醫(yī)療質(zhì)量指標信息化過程監(jiān)測與績效考核

——劉月輝 曹秀堂 姚 遠 劉麗華

醫(yī)療質(zhì)量指標信息化過程監(jiān)測與績效考核

——劉月輝 曹秀堂*姚 遠 劉麗華

目的利用信息化手段，對醫(yī)療質(zhì)量過程指標進行監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果應用在醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系中。方法梳理醫(yī)院質(zhì)量管理指標，按具體、可度量、可實現(xiàn)、相關(guān)性、時限性(SMART)原則篩取考核指標，設定考核方式。結(jié)果建立了以醫(yī)療質(zhì)量安全管理為核心的醫(yī)療質(zhì)量過程考核指標體系，通過信息化手段及時監(jiān)測。結(jié)論醫(yī)療質(zhì)量指標的信息化監(jiān)測和考核，使醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)獲取及時、準確，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)療質(zhì)量；信息化；過程監(jiān)測；績效考核

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院的生命線,強化醫(yī)療質(zhì)量與安全的管控是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。醫(yī)院在構(gòu)建系統(tǒng)化、信息化、精準化的醫(yī)療質(zhì)量與安全體系過程中，不斷汲取現(xiàn)代化質(zhì)量管理理念和方法，系統(tǒng)設計醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案[1]，建立了基于醫(yī)療質(zhì)量指標的績效考核機制，實現(xiàn)了精準化監(jiān)管和考核。通過信息化監(jiān)測將數(shù)據(jù)推送到醫(yī)院績效考核系統(tǒng)，實施月、季、年目標考核與科學化管理，樹立了質(zhì)量意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

1 醫(yī)療質(zhì)量指標過程監(jiān)測

1.1醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標建立

解放軍總醫(yī)院參照美國IQIP指標體系、國家衛(wèi)計委《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年)》和《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標》以及醫(yī)院18項核心醫(yī)療制度、標準化建設等內(nèi)容，按基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量，在醫(yī)院平均住院日、床位使用率等效率、效益監(jiān)測指標的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)療活動的重點，確定了核心醫(yī)療質(zhì)量管控指標，經(jīng)科室確認和機關(guān)審批，建立關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標監(jiān)控體系。指標體系共30項，其中涵蓋核心制度落實10項、診斷質(zhì)量2項、病歷書寫內(nèi)容3項、手術(shù)質(zhì)量3項、治療效果指標3項、終末質(zhì)量3項、患者滿意指標3項、管理指標3項。全院臨床科室、醫(yī)療輔助科室和機關(guān)圍繞質(zhì)量指標體系開展質(zhì)量管理活動。

1.2醫(yī)療質(zhì)量指標信息化監(jiān)測

1.2.1 信息系統(tǒng)功能 “醫(yī)院關(guān)鍵績效指標的導航離不開信息化支持。這些指標需要隨時進行動態(tài)監(jiān)測、目標跟蹤”[2]。按事前預警、事中提示和事后確認的管理理念，利用信息化手段建立涵蓋醫(yī)療服務全過程的質(zhì)量管理體系，實現(xiàn)事中控制、及早干預和全程追蹤[3]，圍繞“發(fā)現(xiàn)問題→要求整改→結(jié)果反饋→匯總分析”提供一系列管理工具[4]。醫(yī)療質(zhì)量信息化管理系統(tǒng)對每項指標進行了標化和限定，能夠全面、實時、全程監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵性指標，準確、及時和客觀地進行量化分析。

系統(tǒng)共包括6大模塊：醫(yī)療質(zhì)量指標模塊、手術(shù)質(zhì)量管理模塊、環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控模塊、醫(yī)療不良事件報告模塊、重返指標模塊、臨床路徑監(jiān)控模塊。每個模塊對各項監(jiān)測指標數(shù)據(jù)進行了標化和篩選條件設定，保障了指標數(shù)據(jù)的規(guī)范性、科學性和準確性。系統(tǒng)通過事前預警，提高了臨床醫(yī)師對病例的關(guān)注度；事中提示，強化了部門對事件的關(guān)注；事后采用多學科集成分析，對醫(yī)療方式進行綜合討論，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

