莊士民,謝良恩,覃海源,鐘倩怡,王濤
1中山大學附屬第六醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,廣州 510065
2中山大學附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,廣州 510063
甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)是指原發(fā)灶最大直徑<1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌。隨著超聲和超聲引導下細針穿刺活檢(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy,US-FNAB)在甲狀腺疾病診斷中的廣泛使用,PTMC的診斷率呈上升趨勢。在過去,大多數(shù)PTMC患者是經(jīng)良性甲狀腺疾病切除標本后診斷出來的,如Graves病、濾泡腺瘤和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。盡管PTMC術(shù)后預(yù)后良好,但關(guān)于PTMC手術(shù)方式及術(shù)后管理仍存在一定的爭議。一般來說,臨床醫(yī)師選擇單純腺葉+峽部切除或甲狀腺全切除伴或不伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。當外科醫(yī)師選擇單純腺葉+峽部切除時,術(shù)前必須仔細評估伴對側(cè)葉微小癌的可能性。傳統(tǒng)觀點認為部分PTMC存在伴對側(cè)葉癌的可能,有研究認為,伴對側(cè)葉癌可能影響PTMC患者的復(fù)發(fā)率和生存率,故建議甲狀腺全葉切除術(shù)。術(shù)前對側(cè)葉診斷陰性而術(shù)后病理診斷陽性的病例資料目前非常有限。根據(jù)2015年美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association,ATA)和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南,對于原發(fā)灶直徑<4 cm的甲狀腺乳頭狀癌,特別是PTMC,可行甲狀腺單葉+峽部切除術(shù)。然而,部分PTMC同時伴對側(cè)葉微小癌,這類患者更適合接受甲狀腺全切除術(shù),而不是僅僅甲狀腺單葉+峽部切除術(shù)。本研究分析了PTMC伴對側(cè)葉微小癌的發(fā)生率及其臨床特征及PTMC患者術(shù)前伴對側(cè)葉微小癌的漏診率,現(xiàn)報道如下。
選擇2012年1月至2018年12月于中山大學附屬第三醫(yī)院診斷為PTMC且行甲狀腺全切除術(shù)的患者。納入標準:經(jīng)病理檢查確診為PTMC;接受甲狀腺全切除術(shù)。排除標準:病灶直徑>1 cm的甲狀腺癌患者;再次手術(shù)患者;臨床資料不全。依據(jù)納入和排除標準,本研究共納入420例PTMC患者。
病理標本常規(guī)切片,厚度為3 mm,由病理科醫(yī)師根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議對所有的病理組織進行診斷。所有患者均接受術(shù)前彩超檢查,評估是否伴有對側(cè)葉微小癌。統(tǒng)計患者的臨床資料,包括年齡、性別、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、包膜外浸潤情況、甲狀腺外浸潤情況、淋巴血管侵犯情況、多原發(fā)灶癌及對側(cè)葉微小癌情況等。多原發(fā)灶癌是指同側(cè)單腺葉內(nèi)有多個癌灶。對側(cè)葉微小癌定義為存在于甲狀腺雙側(cè)腺葉內(nèi)的甲狀腺微小癌。對側(cè)葉微小癌的診斷依賴于術(shù)前US-FNAB或術(shù)后病理標本診斷。
PTMC伴對側(cè)葉微小癌的患者術(shù)前分為確診、懷疑、漏診3種類型。當患者第1次就診即有雙側(cè)葉可疑結(jié)節(jié)時,進行雙葉細針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy,F(xiàn)NAB)檢查;當患者已經(jīng)被診斷為單側(cè)葉PTMC時,再次應(yīng)用彩超評估對側(cè)葉情況,判斷是否有對側(cè)葉微小癌;當患者有1個可疑的結(jié)節(jié)位于單側(cè)腺葉時,行腺葉懷疑結(jié)節(jié)FNAB檢查并應(yīng)用彩超評估對側(cè)葉情況。確診是指伴有對側(cè)葉微小癌且術(shù)前US-FNAB已經(jīng)明確診斷??梢墒侵笇?cè)葉彩超特征低回聲、微鈣化、中央血流聚集征象、邊界不清、縱橫比大于1,提示惡性可能性大。漏診是指對側(cè)葉術(shù)前彩超檢查惡性特征不明顯或US-FNAB考慮良性,而術(shù)后病理證實為甲狀腺微小癌。
