術(shù)前人附睪分泌蛋白4水平與子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的關(guān)系

葉英，王雪敏，劉苗苗

商丘市第一人民醫(yī)院生殖中心，河南 商丘 476100

子宮內(nèi)膜癌是女性常見(jiàn)的生殖器官惡性腫瘤之一。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)某些區(qū)域，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率甚至已經(jīng)超過(guò)宮頸癌，躍居為婦科腫瘤的首位，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。目前，手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌最主要的治療方式，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建議，新發(fā)現(xiàn)的早期子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)該盡早施行全面的分期手術(shù)，并依據(jù)手術(shù)病理分期確定后期的治療方案。但子宮內(nèi)膜癌患者的病死率仍居高不下，因此，若能夠找到一種易于檢測(cè)并與子宮內(nèi)膜癌密切相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，對(duì)患者手術(shù)方式的選擇及術(shù)后預(yù)后情況的預(yù)測(cè)均有重要意義。

人附睪分泌蛋白4（human epididymis secretory protein 4，HE4）是21世紀(jì)初期新發(fā)現(xiàn)的腫瘤標(biāo)志物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就受到了國(guó)內(nèi)外腫瘤研究學(xué)者的廣泛關(guān)注。國(guó)內(nèi)研究表明，HE4在健康人體各種組織中均呈低表達(dá)，而在多種女性婦科生殖器官腫瘤組織中明顯高表達(dá)。HE4與女性卵巢癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，目前，血清HE4已經(jīng)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可并明確表示可以作為卵巢癌早期篩查、鑒別診斷及臨床療效評(píng)估的重要參考指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于臨床卵巢癌患者的病情監(jiān)測(cè)中。隨著國(guó)際上對(duì)HE4這一腫瘤標(biāo)志物的不斷深入研究，越來(lái)越多的研究表明HE4與子宮內(nèi)膜癌也同樣密切相關(guān)。董動(dòng)麗等的研究結(jié)果表明，HE4在子宮內(nèi)膜癌患者血清中高表達(dá)，且可能與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于HE4與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系的研究均起步較晚，目前對(duì)術(shù)前HE4水平與子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者預(yù)后關(guān)系的研究較少，為尋找有效預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后情況的相關(guān)指標(biāo)，本研究術(shù)前檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者血清HE4的表達(dá)水平，并分析其與患者預(yù)后的關(guān)系，旨在為臨床子宮內(nèi)膜癌的治療提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年10至2018年10月在商丘市第一人民醫(yī)院確診并進(jìn)行手術(shù)治療的86例子宮內(nèi)膜癌患者，作為手術(shù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理學(xué)檢測(cè)明確診斷為子宮內(nèi)膜癌，未合并其他惡性腫瘤；③既往未接受過(guò)其他抗腫瘤治療；④未合并其他嚴(yán)重心、肺等疾?。虎菽δ苷?，無(wú)免疫系統(tǒng)疾病；⑥無(wú)食品藥品過(guò)敏史；⑦患者意識(shí)清晰，認(rèn)知良好，能夠配合醫(yī)護(hù)人員的治療，能完整隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)在其他部位發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞；②患者或家屬拒絕手術(shù)治療，或不符合手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)組患者年齡35～71歲，平均（53.79±6.84）歲，＜60歲47例，≥60歲39例；絕經(jīng)45例，未絕經(jīng)41例；基層浸潤(rùn)＜50%59例，≥50%27例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移56例；國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）TNM分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期34例，Ⅲ期15例；組織學(xué)分級(jí)：G級(jí)24例，G級(jí)41例，G級(jí)21例；病理類(lèi)型：子宮內(nèi)膜樣腺癌62例，子宮肉瘤11例，子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀腺癌13例；子宮切除方式：筋膜外全子宮切除術(shù)55例，廣泛性子宮切除術(shù)31例；淋巴結(jié)切除：未切除14例，盆腔淋巴結(jié)切除36例，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除36例。選取在本院健康體檢中心定期體檢的86例健康女性，作為對(duì)照組，均無(wú)腫瘤病史。對(duì)照組受試者年齡31～75歲，平均（50.89±7.54）歲，＜60歲 49例，≥60歲37例。兩組受試者年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 HE4檢測(cè)方法

