(yīng)用，在使用前應(yīng)進行評估，使用后應(yīng)進行隨訪，新增評估和隨訪流程圖。新增肝病患者使用NOACs的證據(jù)：不同程度的肝病患者，使用NOACs可能降低出血發(fā)生率和總死亡率，在一項薈萃分析中，未觀察到達比加群和Xa抑制劑導(dǎo)致肝毒性增加的信號。

9.2亞洲人群 2021版指南新增NOACs在亞洲人群中的臨床應(yīng)用章節(jié)?？偟膩碚f，亞洲人群是一個非常多樣化的民族。亞洲患者患中風(fēng)和出血的風(fēng)險都增加。事實上，最近的數(shù)據(jù)表明[3]，卒中的風(fēng)險可能從50～55歲以上升高，亞洲患者可能需要使用修改后的CHA2DS2-VASc評分。在亞洲人群中，NOACs較VKA降低大出血(特別是顱內(nèi)出血)風(fēng)險相較于非亞洲人群更明顯，表明NOACs在亞洲人群中更具安全性優(yōu)勢，且在預(yù)防卒中和全身性栓塞的療效未降低。綜合目前數(shù)據(jù)，NOACs是亞洲患者抗凝治療的首選方案，也可適用于亞洲低體質(zhì)量患者。

9.3年老和衰弱 2021版指南將年老和衰弱單獨作為一章節(jié)進行了詳細介紹，對于≥75歲的老年患者，推薦首選NOACs，新增艾多沙班在老年患者中的使用證據(jù)，ELDERCARE-AF試驗研究不適合標(biāo)準(zhǔn)OAC治療的老年房顫患者NOAC使用極低劑量艾多沙班15 mg，每天1次導(dǎo)致中風(fēng)絕對風(fēng)險降低4.4%(P<0.001)，但每年大出血的絕對風(fēng)險增加1.5%，無顯著性。強調(diào)衰弱/跌倒本身不是使用NOACs的禁忌證，但應(yīng)采取預(yù)防措施并評估可改變的出血風(fēng)險因素，NOACs可在輕度及中度虛弱患者中使用，2021版指南新增在不同程度虛弱患者中NOACs的使用推薦，雖然健康或輕度虛弱本身通常不會造成問題，但嚴(yán)重的虛弱和絕癥通常表明存在抗凝血的禁忌證。此外，跌倒患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到?？崎T診進行跌倒評估和干預(yù)服務(wù)，以降低進一步跌倒的風(fēng)險。

9.4極端體質(zhì)量患者 與2018版指南相比，2021版指南新增NOACs在極端體質(zhì)量患者的使用，在體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<12.5 kg·(m2)-1或BMI>40 kg·(m2)-1患者中，使用NOACs需要監(jiān)測血藥濃度或者考慮轉(zhuǎn)換為VKA，在BMI 12.5～17.5 kg·(m2)-1的患者可以考慮使用阿哌沙班或者艾多沙班，如果要使用達比加群或利伐沙班需監(jiān)測血藥濃度。此外新增支持NOACs在極端體質(zhì)量患者中使用的證據(jù)，ENGAGE AF-TIMI 48研究顯示：艾多沙班在低體質(zhì)量(30～55 kg)、中等體質(zhì)量(79.8～84 kg)及高體質(zhì)量(≥120 kg)患者中血藥濃度及其對Xa因子的藥理學(xué)效應(yīng)均一致，并且，艾多沙班在肥胖患者[BMI>40 kg·(m2)-1]和低體質(zhì)量患者[BMI<18.5 kg·(m2)-1]的有效性和安全性與華法林相當(dāng)。

9.5CAD患者 2021版指南對CAD合并房顫患者術(shù)后抗凝策略進行了更新：①提到對于大多數(shù)的CCS合并房顫的患者，可改為NOAC單藥的治療。②擇期PCI患者，術(shù)后1周可改為NOACs聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)治療，術(shù)后6個月可改為NOAC的單藥治療。③對于ACS患者的PCI，如果PCI術(shù)后采用的是NOAC聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林三聯(lián)治療方案，術(shù)后1個月可改為NOAC聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)治療，如果術(shù)后采用的是NOAC聯(lián)合替格瑞洛和阿司匹林三聯(lián)治療方案，術(shù)后7 d可改為NOAC聯(lián)合替格瑞洛的雙聯(lián)治療，術(shù)后6個月改為NOAC聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)治療，所有的ACS患者的PCI在術(shù)后12個月可改為NOAC的單藥治療。

9.6血小板減少癥患者 與2018版指南相比，2021版指南新增血小板減少癥患者使用NOACs的建議，觀察數(shù)據(jù)表明，在血小板減少的房顫患者中，NOACs與缺血性卒中和全身性栓塞的發(fā)生率相似，出血發(fā)生率低于VKA。但是，由于缺乏大量的指導(dǎo)證據(jù)基礎(chǔ)，NOACs治療的決定需要遵循一種個性化的、基于團隊的方法，包括患者的需求及其期望。對于肝素導(dǎo)致的血小板減少，NOAC可作為肝素的替代藥物。

9.7癌癥患者 與2018版指南比較，2021版指南新增支持癌癥患者使用NOACs的證據(jù)，在針對癌癥患者的Ⅲ期實驗中，艾多沙班、利伐沙班、阿哌沙班在預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(venous thromboenbolism，VTE)方面與肝素相當(dāng)。所有此類患者均應(yīng)考慮使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或H2阻滯劑進行胃保護。

9.8育齡婦女患者 處于生殖年齡的女性需要謹(jǐn)慎考慮口服抗凝藥。兩種特殊的情況需要特別考慮：懷孕和哺乳(通常禁忌使用NOACs)，所有的NOACs都分泌到母乳中，盡管對新生兒的影響尚不清楚。

9.9急性缺血性腦卒中(acute ischaemic stroke，AIS)患者 2021版指南提出目前尚無NOACs治療AIS房顫患者的臨床試驗，但對卒中后重啟抗凝治療進行更新，對于腦影像學(xué)上無急性缺血性病變的短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)，可在NOACs啟動前考慮使用阿司匹林1 d；對于腦影像學(xué)上有急性缺血性病變的TIA，可在NOACs啟動前考慮使用阿司匹林 1～3 d；對于臨床改善或無臨床惡化，在(重新)開始NOACs≤1 d，通過腦CT或MRI證明出血性轉(zhuǎn)化顯著減少，可在NOACs啟動前考慮使用阿司匹林≥3～28 d。并且新增AIS房顫患者出血轉(zhuǎn)化顯著減少后，可重啟NOACs的治療。

10 結(jié)束語

綜上所述，本文分別從NOACs的適應(yīng)證、劑量、藥物相互作用、啟動和隨訪、不同抗凝藥之間的相互轉(zhuǎn)換、COVID-19大流行期間的使用、NOACs的出血以及圍手術(shù)期的管理，NOACs在特殊人群的使用，通過與2018版指南對比，詳細介紹2021版指南新增以及更新內(nèi)容，以期為臨床治療提供參考。