表1醫(yī)療質(zhì)量考核指標體系

一級指標二級指標類別指標實現(xiàn)考核辦法核心醫(yī)療制度落實三級醫(yī)師查房制度一般環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)每例0.2分目標考評疑難、危重病歷討論制度一般環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)每例0.2分目標考評死亡病例討論制度一般環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)每例0.2分目標考評搶救制度一般環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)每例0.2分目標考評術(shù)前討論制度一般環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)每例0.2分目標考評危急值報告處置制度一般環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)每例0.2分目標考評會診制度一般環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)指標權(quán)重5%醫(yī)院績效考核指標手術(shù)質(zhì)量非預期重返手術(shù)室重點手術(shù)質(zhì)量管理系統(tǒng)操作過失每例2分目標考評術(shù)后嚴重并發(fā)癥重點手術(shù)質(zhì)量管理系統(tǒng)操作過失每例2分目標考評手術(shù)低風險死亡關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標系統(tǒng)治療過失每例3分目標考評主刀醫(yī)師未參加術(shù)前討論一般環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)每例0.2分目標考評治療效果31日內(nèi)非預期重返住院重點重返指標監(jiān)測系統(tǒng)引起投訴1分目標考評危重出院重點環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)引起投訴1分目標考評終末質(zhì)量死亡病例嚴重缺陷數(shù)重點專家評審每例1分目標考評低風險死亡關(guān)鍵基礎(chǔ)病案質(zhì)量監(jiān)測每例1分目標考評病歷書寫病案首頁必填項目填寫一般基礎(chǔ)病案質(zhì)量監(jiān)測每例0.2分日常病歷超3日未完成一般基礎(chǔ)病案質(zhì)量監(jiān)測基礎(chǔ)病案質(zhì)量監(jiān)測每例0.2分目標考評手術(shù)記錄未按時完成一般每例0.2分目標考評患者滿意患者滿意率重點30%權(quán)重醫(yī)院績效考核指標目標考評患者投訴重點患者滿意度評價系統(tǒng)/投訴信件/投訴接待(非嚴重事件)每件1分管理指標不良事件報告(30例/百張床位)一般不良事件報告系統(tǒng)未達標1分超目標獎勵每超1例50元目目標考評標考評臨床路徑病種數(shù)及入組率(?？?個病種及入組率50%)一般臨床路徑系統(tǒng)未達標扣1分,年排名前5位科室獎勵目標考評

1.2.2 指標過程監(jiān)測與管理 醫(yī)療質(zhì)量管理部門每日登錄信息系統(tǒng)，實施專人專崗監(jiān)測管控。每項可疑問題指標按電子病歷查實、當事人確認的監(jiān)測流程實施。具體為：系統(tǒng)依據(jù)指標發(fā)生時間實時推送疑似數(shù)據(jù)，醫(yī)療質(zhì)量崗位監(jiān)測人員從疑似數(shù)據(jù)鏈接到電子病歷系統(tǒng)進行查實，初步確認指標，然后將數(shù)據(jù)反饋到交互平臺，與疑似數(shù)據(jù)事件涉及當事人確認，確定問題指標數(shù)據(jù)。對不能簡單確認的問題，從專家?guī)熘谐槿＜疫M行咨詢，根據(jù)專家意見確定指標性質(zhì)。

對確認的問題指標實施院、部、科三級部門聯(lián)動管控方式，醫(yī)療質(zhì)量管理部門發(fā)揮信息決策支持職能，對每日信息監(jiān)測確認的指標上報院機關(guān)、臨床部和科室主任、主診組。對嚴重、疑難的指標問題，院機關(guān)組織專家進行查房和會診，確定最佳治療方案，有效控制問題，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。每周對質(zhì)量指標實施部門通報，并要求科室進行原因分析，吸取經(jīng)驗教訓。醫(yī)療質(zhì)量管理部門每月對質(zhì)量指標按性質(zhì)、科室、涉及醫(yī)生進行匯總，并對科室質(zhì)量進行綜合分析，應用質(zhì)量管理工具分析原因。

