圍手術期體溫保護在胃癌手術患者中的應用效果

郭瑞萍，翟玲玲，劉璐，張寒梅

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院1護理部，2骨科康復科病區(qū)，3外科，鄭州 450000

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，在中國惡性腫瘤中的發(fā)病率較高，其發(fā)病機制主要是由于胃黏膜上皮細胞發(fā)生惡性增殖，且不受機體調控。中國50歲以上人群是胃癌的高發(fā)年齡，進展期胃癌最常見的臨床癥狀是疼痛和體重減輕。外科手術作為胃癌的主要治療手段，雖然臨床療效顯著，但術后患者的并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時間長，嚴重影響患者的生活質量?？焖倏祻屯饪评砟钪竾中g期給予患者一系列已被臨床證實有效的護理措施，以改善患者的心理、生理應激創(chuàng)傷，促進患者術后恢復，廣泛應用于臨床。相關研究顯示，圍手術期采用快速康復外科護理有利于患者的術后恢復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，節(jié)約醫(yī)療費用。同時，體溫保護在患者手術過程中也具有重要意義，研究顯示，術中體溫保護有利于提高手術治療期間患者的安全性與舒適性，有利于減少患者術后相關并發(fā)癥，改善患者在手術方面的治療效果，促進患者術后身體機能康復，將患者自身術中的體溫維持在36.5～37.0℃。本研究旨在比較分析進展期胃癌患者圍手術期進行快速康復外科聯合圍手術期體溫保護的應用效果和術后并發(fā)癥發(fā)生情況，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月至2020年3月在鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院接受手術治療的126進展期胃癌患者。納入標準：①均經病理學檢查確診為進展期胃癌，符合臨床癥狀及診斷標準；②首次確診且術前均未行相關針對性治療；③經臨床多方評定，具備手術條件且符合手術適應證；④年齡＞40歲。排除標準：①術前存在胃腸功能障礙、幽門梗阻等；②合并嚴重的肝腎功能障礙；③存在遠處轉移或其他惡性腫瘤；④合并精神疾??；⑤存在體溫異常（體溫不在36.0～37.5℃范圍內）；⑥存在甲狀腺、腎上腺皮質功能異常；⑦全身營養(yǎng)狀態(tài)較差，不符合手術指征。126例進展期胃癌患者中男78例，女48例；年齡41～75歲，平均（52.5±6.3）歲；TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。采用隨機數字表法、單盲原則將126例進展期胃癌患者分為對照組和觀察組，每組63例，對照組患者術后接受快速康復外科干預，觀察組患者在此基礎上接受圍手術期體溫保護措施。對照組中男38例，女25例；年齡50～72歲，平均（62.35±1.26）歲；體重指數（body mass index，BMI）為（23.5±2.9）kg/m；文化程度：大專及以上18例，高中及以下45例。觀察組中男40例，女23例；年齡48～70歲，平均（61.83±1.24）歲；BMI為（24.0±3.1）kg/m；文化程度：大專及以上16例，高中及以下47例。兩組患者性別、年齡和BMI等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。對于確定失訪或退出研究的患者，采用填補法填充研究對象，以減少研究結果的偏倚性。

1.2 干預方法

對照組患者接受快速康復外科管理，患者入院時需進行相關的健康宣教，使患者了解胃癌的相關知識及手術相關準備內容，術前與擬手術患者及家屬密切溝通，充分得到患者、家屬的信任與配合，同時對患者進行術前心理輔導。術前2 h，口服碳水化合物或葡萄糖液350 ml；術前2 h為預防感染適量使用抗菌藥物；調整室內溫度為23～26℃，濕度50%～60%，同時密切監(jiān)測患者的生命體征，做好術中保暖措施，為患者留置導尿管、鼻胃管。采用全身麻醉+中胸段硬膜外麻醉，術中盡量采用小切口進行切除。術后限制補液量，采用可吸收線進行傷口縫合，工作輸入液體前對液體藥劑進行加熱，采用鎮(zhèn)痛泵、非甾體抗炎藥進行鎮(zhèn)痛。術后12 h可以將少量生理鹽水通過鼻空腸營養(yǎng)管滴入患者機體，以達到24 h內增加腸內營養(yǎng)的目的；術后根據術中出血量及相關情況進行個性化護理，協助患者于術后早期進行自主活動，早期下床進行康復運動。

觀察組患者在快速康復外科管理的基礎上采取體溫保護措施。進入手術室前即予以雙下肢被褥覆蓋（或包裹），記錄患者的入室溫度，調節(jié)手術室內溫度至最佳，麻醉誘導前設定溫度為38℃對患者軀體加溫?？祻屯饪剖中g開始后，每隔15 min對患者的耳溫進行測量并記錄，根據患者的體溫變化適當調整手術措施，確?；颊叩捏w溫維持在36℃左右，具體包括以下三個方面：①術中提高腹腔沖洗時的沖洗液溫度至37℃；②在常規(guī)手術保溫措施的基礎上提高充氣式保溫毯的溫度至37℃；③若體溫下降過快，必要時建議手術醫(yī)師暫停手術，待體溫恢復正常后再繼續(xù)手術。同時，手術醫(yī)師需密切觀察患者的全身狀況及肢體皮膚溫度，特別是四肢的末梢血運。手術結束后，醫(yī)師要將保溫毯繼續(xù)留在轉運床下，護送患者返回病房，繼續(xù)配合病房護士，使用加溫過的液體對患者進行輸液，確保將患者保溫至術后8 h。