手術(shù)前1天及手術(shù)后7天，抽取手術(shù)組患者空腹靜脈血7 ml；體檢當(dāng)天，抽取對(duì)照組受試者空腹靜脈血7 ml。均勻置于2支5 ml的真空管中，1支檢測(cè)，另1支備用，所有標(biāo)本信息標(biāo)記準(zhǔn)確后在適宜環(huán)境下靜置，至試管中的血液全部凝固，3000 r/min離心15 min，待離心機(jī)完全停下后取50 μl上清液存儲(chǔ)于聚丙烯小號(hào)離心管內(nèi)，-80℃保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)兩組受試者血清HE4水平。本研究采用盲法檢測(cè)3個(gè)復(fù)孔，嚴(yán)格依照試劑、儀器操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用電話(huà)、微信或定期門(mén)診復(fù)診的方式對(duì)手術(shù)組患者進(jìn)行隨訪，將手術(shù)時(shí)間作為隨訪的起始時(shí)間，記錄患者的預(yù)后生存情況。②術(shù)后18個(gè)月，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）對(duì)手術(shù)組患者術(shù)后的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，判斷預(yù)后。該量表由歐洲癌癥研究治療機(jī)構(gòu)合力開(kāi)發(fā)，共包括15個(gè)維度、30個(gè)項(xiàng)目，功能維度及總體健康維度評(píng)分越高提示功能狀態(tài)及生命質(zhì)量越好，癥狀維度評(píng)分越高提示癥狀越重及生命質(zhì)量越差，最終評(píng)分需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換，總分0～100分，評(píng)分越高患者的生命質(zhì)量越好。QLQ-C30量表信度系數(shù)為0.96，效度系數(shù)為0.93。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血清HE4水平比較

手術(shù)前（體檢當(dāng)天），手術(shù)組患者血清HE4水平為（96.26±6.11）pmol/L，明顯高于對(duì)照組受試者的（29.12±5.65）pmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=74.818，

P

＜0.01）。手術(shù)后，手術(shù)組患者血清HE4水平為（33.56±6.03）pmol/L，明顯低于本組手術(shù)前，但仍高于對(duì)照組受試者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=67.734、3.463，

P

＜0.01）。

2.2 不同基線(xiàn)特征子宮內(nèi)膜癌患者血清HE4水平比較

不同年齡、絕經(jīng)情況、肌層浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM分期、組織學(xué)分級(jí)及病理類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌患者血清HE4水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 不同基線(xiàn)特征子宮內(nèi)膜癌患者血清HE4水平的比較（n=86）

2.3 生存情況的比較

86例手術(shù)組患者均完成15～18個(gè)月的隨訪，無(wú)失訪，平均隨訪時(shí)間（16.22±1.01）個(gè)月。隨訪期間共病死9例（7例因子宮內(nèi)膜癌致死，2例因其他疾病致死），生存77例（未復(fù)發(fā)生存74例，復(fù)發(fā)生存3例），依據(jù)術(shù)前血清HE4水平將86例子宮內(nèi)膜癌患者分為低水平組（

n

=41，＜96 pmol/L）和高水平組（

n

=45，≥96 pmol/L），高水平組患者的生存率為82.22%（37/45），低于低水平組患者的97.56%（40/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=5.387，

P

=0.020）。

2.4 生活質(zhì)量的比較

低水平組患者術(shù)后EORTC QLQ-C30評(píng)分為（84.25±5.47）分，明顯高于高水平組患者的（71.11±6.62）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=9.978，

P

=0.000）。

2.5 術(shù)前血清HE4水平對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后情況的預(yù)測(cè)價(jià)值

術(shù)前血清HE4水平預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的AUC為0.733（95%CI：0.821～0.913），最佳截?cái)嘀禐?5.36 pmol/L，此時(shí)預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者預(yù)后的靈敏度為68.5%，特異度為76.7%。（圖1）

圖1 術(shù)前血清HE4預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后情況的ROC曲線(xiàn)