2 醫(yī)療質(zhì)量指標的事后考核

2.1考核指標

在具體考核指標的選取上，借鑒關(guān)鍵績效指標、精益生產(chǎn)理念，按醫(yī)療質(zhì)量指標性質(zhì)，參照具體、可度量、可實現(xiàn)、相關(guān)性、時限性(SMART)原則[1]，在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標中篩取參與考核的指標，按指標性質(zhì)和影響程度將指標分為關(guān)鍵指標、重點指標和一般指標。如手術(shù)科室將手術(shù)死亡列為關(guān)鍵指標，非預期重返手術(shù)室列為重點指標，術(shù)后常規(guī)并發(fā)癥列為一般指標?？己酥笜梭w系設一級指標7項，二級指標為22項，涉及醫(yī)院所有部門和科室(見表1)。

2.2考核方式

參照醫(yī)院績效考核方案，對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標性質(zhì)采取三種形式考核，由質(zhì)量管理部門每月將考核指標數(shù)據(jù)推送到醫(yī)院績效考核系統(tǒng)和目標考評小組，討論后按院級績效考核方案實施月度考核。

2.2.1 直接參與到醫(yī)院每月績效考核 將全院普適性的制度指標和患者滿意度指標納入院績效考核指標，按醫(yī)院考核方案設定的權(quán)重參與月度考核。

2.2.2 月度目標考評獎勵和扣罰 對個案性強的醫(yī)療質(zhì)量指標，設定到醫(yī)院目標考評方案中，每月實施目標考評獎勵或扣罰。如不良事件上報指標，對完成目標任務的給予獎勵，但漏報事件要扣罰。

2.2.3 年度考核指標 對連續(xù)性較強的指標和綜合性指標，實施半年度、年度考核，如臨床路徑指標實施年度綜合考核，按年度完成情況直接給予考評獎勵和扣罰。

實施目標考評的醫(yī)療質(zhì)量指標每月向科室反饋，提高科室的重視程度，強化質(zhì)量監(jiān)管意識?？荚u結(jié)果在每月績效分配中體現(xiàn)。

2.3考核流程

醫(yī)療質(zhì)量指標考核由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測部門、醫(yī)院目標考評小組、院機關(guān)和績效測算分配部門共同實施。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測部門每月初將監(jiān)測結(jié)果經(jīng)臨床科室確認后，推送到目標考評小組和醫(yī)院績效測算小組，考核結(jié)果隨每月超額勞務補貼實施分配和扣罰。

3 醫(yī)療質(zhì)量指標考核成效

3.1改善了醫(yī)療質(zhì)量指標

解放軍總醫(yī)院基于醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量與安全的事前預警、事中控制和事后考核的全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理。通過3年實踐，醫(yī)療質(zhì)量重點管控指標顯著改進，樹立了全員質(zhì)量意識，達到人人關(guān)注質(zhì)量、人人自我改進的目標。如核心制度落實率由95.32%上升到99.63%，環(huán)節(jié)病歷書寫及時率由85.47%上升到95.17%，非預期重返手術(shù)發(fā)生例次由89例下降到48例，1～31日內(nèi)非預期重返住院由123例下降到71例，不良事件上報由783例上升到1 196例，患者滿意度由95%上升到98.33%，各項指標提升顯著。

3.2建立了以醫(yī)療質(zhì)量管理為主體的考核機制

該院在事中監(jiān)測的基礎(chǔ)上，建立了基于臨床參與的質(zhì)量指標考核機制，對核心醫(yī)療質(zhì)量指標進行實施考核，并與科室、個人的每月績效掛鉤，與科室學科評估、個人晉升掛鉤，使質(zhì)量意識深入而持續(xù)。醫(yī)院年初設定質(zhì)量目標，對每項質(zhì)量指標在3年度數(shù)據(jù)綜合分析基礎(chǔ)上，根據(jù)科室的資源情況和國家、軍隊相關(guān)制度要求設定目標值。如不良事件上報、臨床路徑實施、核心制度的落實指標分別設定目標任務；對不能設定目標任務的指標，如非預期重返手術(shù)室指標、非預期重返住院指標，由專家評審確定為治療方案不當或嚴重操作失誤的實施個案考核，并對引起糾紛的實施單項否決制度?？己藱C制的建立有力地強化了醫(yī)療質(zhì)量意識。