1.3 觀察指標和評價標準

①入室時（T）、誘導前（T）、術中（T）、關腹時（T）、拔管時（T）、離開麻醉復蘇室（postanesthesia care unit，PACU）（T）時，比較兩組患者的核心體溫。②比較兩組患者的一般手術指標，包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、首次排便時間和住院時間等。③比較兩組患者的術后一般臨床指標，包括寒戰(zhàn)情況、麻醉醒后的感覺狀況、血管活性藥使用情況、輸液量和尿量。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括患者吻合口出血、切口感染、腸梗阻、吻合口瘺、反流性食管炎和胃癱。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 核心體溫的比較

T時，兩組患者的核心體溫比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。T～T時，觀察組患者的核心體溫均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

t

=5.224、3.322、3.658、3.620、3.444，

P

＜0.05）；T～T時，兩組患者的核心體溫均呈下降趨勢。（表1）

表1 兩組患者不同時間點核心體溫的比較（℃，±s）

2.2 一般手術指標的比較

兩組患者手術室溫度、手術時間、麻醉時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；觀察組患者術中出血量明顯少于對照組患者，術后肛門排氣時間、首次排便時間和住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者一般手術指標的比較

2.3 術后一般臨床指標的比較

觀察組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率為9.52%，低于對照組患者的23.81%，差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=4.629，

P

=0.031）；觀察組患者的尿量明顯少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（

t

=21.880，

P

＜0.01）。兩組患者的麻醉醒后的感覺狀況（即清醒后無特殊不適）、血管活性藥使用情況和輸液量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后一般臨床指標的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為17.46%（11/63），明顯低于對照組患者的31.75%（20/63），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=19.256，

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

早期胃癌缺乏特異性的臨床表現，且與功能性疾病癥狀表現相似，多數患者就診時已進展為中晚期。進展期胃癌多采用手術進行根治性切除，但多數進展期胃癌患者為老年患者，身體機能和心肺功能較差，手術創(chuàng)傷應激較大，需重視其圍手術期的管理。快速康復外科管理是新型圍手術期管理理念，由醫(yī)師、麻醉師及護理人員共同組成小組，以緩解圍手術期患者的緊張、焦慮等不良情緒，將手術的自身生理應激反應降至最低水平，旨在促進患者的術后康復。多項研究表明，快速康復外科管理有助于減輕圍手術期胃癌患者的疼痛程度，改善患者的術后睡眠質量，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，促進患者身體機能的恢復，同時，還可很大程度上改善患者的心理健康狀況，提高患者的護理滿意度。體溫保護作為目前手術治療研究的熱點，手術過程中很容易發(fā)生低體溫，而低體溫可直接影響患者的手術和麻醉質量，輕度低溫可能損害凝血功能，導致這種現象最重要的原因就是寒冷導致的血小板功能損害，從而直接影響患者的預后，甚至增加術后后遺癥的發(fā)生風險，因此，需對患者進行圍手術期的體溫保護。

本研究結果顯示，T時，兩組患者的核心體溫無明顯差異，但T～T時，均低于術前，且對照組成下降趨勢，這與胃癌患者全身麻醉時機體自身的體溫調節(jié)能力下降密切相關。此外，手術溫度＜23℃時，機體的核心體溫低于36℃，且成年患者手術期間室內溫度以23℃最佳，本研究通過主動調整患者的核心體溫，采用有效的體溫干預手段，使觀察組患者進入手術室前進行有效的雙下肢被褥覆蓋，以減少患者手術暴露面積，同時，護理人員調節(jié)手術室內溫度，麻醉工作人員實施麻醉和麻醉誘導前，設定室內溫度為38℃，以對患者軀體進行適度地加溫，而在麻醉誘導完成后，則將室內溫度調高至40℃，對患者的肢體進行持續(xù)快速地加溫，可最大程度地避免因手術室溫度較低對患者預后的影響。本研究結果顯示，T～T時，觀察組患者的核心體溫均高于對照組患者，表明術中體溫保護有利于患者體溫的持續(xù)穩(wěn)定，解決了傳統(tǒng)常規(guī)護理模式產生的低體溫問題，不僅避免了局部暴露因手術時間較長導致的低體溫，還可通過改善患者的外周體溫，有效幫助患者保存整體熱量，一定程度上有利于減少患者圍手術期低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生風險。

了解患者手術過程中的出血情況、手術時間、輸液量、麻醉狀態(tài)等，有利于臨床醫(yī)師更好地幫助患者恢復身體機能，且根據不同的手術指標、并發(fā)癥發(fā)生情況等確定不同的術后護理方案，實現治療方案的個性化。本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量少，術后肛門排氣時間、首次排便時間及住院時間均短于對照組，且觀察組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但術后清醒后無特殊不適例數及術中使用血管活性藥物的患者例數均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能是因為圍手術期體溫保護與快速康復外科管理相結合，效果較好，有助于患者機體功能的恢復，可更快地調節(jié)機體臟器功能，可使患者的體溫始終保持正常狀態(tài)，可有效減少患者術中、術后可能對機體的損傷，對降低術中出血量和輸血量、提高術后恢復速度和降低并發(fā)癥發(fā)生率方面有重要意義，與王聿加等和徐秀群等的研究結果相似。

綜上所述，快速康復外科聯合體溫保護可有效改善胃癌手術患者的核心體溫，降低寒戰(zhàn)和術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者預后。