牛春艷,于宏標(biāo),康建勛,劉海生,張子陽
朝陽市中心醫(yī)院1麻醉科,2普外科,遼寧 朝陽 122000
胃癌是世界上常見的惡性腫瘤,男性多發(fā),且發(fā)病率隨年齡的增長而增加。根治性胃癌手術(shù)是治療胃癌的方法之一,但是手術(shù)操作、麻醉選擇、水電解質(zhì)不平衡等諸多因素往往會影響手術(shù)效果。手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。研究表明,圍手術(shù)期使用麻醉藥物會不同程度地影響患者的壓力反應(yīng)和免疫系統(tǒng),對改善預(yù)后具有重要意義。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)是一種新型的高效、高選擇性α2腎上腺素能激動劑,可以抑制交感神經(jīng)活動,發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用。近年來,Dex已逐漸應(yīng)用于全身麻醉復(fù)合用藥和重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)鎮(zhèn)靜。本研究探討了Dex復(fù)合全身麻醉在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值,現(xiàn)報道如下。
選取2018年5月至2020年5月朝陽市中心醫(yī)院收治的96例擬接受擇期胃癌根治術(shù)的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①胃癌的診斷參考《胃癌規(guī)范化診療指南(試行)》中的標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)病理檢查確診為胃癌;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ~Ⅱ級;③年齡為19~75歲;④TNM分期為Ⅰ~ⅢA期。排除標(biāo)準(zhǔn):①轉(zhuǎn)移性胃癌;②手術(shù)復(fù)發(fā)后的胃癌;③合并胃腸道穿孔、梗阻;④合并腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移、感染;⑤合并凝血功能障礙。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組,每組48例。試驗組中,男29例,女19例;年齡 43~75歲,平均(57.3±6.2)歲;平均體重指數(shù)(body mass index,BMI)為(23.3±2.0)kg/m;ASA分級:Ⅰ級31例,Ⅱ級17例;TNM分期:Ⅰ期11例,Ⅱ期23例,ⅢA期14例。對照組中,男25例,女23例;年齡 45~75歲,平均(58.1±6.8)歲;平均 BMI為(23.2±2.3)kg/m;ASA分級:Ⅰ級28例,Ⅱ級20例;TNM分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期27例,ⅢA期13例。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級及TNM分期比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過,所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。
兩組患者術(shù)前均禁食8 h以上,手術(shù)前30 min給予0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射。進(jìn)入手術(shù)室后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,并記錄雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)、脈搏血氧飽和度、血壓、呼吸頻率和心率。同時根據(jù)患者的病理表現(xiàn)對其進(jìn)行血容量補充。在局部麻醉的情況下,通過上肢靜脈穿刺形成靜脈通路,麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注8 ml/kg的復(fù)合乳酸鈉。對照組患者給予全身麻醉。試驗組患者給予Dex復(fù)合全身麻醉,在麻醉誘導(dǎo)前泵入Dex負(fù)荷量0.2 μg/kg(輸注15 min)。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射丙泊酚1.0~2.5 mg/kg,直到BIS降至45~55,然后輸注舒芬太尼3~5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,然后進(jìn)行氣管內(nèi)插管,氣管插管后給予Dex 0.4 μg/(kg·h)泵入,手術(shù)完成后30 min停藥,機械通氣的呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PetCO)保 持 在 35~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持:Dex 0.5 mg/kg,丙泊酚3.0~8.0 mg/kg,將BIS維持在45~55,如果患者出現(xiàn)體動反應(yīng)則繼續(xù)追加丙泊酚0.5 mg/kg。
比較不同時間點[給予Dex前(T)、手術(shù)開始后 30 min(T)、術(shù)畢(T)、拔管前 3 min(T)]兩組患者的氧合指數(shù)(oxygenation index,PaO/FiO)、肺泡-動脈血氧分壓差(alveolar-artery oxygen partial pressure gradient,PO)、呼吸指數(shù)(respiratory index,RI)、Ramsay評分,比較術(shù)前和術(shù)后24 h兩組患者的血清皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)、腎上腺素(epinephrine,E)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)及術(shù)中麻醉相關(guān)藥物用量、不良反應(yīng)發(fā)生率。
每個時間段(T、T、T、T)采集 0.5 ml含肝素的橈動脈血樣,密封并立即送檢。使用GEM Premier 3000自動血氣和電解質(zhì)分析儀(購自美國Instrumentation Laboratory公司)對采集的血樣進(jìn)行分析,以測量動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO)和動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PaCO),并在每個時間點記錄吸入氣氧濃度(fractional concentration of inspired oxygen,F(xiàn)iO)。使用上述測量數(shù)據(jù)計算 PaO/FiO、PO和 RI。
術(shù)前和術(shù)后24 h收集患者的靜脈血,通過放射免疫沉淀法檢測血清Cor、E、ACTH水平,試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司。
T時刻,試驗組和對照組患者的PaO/FiO、PO、RI測定值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T、T、T時刻,試驗組患者的PaO/FiO測定值均明顯高于對照組,PO、RI測定值均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。(表1)