χ
檢驗;采用Logistic回歸模型進行多因素分析。以P
<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。420例PTMC患者中,術(shù)后病理證實108例(25.7%)患者伴有對側(cè)葉微小癌病灶。其中,85例(78.7%)患者術(shù)前US-FNAB確診對側(cè)葉微小癌,15例(13.9%)患者術(shù)前彩超懷疑對側(cè)葉微小癌,8例(7.4%)患者術(shù)前漏診而術(shù)后病理證實伴有對側(cè)葉微小癌。
P
>0.05)。對側(cè)葉陽性和陰性的PTMC患者的多原發(fā)灶癌情況和腫瘤原發(fā)灶直徑比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P
<0.01)。(表1)表1 PTMC患者伴對側(cè)葉微小癌影響因素的單因素分析(n=420)
P
<0.05)。(表2)表2 PTMC患者伴對側(cè)葉微小癌影響因素的Logistic多因素分析(n=420)
針對PTMC患者的手術(shù)方式及范圍目前仍無定論,文獻報道建議術(shù)前確診雙葉PTMC的患者行甲狀腺全切除術(shù)。PTMC的治療目前仍有爭議,有些情況下(如原發(fā)灶直徑≥1 cm、甲狀腺包膜外浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、伴對側(cè)葉微小癌、年齡較大)可行甲狀腺全切除術(shù),但這些適應(yīng)證不是絕對的??紤]到存在復(fù)發(fā)的風險,中山大學附屬第三醫(yī)院收治的PTMC患者中選擇甲狀腺全切除術(shù)通常較單葉+峽部切除術(shù)更常見,除此之外,甲狀腺全切除術(shù)也為后續(xù)的放射性碘治療提供了機會,不必擔心伴對側(cè)葉微小癌的可能性,再者,在后續(xù)隨訪中更容易監(jiān)測甲狀腺球蛋白水平。文獻報道顯示,PTMC患者中伴對側(cè)葉微小癌的發(fā)生率為17%~43%。相比另一些文獻中患者例數(shù)有限,或納入和排除標準不明,或排除濾泡性甲狀腺癌患者,本研究顯示PTMC伴對側(cè)葉微小癌的發(fā)生率為25.7%,且病例數(shù)量較多,納入標準明確,臨床一致性較好。
本研究納入的PTMC患者術(shù)前均行超聲檢查明確對側(cè)腺葉病灶情況,對側(cè)葉彩超懷疑結(jié)節(jié)存在惡性可能的患者進行了甲狀腺全切除術(shù)。其中,一部分患者術(shù)前FNAB確診伴有對側(cè)葉微小癌,另一部分彩超懷疑惡性可能性比較大的患者術(shù)前未行FNAB檢查,而行甲狀腺全切除術(shù),而彩超考慮良性結(jié)節(jié)的患者術(shù)前未行FNAB檢查。本研究中仍有部分PTMC患者伴有對側(cè)葉微小癌但術(shù)前未能通過US-FNAB診斷出微小癌,而術(shù)后病理結(jié)果顯示存在微小癌病變。本研究中,7.4%(8/108)的PTMC伴對側(cè)葉微小癌未被檢出,即表示若未選擇甲狀腺全切除術(shù),微小癌的漏診率約為7.4%。
PTMC是一個重要的臨床問題,但對側(cè)腺葉漏診是另一個臨床問題。Baudin等報道手術(shù)范圍及多原發(fā)灶癌是PTMC的預(yù)后因素。甲狀腺微小癌多原發(fā)灶及最大直徑>0.8 mm與臨床預(yù)后差有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,腫瘤原發(fā)灶直徑>5 mm和伴有多原發(fā)灶癌的PTMC患者出現(xiàn)對側(cè)葉微小癌的風險分別高于腫瘤原發(fā)灶直徑≤5 mm和無多原發(fā)灶癌的患者;多因素分析結(jié)果顯示,腫瘤原發(fā)灶直徑>5 mm是PTMC患者伴對側(cè)葉微小癌的影響因素(P
<0.05)。在一些高風險PTMC患者中,甲狀腺全切除術(shù)可作為適當?shù)闹委煼椒ǎ斶x擇單側(cè)葉+峽部切除時,臨床醫(yī)師需考慮伴有對側(cè)葉微小癌的可能性。Pitt等報道PTMC患者中對側(cè)葉微小癌的發(fā)生率為26%,該研究結(jié)果顯示,腫瘤原發(fā)灶大小和多原發(fā)灶癌均是對側(cè)葉存在微小癌的重要因素,本研究結(jié)果與之相符。Koo等研究結(jié)果顯示,PTMC中對側(cè)葉微小癌的發(fā)生率約為16%,伴有對側(cè)葉微小癌或多原發(fā)灶癌的患者更易復(fù)發(fā)。Mazeh等研究認為,PTMC伴有對側(cè)葉微小癌或多原發(fā)灶癌等同于直徑>1 cm的甲狀腺乳頭狀癌,因此建議行甲狀腺全切除術(shù)。綜上所述,PTMC患者伴對側(cè)葉微小癌更傾向于原發(fā)灶直徑更大的患者中。對于原發(fā)灶偏大(直徑>5 mm)或伴有多原發(fā)灶癌的PTMC患者,可能需要考慮PTMC伴對側(cè)葉微小癌的可能性,在一些高?;颊咧?,選擇甲狀腺全切除術(shù)可能更為合適。