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是圍絕經(jīng)期女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)，其發(fā)病呈逐漸年輕化趨勢(shì)。目前，子宮內(nèi)膜癌的治療重點(diǎn)是及時(shí)施行不同范圍的子宮切除手術(shù)及手術(shù)后的規(guī)范治療，避免腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。目前，臨床較推薦的手術(shù)方案為腹腔沖洗液的細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合全子宮+雙側(cè)附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，可根據(jù)患者情況再行腹主動(dòng)脈近側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。但患者個(gè)體差異較大，進(jìn)行子宮廣泛切除對(duì)TNM分期較早的子宮內(nèi)膜癌患者創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，尋找一種可在手術(shù)前預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況標(biāo)志物對(duì)子宮內(nèi)膜癌的臨床治療尤為重要。HE4是一種具有極大研究前景的腫瘤標(biāo)志物，最早于1911年由德國(guó)學(xué)者Kirchhoff等于人附睪的遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)。目前，HE4已廣泛應(yīng)用于卵巢癌的早期診斷中，但其與子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)研究仍較少。李美艷采用免疫組化法檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者、子宮內(nèi)膜非典型性增生患者及健康女性子宮內(nèi)膜組織中HE4的表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，HE4的陽(yáng)性表達(dá)率分別為84.21%、66.47%、14.86%，表明子宮內(nèi)膜癌患者HE4的陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于其他兩組，為HE4作為一種新的腫瘤標(biāo)志物為子宮內(nèi)膜癌的診斷提供依據(jù)。本研究探討術(shù)前HE4水平與子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的關(guān)系，旨在為HE4作為臨床預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者預(yù)后情況的重要指標(biāo)提供依據(jù)。絕經(jīng)前后婦女體內(nèi)HE4的表達(dá)水平指數(shù)分別為68 pmol/L和114 pmol/L，此數(shù)據(jù)有國(guó)外國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)中心多睡取樣檢測(cè)得出，HE4在絕經(jīng)后表達(dá)水平大幅的提高，可能是與絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素分泌量的改變有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌患者血清HE4水平較高，術(shù)后呈不同程度降低，但仍高于健康對(duì)照組，與任艷芳等的研究結(jié)果一致，表明術(shù)前血清HE4水平預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的靈敏度較高，對(duì)于血清HE4較高的患者及時(shí)調(diào)整治療方案，以最大程度地改善患者的預(yù)后。鄒純靜等的研究結(jié)果表明，子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后與手術(shù)患者的年齡、肌層浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM分期、組織學(xué)分級(jí)及病理類(lèi)型密切相關(guān)。李春碧等的研究結(jié)果顯示，HE4水平與子宮內(nèi)膜癌患者的肌層浸潤(rùn)程度相關(guān)，且HE4可以作為子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)中是否需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的參考指標(biāo)。本研究比較分析不同基線(xiàn)特征子宮內(nèi)膜癌患者血清HE4水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、肌層浸潤(rùn)深度≥50%、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期、組織學(xué)分級(jí)為G級(jí)、病理類(lèi)型為其他的子宮內(nèi)膜癌患者血清HE4水平均高于年齡＜60歲、肌層浸潤(rùn)深度＜50%、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期為Ⅰ期、組織學(xué)分級(jí)為G～G級(jí)、病理類(lèi)型為子宮內(nèi)膜樣腺癌的患者。與崔彭華等的研究結(jié)果一致，同時(shí)對(duì)陳洈偉等提出的HE4可以用于子宮內(nèi)膜癌的早期診斷及病情評(píng)估有一定的參考依據(jù)。

周哲等的研究指出，血清HE4水平可作為預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素，HE4水平較高患者的長(zhǎng)期生存率較低、生存時(shí)間較短，子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜組織及血清HE4水平可作為子宮內(nèi)膜癌的腫瘤標(biāo)志物，用于指導(dǎo)臨床子宮內(nèi)膜癌的綜合治療。本研究對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者的生存情況進(jìn)行隨訪，并對(duì)其術(shù)后18個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清HE4水平較低的患者的生存率及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分均高于術(shù)前HE4水平較高患者，表明術(shù)前血清HE4水平較低患者的預(yù)后一般也相對(duì)較好，與張乃懌等的研究結(jié)果一致。為進(jìn)一步研究術(shù)前HE4水平與術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)系，本研究繪制了ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，術(shù)前HE4水平預(yù)測(cè)患者預(yù)后的靈敏度、特異度均較高。表明子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前HE4水平能夠成為預(yù)測(cè)術(shù)后患者預(yù)后情況的重要參考指標(biāo)。這是因?yàn)镠E4避免了傳統(tǒng)術(shù)前、術(shù)中、冷凍切片病理組織進(jìn)行預(yù)后判斷、淋巴轉(zhuǎn)移的弊端，還在一定程度上提高了預(yù)測(cè)的效率，避免因肉眼主觀檢查、觸診等所導(dǎo)致的誤診情況，此外，與常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)果比較，HE4檢測(cè)完全使用實(shí)驗(yàn)儀器檢測(cè)，容受量大且準(zhǔn)確率高，精度細(xì)密，綜合來(lái)看，HE4作為子宮內(nèi)膜患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子具有明顯的客觀優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，術(shù)前血清HE4水平較高的子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后相對(duì)較差，HE4可能作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的重要指標(biāo)。