表1 不同時間點兩組患者血氣參數(shù)指標(biāo)的比較(±s)
T、T、T、T時刻,試驗組和對照組患者的Ramsay評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(表2)
表2 不同時間點兩組患者的Ramsay評分(±s)
P
<0.01)。(表3)表3 術(shù)前和術(shù)后兩組患者血清應(yīng)激指標(biāo)的比較(±s)
P
>0.05);試驗組患者術(shù)中舒芬太尼用量、丙泊酚用量均明顯少于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P
<0.01)。(表4)表4 兩組患者手術(shù)時間、麻醉藥物用量的比較(±s)
χ
=4.800,P
=0.028)。(表5)表5 兩組患者的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況
近年來胃癌的發(fā)病率逐漸增加,其主要的臨床治療方法是胃癌根治術(shù)。然而,各種手術(shù)方法會對患者的壓力反應(yīng)和免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定的不利影響。因此,有必要選擇對患者各種生理機能影響較小的手術(shù)治療方案。麻醉是外科治療的關(guān)鍵組成部分,在惡性腫瘤的切除中廣泛使用全身麻醉,麻醉劑的吸入或靜脈輸注會使患者暫時出現(xiàn)意識、痛覺消失,并且抑制各種應(yīng)激反應(yīng),與手術(shù)治療配合效果較好,但手術(shù)后仍會有一些不良反應(yīng)。選擇合理的麻醉方案可以緩解圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及免疫炎癥反應(yīng),對患者預(yù)后具有積極意義。Dex是一種新型且高度選擇性的α2受體激動劑,其通過激活外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核的α2受體來抑制去甲腎上腺素的釋放并降低交感神經(jīng)活動,以達(dá)到抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用,穩(wěn)定血流動力學(xué)和保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。文獻(xiàn)報道,Dex不僅具有良好的鎮(zhèn)靜作用,還可以減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率,增加Dex的負(fù)荷和血漿濃度,改善鎮(zhèn)靜狀態(tài)。
無論是自發(fā)呼吸還是機械通氣,大多數(shù)患者的動脈氧合功能在麻醉期間都會受到不同程度的損害,特別是合并脆弱肺功能的老年人、肥胖患者、吸煙患者,麻醉期間肺氧合功能受損更為嚴(yán)重。在全身麻醉期間,對肺功能影響更大的因素是機械通氣,其引起的肺損傷更為常見,損傷機制包括肺氣壓傷、塌陷損傷以及生物損傷和體積損傷。在現(xiàn)有研究結(jié)果的基礎(chǔ)上,本研究從肺氣體交換的角度觀察Dex對老年胃癌患者術(shù)中和術(shù)后呼吸功能的影響。本研究選擇的指標(biāo)均是評估肺氣體交換功能的常用指標(biāo),可以實時反映肺功能。本研究選擇的兩組患者均無心肺疾病,手術(shù)過程中血壓基本穩(wěn)定且不進(jìn)行輸血,術(shù)中采取量出而入、晶膠均衡的補液原則,從根本上避免了上述因素對肺氣體交換功能的影響,使研究中獲得的數(shù)據(jù)可以盡可能客觀地反映實際的肺呼吸效率。
PaO/FiO可以準(zhǔn)確地反映不同條件下肺部的氧合狀態(tài),PO反映了肺泡氣體的擴散功能,尤其是在氧合受損時,PO可以幫助區(qū)分肺源性因素或是由中樞性呼吸抑制所致。RI是判斷呼吸衰竭程度的常用指標(biāo)。在自發(fā)呼吸條件下,當(dāng)RI>0.8時可以幫助診斷呼吸衰竭,而RI>1.8是支持機械通氣的指征,提示病情加重或惡化。本研究結(jié)果顯示,T、T、T時刻,試驗組患者的 PaO/FiO測定值均明顯高于對照組,PO、RI測定值均明顯低于對照組,試驗組患者的術(shù)中舒芬太尼用量、丙泊酚用量均明顯少于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P
<0.01)。表明Dex復(fù)合全身麻醉可以在插管和拔管過程中維持血液動力學(xué)穩(wěn)定,并減少手術(shù)過程中的丙泊酚和舒芬太尼用量。這可能是因為Dex和舒芬太尼均具有減緩心率的作用,在手術(shù)過程中具有協(xié)同作用,使得用藥量減少。靜脈輸注常用劑量的Dex雖可降低心率,但仍然可以維持正常的心輸出量和血壓,不會損害循環(huán)功能和對血管活性藥物的反應(yīng),因此心率波動不會對以上指標(biāo)產(chǎn)生重大影響。T、T、T、T時刻,試驗組和對照組患者的Ramsay評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明兩種麻醉方法對患者的鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)。手術(shù)治療會給患者機體造成創(chuàng)傷,可能會引發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),并導(dǎo)致人體各種功能和新陳代謝異常。在壓力下,興奮性傳遞的途徑主要是下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸,它可以促進(jìn)ACTH、Cor和E的釋放,使其超過正常水平。術(shù)后24 h,試驗組患者的血清Cor、E、ACTH測定值均明顯低于對照組,不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示Dex復(fù)合全身麻醉可有效減少根治性胃癌手術(shù)對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。原因可能是Dex是一種α2腎上腺素受體激動劑,可以直接作用于α2腎上腺素受體,抑制去甲腎上腺素的分泌,并阻止疼痛信號的傳遞,達(dá)到止痛的目的,減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。目前臨床對于Dex復(fù)合全身麻醉后患者血氣指標(biāo)改善情況以及患者應(yīng)激功能變化的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn),Dex復(fù)合全身麻醉可改善胃癌根治術(shù)患者的應(yīng)激狀態(tài),減少術(shù)中丙泊酚及舒芬太尼用量,維持患者血氣參數(shù)指標(biāo)的穩(wěn)定性,降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。但是,本研究樣本量較小,檢測指標(biāo)有限,后期患者康復(fù)的研究不深入,關(guān)于不同劑量Dex對呼吸作用和術(shù)后恢復(fù)的影響,需要擴大樣本量并延長術(shù)后監(jiān)測時間進(jìn)一步驗證。
綜上所述,與單純?nèi)砺樽硐啾?,Dex復(fù)合全身麻醉在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用更有利于改善患者的肺氧合能力,減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)及不良反應(yīng)。