3.3實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量指標考核的精準化

醫(yī)療質(zhì)量指標信息化系統(tǒng)的監(jiān)測，為醫(yī)療質(zhì)量指標精準化考核管理提供了有力保障，指標數(shù)據(jù)直接來源于患者的診療過程數(shù)據(jù)，信息及時、可追溯。同時與臨床醫(yī)師通過交互平臺及時交流，直接將管理信息傳遞給臨床，達到及時分析、及時糾正的效果。在事后考核中，獲得醫(yī)師的充分認可。

4 結(jié)論

4.1豐富了醫(yī)院績效考核內(nèi)涵

績效考核是確定勞動報酬的依據(jù)，完善的績效考核制度有利于實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得[5]，并體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值。我國的醫(yī)院績效管理存在重運營指標輕患者體驗、重內(nèi)部考核輕外部評價、重考核過程輕質(zhì)量改進等問題?？冃ЫY(jié)果指標評價是當前公立醫(yī)院績效考核的重心，醫(yī)療過程評價將是醫(yī)院考核體系的有力補充[6]。將醫(yī)療質(zhì)量管理指標納入績效考核系統(tǒng)，以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為構(gòu)建績效考核評價體系的主體，并以信息系統(tǒng)為實施手段，進行醫(yī)療質(zhì)量績效考核，體現(xiàn)了醫(yī)務工作者的工作價值，能被醫(yī)務工作者認可和遵循，并能提升考核效果。

4.2考核標準全面性還待調(diào)整

在考核指標體系中，指標體系的廣度和均度上還需調(diào)整，指標設計中缺少對醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室和藥品保障科室的考核指標，尚不夠全面，容易造成考核的不公平。在體系內(nèi)的指標設計，內(nèi)外科指標不均等，偏重外科手術(shù)類指標，也易造成外科系統(tǒng)分數(shù)較低、扣罰較重的現(xiàn)象?？己吮旧硎且粋€不斷完善的過程，要在充分性、有效性、適宜性、全面性上進行考核指標的設計，并從質(zhì)量指標對整個質(zhì)量管理體系控制的導向、調(diào)節(jié)作用來判斷和把握。

4.3考核標準還需進一步科學化和精準化

醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系的完善是醫(yī)院績效管理的自我改革，影響被評價客體的績效工資分配[7]。醫(yī)療質(zhì)量指標考核基本實施目標考評扣罰制，但扣分的標準和依據(jù)的科學性還不充分。隨著醫(yī)療質(zhì)量管理的深化，應根據(jù)質(zhì)量數(shù)據(jù)的影響，對患者造成的經(jīng)濟和身心傷害程度，確定扣罰力度。同時在質(zhì)量指標數(shù)據(jù)的判定上應參照質(zhì)量事件技術(shù)難度和風險程度，在質(zhì)量指標類別上進行同質(zhì)量級別的比較和分析，提供公正的數(shù)據(jù)和評分，逐漸實現(xiàn)質(zhì)量指標的精準考核，實現(xiàn)對醫(yī)務人員的醫(yī)療行為的導向作用。

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曹秀堂：解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所醫(yī)療統(tǒng)計科主任

E-mail：xtcao@sina.com

2017-03-20

責任編輯：劉蘭輝

InformatizationProcessMonitoringandPerformanceEvaluationofMedicalQualityIndicators/

LIUYuehui,CAOXiutang,YAOYuan,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):23-25

Objective To monitor medical quality process indicators with informatization technologies, and apply the monitoring results to the hospital internal performance evaluation system. Methods According to the “Specific, Measurable, Attainable, Relevant, Time-base” (SMART) principle, the hospital quality management indicators were screened, and the evaluation method was set. Results A medical quality process evaluation indicator system was established, which achieved real-time monitoring through informatization technology. Conclusion The informatization monitoring and assessment of medical quality indicators can achieve timely and accurate access to medical quality data, which improves the quality of medical care.

Medical Quality;Informatization;Process Monitoring;Performance Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.08

劉月輝曹秀堂*姚遠劉麗華

曹秀堂解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所 北京 100853

First-author's address Institute of Hospital Management Research, PLA General Hospital, Beijing, 100853, China